吳俊偉

(廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，廣西南寧市 530021)

【提要】 胸腔鏡肺段切除術(shù)已經(jīng)成為早期肺癌的治療方案之一，也是目前切除早期肺癌的首選技術(shù)。胸腔鏡肺段切除術(shù)的可行性早已得到證實，其較其他術(shù)式具有可保留更多的肺組織、微創(chuàng)、預后好、康復快等優(yōu)點，已成為直徑<2 cm的非小細胞肺癌患者的首選術(shù)式。

肺癌的發(fā)病率和死亡率較高，是對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一[1]。肺癌大致分為小細胞肺癌(約占15%)和非小細胞肺癌(約占85%)[2-3]。非小細胞肺癌的主要組織學亞型為腺癌和鱗狀細胞癌，其存在特定的DNA突變，可以進一步識別分子亞型[4]。如果能在肺癌早期就明確診斷，通過手術(shù)切除就可為患者提供一個良好的預后，局部的小腫瘤手術(shù)切除后的5年生存率可達70%～90%[5]。2019年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡發(fā)布的指南表明[6]，所有早期非小細胞肺癌患者的首選治療方式為手術(shù)治療。2007年胸腔鏡的臨床應用率僅為11.6%，2015年其普及率已達到60.6%[7]。隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，利用胸腔鏡手術(shù)切除非小細胞肺癌也得到廣泛應用，現(xiàn)將胸腔鏡肺段切除術(shù)治療早期肺癌的應用研究進展作一綜述。

1 胸腔鏡肺段切除術(shù)的適應證

肺段切除是將比肺葉更小的一些肺組織單元(稱之為肺段)進行切除。根據(jù)肺部的解剖學特點，肺段切除術(shù)主要分為經(jīng)典肺段切除術(shù)和非經(jīng)典肺段切除術(shù)兩種[8]。經(jīng)典肺段切除術(shù)主要包括左上肺固有段切除、舌段切除、背段切除和基底段切除，該類手術(shù)難度相對較小，臨床應用較為廣泛[9]。而非經(jīng)典肺段切除術(shù)包括了其他的各個肺葉內(nèi)解剖學相對獨立的肺段切除術(shù)，存在一定的技術(shù)難度，臨床應用及文獻報道相對較少。肺段切除也可以根據(jù)肺段間平面的形狀進行分類，即直線形(如舌段或背段切除術(shù))、V形或U形(如右上肺尖段或左上肺后段切除術(shù))和三維立體形(如基底節(jié)段切除術(shù))。

對于無解剖學和手術(shù)禁忌證的早期肺癌患者，在條件允許的情況下應當優(yōu)先考慮行胸腔鏡肺段切除手術(shù)[10]?！吨腥A醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2019版)》指出[11]，胸腔鏡肺段切除術(shù)僅適用于以下情況：(1)患者的功能狀況無法耐受肺葉切除。(2)直徑≤ 2 cm的周圍型小結(jié)節(jié)，同時具備以下條件之一者，毛玻璃成分>50%；長期隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤倍增時間≥400 d；病理為原位腺癌或肺微浸潤腺癌。(3)肺段切除術(shù)要求至少應保證切緣≥2 cm或≥病灶直徑；相比于楔形切除更推薦解剖性肺段切除；除非患者肺功能狀況不允許，否則同樣應進行肺門、縱隔淋巴結(jié)采樣。

當腫瘤較小，僅切除肺段就能解決問題的早期肺癌患者尤其適用胸腔鏡肺段切除術(shù)[12]，其微創(chuàng)、傷害小等特點可以更有效地治療早期肺癌，且并發(fā)癥少。已經(jīng)確定是良性病灶，但由于接近肺部中心無法采取肺楔形切除手術(shù)的患者，也可考慮肺段切除術(shù)[13]。絕大部分肺部腫瘤，特別是惡性腫瘤患者，經(jīng)典的手術(shù)方式依然是肺葉切除[14]。肺段切除手術(shù)最大的優(yōu)點是根據(jù)肺組織氣血雙重供應的特點，解剖性切除肺的一個段或兩個段，這樣能最大限度地保留肺功能，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[15]。

2 胸腔鏡肺段切除術(shù)對肺功能的影響

2.1 胸腔鏡肺段切除術(shù)對肺功能保留的影響 胸腔鏡肺段切除術(shù)兼有胸腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢及肺段切除對肺功能影響小的優(yōu)點。張艷嬌等[16]探討早期肺癌胸腔鏡肺葉切除術(shù)、胸腔鏡肺段切除術(shù)與開胸肺葉切除術(shù)對術(shù)后患者肺功能的影響，表明胸腔鏡肺葉切除術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)術(shù)后的肺功能恢復更好，而胸腔鏡肺段切除術(shù)與胸腔鏡肺葉切除術(shù)比較，前者能夠更好地保護肺功能。

開胸手術(shù)通過依次切斷胸壁肌肉、肋骨、肋間肌肉以及肋間神經(jīng)，再利用胸骨撐開器撐開胸骨，這樣的操作引起的損傷很大[17]：撐開器易導致牽拉過度造成胸壁損傷，這是術(shù)后患者疼痛的原因之一，若損傷嚴重則可導致限制型呼吸障礙[18-19]；術(shù)中操作對肺臟的壓迫可導致挫傷，挫傷有可能使肺間質(zhì)及肺泡膜水腫導致術(shù)后并發(fā)癥，也可能使肺泡表面活性物質(zhì)減少或破壞，從而造成呼吸困難。這些損傷對用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、FVC 占預計值的百分比(FVC%pred)、一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、FEV1占預計值的百分比(FEV1%pred)、一秒用力呼氣容積與用力肺活量比值(FEV1/FVC)、最大呼氣流速峰值、最大通氣量、肺一氧化碳彌散因子、肺一氧化碳彌散因子占預計值的百分比等均有影響[20-21]，這些指標均與肺功能恢復有關。胸腔鏡手術(shù)侵入性較小，僅在皮膚上做一小切口，沒有造成肋骨及神經(jīng)等組織較大的損傷，術(shù)后恢復時間較開胸手術(shù)縮短，對肺功能影響相對開胸手術(shù)小。胸腔鏡手術(shù)中，肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)相比，肺段切除術(shù)僅切除一段或幾段肺組織，肺容積損傷較小，保留了更多的正常肺組織，有利于患者的術(shù)后恢復。在腫瘤較小的早期肺癌中，在保障根治性的前提下，胸腔鏡肺段切除術(shù)術(shù)后肺功能的恢復明顯較為優(yōu)越。目前有大量研究[22]表明，肺段切除在保留肺功能方面具有明顯優(yōu)勢。

2.2 胸腔鏡肺段切除術(shù)對肺功能代償?shù)挠绊?肺組織的代償性增長作用使組織發(fā)生膨脹，從而填充胸廓，改變胸廓肋間。這一代償性增長填充了因胸膜機化、縱隔偏移及膈肌抬高導致的缺陷，從一定程度上彌補了肺組織切除后的肺功能損失，這是人體自身為適應手術(shù)造成的身體環(huán)境變化而做出的補償性改變。但開胸肺葉切除術(shù)后，肋間肌肉損傷形成的瘢痕組織是不可逆的且將造成永久呼吸肌損傷，這一變化是影響術(shù)后肺功能恢復的一個重要因素，也可能是胸腔鏡肺段切除術(shù)與胸腔鏡肺葉切除術(shù)在肺功能恢復方面優(yōu)于開胸切除術(shù)的另一個原因。與此同時，切除后剩余的肺葉代償性增長膨脹逐漸取代了切除肺葉的空間，這種膨脹不同于原來肺葉，其膨脹不可控，極易擠壓剩余的健康肺葉，造成肺葉支氣管角度改變、氣道扭轉(zhuǎn)及氣道阻力增加，進而影響肺通氣及換氣功能。而只切除部分肺段的肺段切除術(shù)則不會有這樣大的增長膨脹，不會影響支氣管角度及氣道等，這可能是胸腔鏡肺段切除術(shù)與胸腔鏡肺葉切除術(shù)最大分鐘通氣量及其他呼吸相關指標不同的重要原因。一項對300例非小細胞肺癌患者術(shù)后3個月、術(shù)后1年的肺功能變化的研究表明，胸腔鏡亞肺葉切除組較肺葉切除組能更好地保留患者的肺功能[23]。

3 胸腔鏡肺段切除術(shù)與其他術(shù)式的比較

3.1 胸腔鏡肺段切除術(shù)與開胸肺段切除術(shù) 與開胸肺段切除術(shù)相比，胸腔鏡肺段切除術(shù)似乎具有較高的存活率：有研究報告胸腔鏡肺段切除術(shù)30 d死亡率為0，而開胸肺段切除術(shù)30 d死亡率為1.7%～7.7%。胸腔鏡肺段切除術(shù)可縮短住院時間及胸管留置時間，降低成本，降低總體并發(fā)癥發(fā)生率。Leshnower等[24]對15例肺癌患者行胸腔鏡肺段切除術(shù)，并與26例行開胸手術(shù)的患者進行了回顧性分析研究，結(jié)果顯示兩組淋巴結(jié)數(shù)目、手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計學意義，開胸手術(shù)組在手術(shù)后30 d內(nèi)有2例死亡，但胸腔鏡肺段切除組無一例死亡。此外，胸腔鏡肺段切除組患者的胸管留置時間減少[胸腔鏡肺段切除(2.8±1.3)dvs. 開胸肺段切除(5.2±3.0)d，P=0.001]，住院時間縮短[胸腔鏡肺段切除(3.5±1.4)dvs.開胸肺段切除(8.3±6.0)d，P=0.010]。

3.2 胸腔鏡肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù) 盡管胸腔鏡肺段切除術(shù)比胸腔鏡肺葉切除術(shù)更復雜，但在腫瘤直徑≤2 cm的患者中，兩種術(shù)式的復發(fā)率和生存率沒有差別。具體來說，目前的研究中兩種術(shù)式術(shù)后的整體并發(fā)癥發(fā)生率、局部復發(fā)率、5年無復發(fā)生存率和5年生存率差異無統(tǒng)計學意義；研究還表明兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義。此外，肺段切除組的住院時間與肺葉切除組也差別不大。但胸腔鏡肺段切除術(shù)相比胸腔鏡肺葉切除術(shù)能夠保留更多的肺功能和運動能力。因此，對于這兩種術(shù)式的選擇在早期肺癌中還有爭議。

4 機器人胸腔鏡下肺段切除術(shù)

目前胸部外科手術(shù)領域發(fā)展了機器人輔助胸腔鏡手術(shù)[25]。機器人輔助胸腔鏡手術(shù)改變了傳統(tǒng)手術(shù)方法的整個規(guī)范。利用機器人輔助胸腔鏡手術(shù)，外科醫(yī)生與其所操作的器官沒有直接接觸。該機器人手術(shù)系統(tǒng)的基本原理是使用可通過8 mm端口安裝的三維高清攝像機和小傾角鉸接器械，攝像頭和儀器由外科醫(yī)生從遠離患者的控制臺上進行控制。運動縮放和縮放功能可在狹窄的空間內(nèi)進行靈巧的解剖和操作。這些優(yōu)點使其非常適合在胸腔和縱隔中進行解剖，在骨盆中的手術(shù)操作同樣如此。

Dylewski等[26]回顧性研究了35例行機器人胸腔鏡下肺段切除術(shù)患者的資料，其中包括12例ⅠA期非小細胞癌患者。該系列患者的中位年齡為66.5歲，腫瘤大小為1.4 cm，手術(shù)時間為146 min，采樣的淋巴結(jié)站中位數(shù)為5。結(jié)果4例有圍術(shù)期并發(fā)癥，60 d死亡率為0，住院時間為2 d。Pardolesi等[27]報道了在三家機構(gòu)進行的17例機器人肺段切除術(shù)患者的初步結(jié)果，患者的平均年齡為68.2歲，平均手術(shù)時間為189 min，沒有重大的術(shù)中并發(fā)癥，也不需要轉(zhuǎn)換為開放手術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%，術(shù)后中位住院時間為5 d，術(shù)后死亡率為0。根據(jù)上述報道，機器人肺段切除術(shù)似乎是一種安全可行的手術(shù)，但仍需要對機器人肺段切除術(shù)與開胸肺段切除術(shù)、胸腔鏡下肺段切除術(shù)以及肺葉切除術(shù)進行比較研究。

目前也有研究提出為外科醫(yī)生在機器人手術(shù)中提供改進的虛擬觸覺反饋[28]。外科醫(yī)生只能依靠視覺來評估組織質(zhì)地，硬度等，利用機器人測量可將其信息轉(zhuǎn)換為控制臺上的“觸摸”感，由此來達到虛擬觸覺的效果。另外，為了進一步增強外科醫(yī)生定位和解決目標解剖結(jié)構(gòu)的能力，機器人結(jié)合重建的三維研究(例如CT掃描或MRI)并將其“覆蓋”在外科醫(yī)生看到的實際視頻圖像上[29]，這樣可以幫助指導外科醫(yī)生迅速接近病變組織，并避免損傷術(shù)中潛在的危險障礙物，比如血管、神經(jīng)等重要組織。

綜上所述，胸腔鏡肺段切除術(shù)在早期肺癌治療中已廣泛應用，且相比于其他術(shù)式有較高的應用價值。并且，其具有保留更多的肺組織、微創(chuàng)、恢復快、可用于不耐受肺葉切除術(shù)患者等優(yōu)點，成為直徑<2 cm的非小細胞肺癌患者的首選術(shù)式。此外，機器人輔助胸腔鏡下肺段切除術(shù)的發(fā)展為早期肺癌患者的治療提供了更多的可能。在未來，微創(chuàng)技術(shù)將更廣泛地應用于早期癌癥患者，為廣大患者帶來希望。