葉 曄 費(fèi)偉強(qiáng) 馮 冠

1 杭州職業(yè)技術(shù)學(xué)院 (杭州 310018) 2 浙江金融職業(yè)學(xué)院(杭州 310053)

乳腺癌是一種嚴(yán)重威脅女性健康的常見惡性腫瘤。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，2019年在歐美等發(fā)達(dá)地區(qū)，預(yù)估新增的乳腺癌患者將達(dá)到27萬人次[1]。三陰性乳腺癌(TNBC)由于缺乏雌激素受體(ER)，孕激素受體(PR)和人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2)的表達(dá)[2- 3]，盡管TNBC僅占BC的15%～20%，但與BC的其他亞型相比，TNBC的復(fù)發(fā)率更高[3- 5]。此外由于缺乏分子靶標(biāo)，靶向治療在TNBC患者中幾乎無效[6- 7]。因此，全身性化療仍是TNBC的最常用手段，但由于耐藥性，TNBC在輔助治療后很快復(fù)發(fā)[8]。由于TNBC高度異質(zhì)性[9- 10]，個(gè)體化治療逐漸受到青睞，包括患者的年齡、性別、種族、手術(shù)、化學(xué)療法等。

本研究中，我們從美國(guó)SEER(surveillance, epidemiology, and end results)數(shù)據(jù)庫(kù)中提取了2011年至2016年的晚期TNBC患者的病例，分析了其臨床特征和預(yù)后因素。進(jìn)一步根據(jù)生存分析的結(jié)果，構(gòu)建了晚期TNBC患者的預(yù)后列線圖，預(yù)測(cè)了患者3年及5年的預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究通過SEER*Stat軟件(v8.3.5, http://seer.cancer.gov/seerstat/software)從SEER數(shù)據(jù)庫(kù)(http://seer.cancer.gov/)中下載了2011年—2016年的所有乳腺癌患者病例。我們提取了患者的種族、年齡、分子分型、分化程度、組織學(xué)分類、分期、手術(shù)、放療、化療、生存時(shí)間等變量，分析了不同分子分型的臨床特征及預(yù)后差異。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷年份在2011—2016年間；②根據(jù)JACC指南，為原發(fā)性III、IV期三陰性乳腺癌；③年齡、種族、生存時(shí)間等基本信息完善者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①分子分型不明確者；②病理類型不明確者；③分化程度不明確者；④I、II期乳腺癌；⑤轉(zhuǎn)移性乳腺癌。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析

方差分析，卡方檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)用于比較Luminal A，Luminal B，Her2和BC三陰性亞型的臨床特征。 對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)用于比較BC患者不同分子亞型的OS差異。 單變量分析用于分析TNBC的臨床特征與OS之間的相關(guān)性，并使用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線。 我們將單因素分析中P<0.05的危險(xiǎn)因素納入多因素分析。 多元邏輯回歸分析用于通過Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析確定OS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

應(yīng)用單因素方差分析、卡方檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)Kruskal-Wallis法比較Luminal A、Luminal B、 HER2+和TNBC之間的臨床特征，應(yīng)用Log-rank檢驗(yàn)比較不同分子亞型乳腺癌患者之間OS差異，應(yīng)用單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析臨床特征與總生存期(Overall survival，OS)之間相關(guān)性。根據(jù)多變量分析的結(jié)果，應(yīng)用R(3.6.1)制定列線圖，并通過校準(zhǔn)曲線檢驗(yàn)和C指數(shù)(C-index)評(píng)估已建立的列線圖[11- 12]。本研究統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 22.0 和GraphPad Prism 6.0軟件，所有分析采用雙邊95%可信區(qū)間，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 Luminal A、Luminal B、HER2+和TNBC之間的臨床特征比較

經(jīng)篩選后，我們共納入晚期TNBC患者4 687例(圖1)，此外Luminal A 18 747例，Luminal B 4 871例，HER2+2 659例。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，各分子分型患者在種族、年齡、分化程度、病理類型、OS、手術(shù)、以及化療、轉(zhuǎn)移狀況均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。其中在年齡上，Luminal A患者的發(fā)病年齡要大于其他三型；白種人在Luminal A中的發(fā)病率最高，而在TNBC患者中發(fā)病率最低，黑種人則在TNBC的發(fā)病率最高，而在Luminal A中發(fā)病率最低；分化程度上，HER2+和TNBC低分化的幾率高于其他兩型，而Luminal A的中分化和高分化的比例高于其他分子亞型；在原發(fā)灶手術(shù)和化療上，TNBC接受手術(shù)治療的程度更高，而HER2+接受化療的程度較高；在腫瘤轉(zhuǎn)移上，Luminal A易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，HER2+易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，TNBC易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移；在生存期上，生存分析進(jìn)一步顯示TNBC的生存期明顯低于其他三型(圖2)，中位生存時(shí)間分別Luminal A為32.0個(gè)月(30.6～33.4)、Luminal B為44.0個(gè)月(40.5～47.5)、HER2+為32.0個(gè)月(28.5～39.5)、TNBC為12.0(11.3～12.7)個(gè)月，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表1)。

圖1 晚期TNBC患者篩選流程圖

表1四種亞型乳腺癌的臨床病理特征比較

圖2 四種分子分型乳腺癌的生存曲線

2.2 晚期TNBC預(yù)后的單因素分析

采用單因素分析對(duì)晚期TNBC患者的預(yù)后影響因素進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、分期、治療方式和器官轉(zhuǎn)移與預(yù)后的相關(guān)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)(圖3)。年齡越大，總分期越高，存在器官轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后較差。此外，單因素分析結(jié)果表明，接受放化療的患者預(yù)后較未接受放化療的患者預(yù)后更好，未接受手術(shù)的患者較接受手術(shù)的患者預(yù)后更差。而種族(P=0.138)、分化程度(P=0.407)與預(yù)后的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖3 晚期TNBC患者單因素分析

2.3 晚期TNBC預(yù)后的多因素分析

將單因素量分析的統(tǒng)計(jì)變量進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡、種族、性別、分期、手術(shù)、化療、放療和器官轉(zhuǎn)移是患者的獨(dú)立預(yù)后因素(P均<0.05)，但分化程度除外(P=0.485)(表2)。多因素分析仍顯示年齡越大，總分期越高，出現(xiàn)器官轉(zhuǎn)移，未接受手術(shù)、化療、放療的患者預(yù)后較差。但不同的是，多因素分析結(jié)果顯示種族是預(yù)后的獨(dú)立影響因素，即與黑種人相比較，白種人和其他種族晚期TNBC人群的預(yù)后更好。

表2晚期TNBC患者預(yù)后的多因素分析

2.4 晚期TNBC列線圖制作

最后，我們基于多因素分析中的所有獨(dú)立影響因子構(gòu)建了列線圖(圖4)，每個(gè)獨(dú)立因素對(duì)應(yīng)一個(gè)數(shù)值，依據(jù)患者的實(shí)際狀況，我們可計(jì)算出患者的3年及5年生存率。經(jīng)區(qū)分度檢驗(yàn)，這一列線圖的C-index為0.75(95%CI，0.71～0.79)。一致性檢驗(yàn)顯示，列線圖所預(yù)測(cè)的生存率與實(shí)際的生存率具有較好的一致性，其曲線斜率接近于1(圖5)。

圖4 晚期 TNBC 3年及5年生存率列線圖

圖5 晚期TNBC 3年及5年校準(zhǔn)曲線

3 討 論

乳腺癌是女性好發(fā)腫瘤之一，隨著我國(guó)的生活飲食方式改變及環(huán)境的變化，乳腺癌的發(fā)病率正在逐年增加[13-14]。本研究中，我們對(duì)美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中2011年—2016年期間晚期TNBC乳腺癌患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并根據(jù)危險(xiǎn)因素繪制諾模圖。相關(guān)研究表明，列線圖已用于多種腫瘤的預(yù)測(cè)[15-17]。Lin[15]等人把臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)BC家族史、位置、組織學(xué)等級(jí)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是TNBC患者的預(yù)測(cè)因素。Yang[17]等人根據(jù)基質(zhì)TIL、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)和Ki67指數(shù)構(gòu)建了TNBC的預(yù)后。但是，所有這些研究均未包括器官轉(zhuǎn)移和腫瘤分期的危險(xiǎn)因素，因此我們將這些因素也考慮至構(gòu)建列線圖中。

圖2中顯示，與非TNBC相比，TNBC患者的預(yù)后最差，相關(guān)研究[5,18-19]也表明，TNBC患者與腫瘤侵襲性行為和較差的預(yù)后相關(guān)。由于TNBC患者缺乏有效標(biāo)靶[6- 7,20]，因此不存在特異性靶向治療。此外，一項(xiàng)Meta分析[21]顯示，TNBC患者更可能缺乏腫瘤抑制因子BRCA1[22](breast cancer 1 protein)，這些特征可能是TNBC預(yù)后不良的原因。

患者確診時(shí)的年齡是影響乳腺癌預(yù)后的一項(xiàng)重要因素[23]，我們的研究表明，老年患者(≥60歲)較年輕患者(<60歲)的預(yù)后差(P<0.001)，奇怪的是，與其他亞型相比，年齡在40歲以下的TNBC患者的OS較差[24- 25]。因此，可以考慮細(xì)化年齡分組，可能會(huì)有不同的預(yù)后結(jié)果，對(duì)患者起到評(píng)估和預(yù)測(cè)作用。眾所周知，TNBC的非裔人群在所有人群中的預(yù)后最差[26- 27]。非裔人群的TNBC是否是一種與遺傳相關(guān)的疾病是一個(gè)長(zhǎng)期的熱點(diǎn)，Telonis等人[28]發(fā)現(xiàn)TNBC和正常乳腺組織之間的轉(zhuǎn)錄的不同可能是造成存活率差異的主要原因。但是，Ademuyiwa等人[29]通過分析TNBC患者的臨床特征、腫瘤細(xì)胞突變和基因表達(dá)，發(fā)現(xiàn)不同種族TNBC患者的分子特性和臨床特征無差異?？傊纳芓NBC非裔人群的預(yù)后需要更多的關(guān)注。

手術(shù)、全身化療和放療仍然是TNBC的主要治療方法，我們的結(jié)果還表明，與未接受這些治療的TNBC患者相比，這些治療措施與更長(zhǎng)的OS相關(guān)(P<0.001)。乳腺癌有多種手術(shù)方式，但是，其發(fā)展側(cè)重于微創(chuàng)治療和美學(xué)，以實(shí)現(xiàn)最小的創(chuàng)口和美觀效果。保乳手術(shù)(BCS)是乳腺癌最具代表性的手術(shù)方式[30]，但是，多項(xiàng)研究顯示，將BCS應(yīng)用于TNBC的治療仍待商榷[31- 32]。一項(xiàng)回顧性研究分析了1 533例BSC患者的臨床特征，無局部復(fù)發(fā)生存率(LRFS)和OS，發(fā)現(xiàn)與非TNBC患者相比，TNBC患者的局部復(fù)發(fā)率低且結(jié)局相似[33]。遺憾的是，我們的數(shù)據(jù)并沒有記錄具體的手術(shù)方式，因此，尚不能深入探討術(shù)式對(duì)TNBC患者預(yù)后的影響。

化療仍是全身療法的主要方法，結(jié)果顯示化療是TNBC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，許多研究表明，化療可以改善TNBC患者的預(yù)后[34- 35]。Lironne Wein和Sherene Loi發(fā)現(xiàn)，染色體不穩(wěn)定性、遺傳異質(zhì)性、新輔助化療、免疫微環(huán)境、Ras-MAPK途徑和免疫逃逸是導(dǎo)致TNBC耐藥的原因[8]，因此對(duì)于TNBC患者的治療充滿挑戰(zhàn)。放療可以有效控制局部癥狀并降低局部復(fù)發(fā)可能性，其主要應(yīng)用于BCS術(shù)后，根治性乳房切除術(shù)后，遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的姑息性治療等[36]。 Chen等人[37]評(píng)估了放療與TNBC患者預(yù)后之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)乳房切除術(shù)后放療對(duì)4個(gè)以上陽(yáng)性淋巴結(jié)的TNBC患者有益。此外，Wang等人[38]的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)比較了乳腺切除術(shù)后接受放療和未接受放療的TNBC患者之間的生存差異，結(jié)果表明與僅接受新輔助化學(xué)療法的患者相比，接受新輔助化療和放療的患者與更長(zhǎng)的OS相關(guān)。盡管放療能改善TNBC患者的預(yù)后，但仍需要更多高質(zhì)量的研究來支持這些結(jié)果。因此，對(duì)于臨床醫(yī)生而言，正確評(píng)估患者的病情以確定最適合患者的治療方法顯得格外重要。

骨、肝、肺和腦是乳腺癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位[4,39]，在癌癥的晚期階段，與患者的預(yù)后密切相關(guān)。因此，對(duì)早期診斷的BC的進(jìn)展預(yù)測(cè)和管理非常重要。 Nicolini A等人[40- 41]認(rèn)為血清腫瘤標(biāo)志物是BC患者術(shù)后監(jiān)測(cè)的重要因子，定期影像學(xué)檢查也是常見的手段。近期，有種新技術(shù)通過檢測(cè)循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)，可預(yù)測(cè)早期腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移[37,42]。由于CTC來源腫瘤原發(fā)部位或轉(zhuǎn)移的腫瘤組織，在健康人中很少檢測(cè)到[43- 44]。此外，一項(xiàng)前瞻性研究顯示，CTC與是無復(fù)發(fā)生存期(RFS)和OS相關(guān)的獨(dú)立影響因素[45]。

然而，此項(xiàng)研究中也存在一些局限性。首先，雖然能在SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中獲得有關(guān)放療和化療的信息，但放化療的具體方案并不完善；其次，此數(shù)據(jù)庫(kù)缺乏腫瘤標(biāo)志物，影像學(xué)檢查和重要分子因素(BRCA1 / 2突變)的信息，導(dǎo)致我們的列線圖未能納入這些重要因素；最后，我們的數(shù)據(jù)僅來自一家機(jī)構(gòu)，不可避免地造成了內(nèi)在的偏倚，可進(jìn)一步收集多中心數(shù)據(jù)并結(jié)合其他因素用于改進(jìn)此模型。

SEER數(shù)據(jù)庫(kù)是美國(guó)的腫瘤流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，本文對(duì)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中2011年—2016年晚期三陰性乳腺癌的臨床特征及預(yù)后進(jìn)行分析，并為TNBC患者的OS提供了多個(gè)預(yù)后因素，并以此構(gòu)建了預(yù)后列線圖，可預(yù)測(cè)晚期TNBC患者3年和5年的生存率，幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理并選擇TNBC患者的長(zhǎng)期生存策略。