劉 昀 黃文燦 李龍霞

廣州市民政局精神病院藥劑科(廣州 510430)

為管控醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，更好滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生與健康服務(wù)需求，近年來(lái)，我國(guó)積極推進(jìn)系列醫(yī)療改革。兩票制、集中帶量采購(gòu)、取消藥品加成、重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)保支付方式改革等政策對(duì)公立醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了深刻影響。根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的實(shí)施意見(jiàn)》(發(fā)改價(jià)格〔2016〕1431號(hào))和《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生綜合改革實(shí)施方案》(粵府〔2017〕32號(hào))等關(guān)于醫(yī)療體制改革和價(jià)格機(jī)制改革的文件精神，廣州市于2017年7月15日正式啟動(dòng)公立醫(yī)院醫(yī)療改革，全面取消藥品加成(不含中藥飲片)。本文就取消藥品加成前后兩年，廣州市某精神病院住院病人精神藥物用藥的情況變化進(jìn)行分析，為該類(lèi)藥物藥費(fèi)控制、合理應(yīng)用和科學(xué)管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

以廣州市某精神病院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中2015年7月15日—2019年7月14日精神藥物的用量和銷(xiāo)售金額為依據(jù)，應(yīng)用Excel軟件進(jìn)行分類(lèi)、排序和統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法

參考《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2015年版)[1]的分類(lèi)要求，將精神藥物分為5類(lèi)：抗精神病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥、心境穩(wěn)定藥和精神興奮藥。因該院無(wú)精神興奮藥，本文采用金額排序法、DDDs分析法等對(duì)前4類(lèi)藥物進(jìn)行分析，具體指標(biāo)如下：

1.2.1 藥品的使用單位采用WHO推薦的限定日劑量(DDD)，DDD值主要取自WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology[2]，未收錄的藥物根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)推薦的臨床常用劑量來(lái)明確。

1.2.2 用藥頻度 DDDs=(藥品規(guī)格×發(fā)出量)即總消耗量/DDD值[3]。相同化學(xué)名的藥品，劑型不同，DDD值可能不一樣，可分別計(jì)算DDDs后，相加之和即是此藥總DDDs[4]。DDDs越大，表明該藥使用頻度越高。

1.2.3 排序比B/A=藥品銷(xiāo)售金額排序/DDDs排序，體現(xiàn)了用藥金額與用藥人數(shù)同步性，比值接近1時(shí)，說(shuō)明該藥同步性好，經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益一致。

1.2.4 日用藥金額DDDc=藥品銷(xiāo)售金額/DDDs，說(shuō)明患者每天使用此藥的費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1 抗精神病藥銷(xiāo)售金額、DDDs、排序及對(duì)比

見(jiàn)表1、表2?？咕癫∷幍腄DDs逐漸增加，銷(xiāo)售金額在實(shí)施藥品零加成前有所增加，其后大幅度減少，最后呈小幅度增加。非典型抗精神病藥銷(xiāo)售金額和DDDs所占比例明顯比典型抗精神病藥大。以藥物品種分析，非典型抗精神病藥奧氮平、利培酮穩(wěn)居前2名，阿立哌唑、氨磺必利第4年居3、4名。

表1抗精神病藥銷(xiāo)售金額(萬(wàn)元)、DDDs(萬(wàn)日)及排序

表2典型與非典型抗精神病藥銷(xiāo)售金額和DDDs所占比例統(tǒng)計(jì)

2.2 抗抑郁藥銷(xiāo)售金額、DDDs及排序

見(jiàn)表3?？挂钟羲庝N(xiāo)售金額和DDDs逐年穩(wěn)定上漲。傳統(tǒng)抗抑郁藥氯米帕明、多塞平、阿米替林占比較低，不足1%。新型抗抑郁藥占主導(dǎo)地位，文拉法辛、草酸艾司西酞普蘭、氟西汀的銷(xiāo)售金額和DDDs名列前茅。

表3抗抑郁藥銷(xiāo)售金額(萬(wàn)元)、DDDs(萬(wàn)日)及排序

2.3 抗焦慮藥銷(xiāo)售金額、DDDs及排序

見(jiàn)表4。抗焦慮藥銷(xiāo)售金額先升后降。新型抗焦慮藥丁螺環(huán)酮、坦度螺酮的銷(xiāo)售金額位于前2名。

表4抗焦慮藥銷(xiāo)售金額(萬(wàn)元)、DDDs(萬(wàn)日)及排序

2.4 心境穩(wěn)定藥銷(xiāo)售金額、DDDs及排序

見(jiàn)表5。心境穩(wěn)定藥銷(xiāo)售金額先升后降，DDDs小幅度減少，丙戊酸鹽因不良反應(yīng)較少，以較高銷(xiāo)售金額排名第1位；碳酸鋰因療效確切，使用金額較大，排名第2位。

表5心境穩(wěn)定藥銷(xiāo)售金額(萬(wàn)元)、DDDs(萬(wàn)日)及排序

2.5 各類(lèi)精神藥品排序比B/A、DDDc

見(jiàn)表6。B/A等于1的藥物是奧氮平、利培酮、齊拉西酮、五氟利多、文拉法辛、帕羅西汀、多塞平、美利曲辛、丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪、碳酸鋰，說(shuō)明12種精神科藥物臨床應(yīng)用同步性較好。DDDc排名前5位分別是曲唑酮、度洛西汀、拉莫三嗪、文拉法辛、草酸艾司西酞普蘭，表明此5種藥物價(jià)格較高。而阿普唑侖、地西泮的DDDc排名次序較低，說(shuō)明價(jià)格便宜。

表6各類(lèi)精神藥品排序比、DDDc(元)

2.6 各類(lèi)精神藥品銷(xiāo)售金額、DDDs

分析表7可得，精神藥品銷(xiāo)售總金額增長(zhǎng)率依次為12.09%、- 9.13%、1.70%，呈先增長(zhǎng)后下降再回升的趨勢(shì)，而DDDs變化幅度較小，增長(zhǎng)率分別為1.58%、3.48%、-1.59%。

表7各類(lèi)精神藥品銷(xiāo)售金額(萬(wàn)元)、DDDs(萬(wàn)日)匯總

3 討 論

3.1 藥物品種

4年來(lái)該院精神藥物品種約40種，臨床用藥品種變化較小。除氯丙嗪和氟哌啶醇有口服片劑和注射針劑以外，其余均是口服劑型，說(shuō)明該院患者的藥物治療以口服為主。精神疾病多為慢性疾病，多數(shù)患者需長(zhǎng)期用藥，甚至終身用藥，口服劑型相對(duì)方便，易于被患者接受[5]。

3.2 抗精神病藥使用情況分析

抗精神病藥有典型和非典型兩種。典型抗精神病藥用于治療幻覺(jué)、妄想、思維障礙、行為紊亂、興奮、激越、緊張癥候群等陽(yáng)性癥狀，對(duì)陰性癥狀及伴有抑郁癥患者效果不肯定，對(duì)認(rèn)知功能無(wú)影響，易誘發(fā)錐體外系反應(yīng)(EPS)和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，易使患者依從性差[6- 7]。非典型抗精神病藥治療陽(yáng)性癥狀的療效與典型抗精神病藥物相當(dāng)，治療陰性癥狀及情感癥狀療效確切[8]，引起EPS反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低，預(yù)后較好[9]。其中奧氮平在對(duì)于難治性精神分裂癥的研究中，40%患者治療有效，且耐受[10]。但臨床應(yīng)用奧氮平可能影響機(jī)體代謝，如血糖、血脂升高、肥胖等問(wèn)題[11]，應(yīng)引起重視。利培酮低劑量以阻斷5-羥色胺(5-HT)受體為主，高劑量也可阻斷多巴胺D2受體[12]，需重視其引發(fā)的高催乳素血癥和高劑量下的EPS反應(yīng)[13]。該院排序前2名分別是奧氮平和利培酮，符合《中國(guó)精神分裂癥防治指南》里建議將奧氮平、利培酮等非典型抗精神病藥物作為一線用藥的推薦[14]；而典型抗精神病藥的使用日趨減少，與張?jiān)剖绲鹊膱?bào)道一致[15]。以排序第1名的奧氮平為例，由表1可計(jì)算出DDDs增幅是31.23%、22.41%、7.19%，銷(xiāo)售金額增幅是32.93%、2.16%、- 2.00%，說(shuō)明選擇使用奧氮平的患者越來(lái)越多，DDDs增速較快，而藥品零加成大幅度降低藥費(fèi)，銷(xiāo)售金額增速緩慢，尤其是2018年11月廣州成為“4+7”集中帶量采購(gòu)試點(diǎn)后，奧氮平降價(jià)幅度在18.66%～27.21%之間[16]，進(jìn)一步擠干了藥價(jià)水分，因此銷(xiāo)售金額出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。

3.3 抗抑郁藥使用情況分析

以5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNaRI)及選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)為代表的新型抗抑郁藥安全性高、不良反應(yīng)少、用藥便利，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣[17]。由表3可知，SNaRI類(lèi)藥物文拉法辛DDDs增幅平穩(wěn)，分別是20.97%、48.00%、33.33%；銷(xiāo)售金額在零加成前增幅較大，藥品零加成后增幅降低，分別是50.57%、28.30%、32.84%。文拉法辛在該院抗抑郁治療中較受歡迎，與其具有雙重抑制作用、不良反應(yīng)少、療效明顯等特點(diǎn)密切相關(guān)。據(jù)報(bào)道，經(jīng)過(guò)一周治療，文拉法辛組的漢密頓抑郁量表評(píng)分顯著低于舍曲林組，表明文拉法辛可快速有效改善抑郁癥患者的抑郁癥狀，可用于首發(fā)抑郁癥的早期治療[18]。

3.4 抗焦慮藥使用情況分析

抗焦慮藥中的苯二氮卓類(lèi)(BZD)可有助形成近似生理性睡眠，抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用好，不良反應(yīng)較少，但長(zhǎng)期應(yīng)用仍會(huì)產(chǎn)生依賴(lài)性[19]。新型非苯二氮卓類(lèi)藥物作用機(jī)制與BZD相似，且長(zhǎng)期服用無(wú)臨床依賴(lài)性，是目前理想的抗焦慮藥[20]。本研究結(jié)果顯示抗焦慮治療可優(yōu)先考慮使用新型非苯二氮卓類(lèi)，次選BZD類(lèi)。其中以丁螺環(huán)酮和坦度螺酮的用量較大，兩藥對(duì)廣泛性焦慮癥治療效果好[21]?？菇箲]藥的使用量逐年減少，可能與二類(lèi)精神藥品的管控有關(guān)，受藥品零加成政策的影響不大。

3.5 心境穩(wěn)定藥使用情況分析

心境穩(wěn)定藥因其可作為抗精神病藥物的增效劑，可與抗精神病藥物聯(lián)用治療其它精神障礙，臨床應(yīng)用較為廣泛[22]。臨床醫(yī)生常選擇丙戊酸鹽和碳酸鋰作為心境穩(wěn)定藥[23]。由于碳酸鋰治療窗窄，不良反應(yīng)可累及多個(gè)系統(tǒng)-器官[24]，而丙戊酸鹽治療窗寬，患者耐受性較好，臨床應(yīng)用價(jià)值較高[25]，因此該院丙戊酸鹽使用量排名第1位。臨床可選擇的心境穩(wěn)定藥種類(lèi)不多，臨床按需使用，故受藥品零加成政策的影響較低。

3.6 B/A、DDDc對(duì)比

B/A>1說(shuō)明藥物使用頻度大而價(jià)格較低；B/A<1說(shuō)明藥物使用頻度小而價(jià)格較高[26]。由表6可知，B/A接近1的藥品約65%，說(shuō)明該院大部分精神藥物同步性良好；DDDc在取消加成后下降的藥品約62%，且大多數(shù)是新一代精神藥物，提示精神疾病患者在該院日用藥金額減小，藥品零加成政策的落實(shí)對(duì)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)效果明顯，與胡春平等[27]的研究結(jié)果一致。

3.7 精神藥品銷(xiāo)售總金額、總DDDs對(duì)比

本研究結(jié)果顯示，取消藥品加成前兩年精神藥品銷(xiāo)售總額1 503.69萬(wàn)元，DDDs總和193.48；取消藥品加成后兩年，銷(xiāo)售總額1 456.57萬(wàn)元，DDDs總和200.18。說(shuō)明取消加成前藥品價(jià)格高，銷(xiāo)售金額多，而取消加成后，藥品降價(jià)幅度大，銷(xiāo)售金額減少，使用量卻有所提高。進(jìn)一步表明取消藥品加成能規(guī)范醫(yī)生用藥行為，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。

綜上所述，該精神病院多選用療效確切、安全性高、不良反應(yīng)少、價(jià)格適中的精神藥物，基本符合國(guó)內(nèi)精神科的一些用藥現(xiàn)狀。隨著取消藥品加成等一些醫(yī)藥政策實(shí)施，特別是國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)計(jì)劃，在保證質(zhì)量的同時(shí)藥價(jià)大幅度下降，可顯著降低患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，有效控制人均醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)生也可選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的精神藥物，用藥趨于合理化。