王亞蒙， 賈昊男， 房慧瑩， 姜可欣， 李雨澤， 畢鳳英， 焦明麗

澳大利亞地廣人稀，偏遠(yuǎn)地區(qū)的居民在尋求醫(yī)療服務(wù)過程中往往面臨交通不便、就醫(yī)不及時(shí)等問題。為提高偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，解決居民的就醫(yī)問題，澳大利亞于1928年成立了飛行醫(yī)生組織。飛行醫(yī)生通過乘坐飛機(jī)到偏遠(yuǎn)地區(qū)出診或轉(zhuǎn)移患者到附近大型醫(yī)院就診的方式，為居民提供24小時(shí)緊急醫(yī)療服務(wù)和保健服務(wù)，該組織成立以來，為無數(shù)急需救治的患者解除了痛苦、提供了生還的希望，也為無數(shù)居民的健康提供了保障。目前，在全球范圍內(nèi)，美國、加拿大、德國以及我國香港特別行政區(qū)等地已組建空中救援隊(duì)伍并取得了一定的成績。為推進(jìn)健康中國建設(shè)，促進(jìn)全民健康，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》。在“健康中國2030”背景下，本文通過概述澳大利亞飛行醫(yī)生的背景、發(fā)展史、服務(wù)內(nèi)容、優(yōu)缺點(diǎn)及面臨的挑戰(zhàn)等，獲取對重新分配衛(wèi)生資源，提供健康知識宣傳、鼓勵(lì)社會力量辦醫(yī)等方面的經(jīng)驗(yàn)，探索我國偏遠(yuǎn)地區(qū)居民健康狀況差、居民自我保健意識薄弱、衛(wèi)生服務(wù)資源供給不足等問題，以促進(jìn)全民健康的實(shí)現(xiàn)。

1 澳大利亞“飛行醫(yī)生”產(chǎn)生背景

在地理環(huán)境方面，澳大利亞國土遼闊，居民主要集中在沿海平原地區(qū)，而北部與西部地區(qū)，人口稀少，村落分布比較分散。同時(shí)，由于交通不便、通信技術(shù)落后，生活在內(nèi)陸地區(qū)的許多居民，獲得的醫(yī)療服務(wù)有限，嚴(yán)重影響了居民健康。在基礎(chǔ)設(shè)施方面，飛機(jī)的發(fā)明和無線電的廣泛使用，使距離遙遠(yuǎn)的兩地變得近在咫尺，為飛行醫(yī)生服務(wù)提供了可能。在居民健康狀況方面，澳大利亞農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)居民預(yù)期壽命較低。由于居民患病或受傷之后無法得到及時(shí)治療，多種慢性疾病無法得到有效管理，其中因受傷、糖尿病、冠心病導(dǎo)致的死亡率較高[1]。

2 澳大利亞“飛行醫(yī)生”發(fā)展歷程

2.1 形成階段

1911年，約翰·弗林在澳大利亞南澳洲偏遠(yuǎn)地區(qū)擔(dān)任牧師期間，深切體會到了澳大利亞內(nèi)陸地區(qū)醫(yī)療資源緊缺的問題，并開始致力于在偏遠(yuǎn)地區(qū)建立醫(yī)院和看護(hù)點(diǎn)的工作[2]。在這期間，受年輕中尉、醫(yī)學(xué)院學(xué)生皮爾的啟發(fā)，弗林開始創(chuàng)辦飛行醫(yī)生服務(wù)，并與阿德雷德的一位工程師特利格共同解決了邊遠(yuǎn)地區(qū)因沒有電力供應(yīng)而導(dǎo)致的無法進(jìn)行電訊聯(lián)系的問題[3]。在1928年，澳大利亞皇家醫(yī)生服務(wù)隊(duì)(Royal Flying Doctor Service，RFDS)正式誕生。

2.2 發(fā)展階段

1928年之后，RFDS不斷發(fā)展、壯大，由開業(yè)第一年擁有1架飛機(jī)，出診50次，航程累計(jì)32 200千米。發(fā)展至2017年，擁有69架飛機(jī)，服務(wù)面積715萬平方千米，在全國各地運(yùn)營24個(gè)航空醫(yī)學(xué)基地。見圖1。

圖1 澳大利亞皇家醫(yī)生服務(wù)隊(duì)發(fā)展史

3 澳大利亞“飛行醫(yī)生”服務(wù)內(nèi)容

RFDS由7個(gè)法人實(shí)體組成，每個(gè)實(shí)體都有自己的董事會和管理層，包括財(cái)務(wù)、運(yùn)營在內(nèi)都是獨(dú)立運(yùn)行。RFDS為病人提供免費(fèi)的服務(wù)，其服務(wù)對象包括在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)生活、工作和旅游的居民。RFDS服務(wù)的內(nèi)容包括急救服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢以及初級衛(wèi)生保健服務(wù)[4]。見圖2。

圖2 澳大利亞皇家醫(yī)生服務(wù)隊(duì)

3.1 急救服務(wù)是首要目標(biāo)

RFDS為澳大利亞農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的居民提供24小時(shí)緊急醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)居民重病或受傷并需要緊急治療時(shí)，便可向該服務(wù)隊(duì)發(fā)出信號。值班醫(yī)生根據(jù)情況通過無線電發(fā)出診斷處方或派醫(yī)生乘飛機(jī)出診，或者將病人接回醫(yī)院治療[5]。有時(shí)，RFDS可能同時(shí)收到幾個(gè)患者發(fā)出的求救信號，這時(shí)要根據(jù)患者的緊急情況，一般視有呼吸困難且胸部疼痛情況的患者為緊急優(yōu)先事項(xiàng)。RFDS建立了覆蓋整個(gè)大陸的飛行路線。急救服務(wù)是RFDS服務(wù)的首要目標(biāo)，在澳大利亞內(nèi)地，飛行醫(yī)生可以乘飛機(jī)在兩個(gè)小時(shí)內(nèi)趕到任何病人身邊，為在澳大利亞農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)生活、工作和旅行的人們提供了健康保障。

3.2 轉(zhuǎn)診服務(wù)是其工作的重要組成

RFDS對在病人情況緊急時(shí)提供轉(zhuǎn)診服務(wù)起到了至關(guān)重要的作用。當(dāng)鄉(xiāng)村醫(yī)院的患者病情惡化或治療復(fù)雜急需進(jìn)行?？浦委煏r(shí)，就需要RFDS將患者從農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的小型醫(yī)院轉(zhuǎn)移到區(qū)域中心或大城市的大型醫(yī)院。RFDS運(yùn)營中心平均每天執(zhí)行20次從鄉(xiāng)村醫(yī)院到大城市的醫(yī)院間轉(zhuǎn)院服務(wù)。醫(yī)院間的轉(zhuǎn)移不僅適用于澳大利亞的居民，也適合于其他國家人員。轉(zhuǎn)診服務(wù)是RFDS服務(wù)的重要組成部分，幫助生活在偏遠(yuǎn)地區(qū)的居民可以獲得更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不用因醫(yī)療衛(wèi)生資源的短缺，而使居民生命健康受到威脅。

3.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢是核心與先導(dǎo)

遠(yuǎn)程咨詢通常被稱為“遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢”，是RFDS服務(wù)的核心及其他RFDS活動的先導(dǎo)。RFDS的大多數(shù)遠(yuǎn)程咨詢通過電話進(jìn)行的，同時(shí)使用電子郵件、傳真或視頻通話來協(xié)助診斷。遠(yuǎn)程醫(yī)療的定義通常局限于對醫(yī)療咨詢的考慮，它也可擴(kuò)展到其他方面的衛(wèi)生保健服務(wù)，包括藥物的訂購和傳遞，也被稱為遠(yuǎn)程藥房[6]。RFDS在澳大利亞各地建立了醫(yī)療箱，RFDS醫(yī)療箱是一種重要工具，可使RFDS人員在許多情況下對患者進(jìn)行現(xiàn)場治療，并為需要緊急撤離的患者提供必要的措施。對于大量的“處方”藥品，只有在注冊RFDS醫(yī)生的建議下才能使用。國家會定期審查醫(yī)藥箱，以確保藥物的普及性和流通性。醫(yī)療箱除了擁有藥品外，還包含繃帶、皮下注射器和針頭、手術(shù)刀等各種設(shè)備。醫(yī)療箱為在偏遠(yuǎn)地區(qū)生活和工作的人創(chuàng)造了優(yōu)越的醫(yī)療條件。

3.4 初級保健服務(wù)是補(bǔ)充與發(fā)展

澳大利亞農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)人口稀少，空間分布相對分散，居民獲得初級保健服務(wù)的機(jī)會有限。RFDS官網(wǎng)顯示，澳大利亞農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)有700萬人口，且這些居民的健康狀況較差，壽命短于城市居民，其早逝率是城市地區(qū)的1.6倍。為解決這一問題，RFDS定期向農(nóng)村和偏遠(yuǎn)社區(qū)派出全科醫(yī)生、護(hù)士，并帶動建立保健診所。RFDS初級保健診所分布在許多不同的地點(diǎn)，包括土著社區(qū)、采礦居民居住地點(diǎn)、國家公園及島嶼度假村等。RFDS定期提供全科醫(yī)療、兒童和孕產(chǎn)婦保健、健康促進(jìn)、健康檢查、心理健康和人口保健服務(wù)等醫(yī)療保健服務(wù)，致力于讓農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的居民可以享受到與城市地區(qū)的居民同樣的健康待遇。以RFDS的“野外集會日”項(xiàng)目為例，它以社區(qū)能力建設(shè)原則為基礎(chǔ)，以預(yù)防和促進(jìn)為重點(diǎn)，促進(jìn)了社區(qū)之間的交流與聯(lián)系，解決居民基本健康問題，為居民營造安全健康的環(huán)境氛圍。初級衛(wèi)生保健服務(wù)體現(xiàn)了健康的公平性，是其他服務(wù)內(nèi)容的補(bǔ)充與發(fā)展。

4 運(yùn)用SWOT分析澳大利亞“飛行醫(yī)生”服務(wù)

4.1 優(yōu)勢(Strengths)

RFDS為澳大利亞農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)提供緊急醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生保健服務(wù)，不僅解決居民看病難的問題，而且居民的生命安全也得到了保障，同時(shí)通過遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢服務(wù)，省去居民去醫(yī)院看病的時(shí)間，通過提供衛(wèi)生保健服務(wù)，有助于居民形成維護(hù)自身良好健康狀態(tài)的意識和生活習(xí)慣。RFDS也有利于促進(jìn)村衛(wèi)生室整合發(fā)展。見圖3。

圖3 運(yùn)用SWOT分析澳大利亞“飛行醫(yī)生”服務(wù)

4.2 劣勢(Weaknesses)

雖然RFDS服務(wù)有以上優(yōu)點(diǎn)，但在實(shí)際實(shí)施過程中也存在如下缺點(diǎn)：首先，RFDS不僅在建設(shè)階段需要大量的人力、物力與財(cái)力，在建設(shè)完成以后的運(yùn)轉(zhuǎn)階段也需要大量運(yùn)轉(zhuǎn)資金。RFDS的資金主要來源于政府，占比75%(中央政府27%，地方政府48%)，社會捐贈15%，其他一些特殊的個(gè)人服務(wù)合同僅占10%[7]。如何多方集資，減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，擴(kuò)大資金來源，是RFDS面臨的一大難題。其次，發(fā)出求救信號需要借助于手機(jī)、電話等通信工具，對于缺乏相應(yīng)通信工具的居民，則無法第一時(shí)間獲得幫助，限制了RFDS的運(yùn)轉(zhuǎn)。最后，RFDS為居民提供遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)，這需要居民具備一定的醫(yī)療知識，如果治療不當(dāng)，則會出現(xiàn)一些不必要的事故。

4.3 機(jī)遇(Opportunities)

RFDS得到了英國政府的高度肯定。1955年，英國女王批準(zhǔn)在名稱前面增加“皇家”兩個(gè)字，表達(dá)了對其的官方肯定。澳大利亞政府還不斷加大對RFDS的投入，2015年政府投入2 000萬澳元，后期4年政府還要投入3 370萬澳元用于改善RFDS進(jìn)行醫(yī)療運(yùn)送所使用的跑道。同時(shí)，澳大利亞是資源豐富的國家，可以找許多大企業(yè)來支持RFDS這項(xiàng)事業(yè)。

4.4 挑戰(zhàn)(Challenge)

首先，在RFDS提供的緊急急救轉(zhuǎn)移服務(wù)中，27%的患者是重大創(chuàng)傷患者，以頭部和胸部創(chuàng)傷為主，死亡風(fēng)險(xiǎn)很大。由于地理位置偏僻，其死亡風(fēng)險(xiǎn)至少增加4倍[8]，對RFDS的技術(shù)水平提出了很大的挑戰(zhàn)。其次，到目前為止，RFDS的健康檔案既有紙質(zhì)版，也有電子版，醫(yī)生在RFDS和非RFDS之間復(fù)制大部分患者信息和數(shù)據(jù)引入現(xiàn)成的電子病歷將不能滿足RFDS的臨床和組織需要。為了能讓飛行醫(yī)生為居民提供及時(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)療保健服務(wù)和緊急服務(wù)，需要統(tǒng)一健康檔案版本，完善電子版健康檔案信息[4]。此外，RFDS只能載運(yùn)體重不超過140千克的患者，并且對于有肺部感染、心臟病等不適合乘坐飛機(jī)但需要緊急治療的患者來說，在飛行過程中如果處理不當(dāng)，則會直接威脅患者的生命，這都對飛行醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平提出了更高的要求。最后，隨著居民對RFDS需求的增加，飛機(jī)飛行時(shí)數(shù)和距離的增加，平均每年需要新購置兩架新機(jī)，需要大量的資金支持，并且RFDS為居民提供免費(fèi)服務(wù)，資金始終是一個(gè)挑戰(zhàn)。

5 澳大利亞“飛行醫(yī)生”對我國的啟示

由于財(cái)力的限制，我國不能照搬澳大利亞飛行醫(yī)生的服務(wù)模式。但我國與澳大利亞有許多相似之處。首先，在地理環(huán)境方面，我國也是地域?qū)拸V，人口分布不均勻。大部分人口和醫(yī)療資源主要集中于東部平原地區(qū)。其次，在居民健康狀況方面，由于西部偏遠(yuǎn)地區(qū)地理位置偏僻，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，發(fā)展條件惡劣，居民健康狀況不容樂觀。最后，在衛(wèi)生服務(wù)需求方面，隨著城市化進(jìn)程的不斷加快，偏遠(yuǎn)地區(qū)的居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求不斷提高，但目前偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的供給不能滿足居民的需求。因此，根據(jù)我國國情，我國可學(xué)習(xí)、借鑒澳大利亞飛行醫(yī)生服務(wù)模式經(jīng)驗(yàn)，通過定期派遣醫(yī)生到西部偏遠(yuǎn)地區(qū)、鼓勵(lì)社會力量建立醫(yī)院、提高醫(yī)療服務(wù)的可及性等方式，來改善我國偏遠(yuǎn)地區(qū)居民的健康狀況。

5.1 定期派遣醫(yī)生到偏遠(yuǎn)地區(qū)

澳大利亞飛行醫(yī)生服務(wù)模式為我國提供了一種思路，我國政府可以定期派遣各大城市公立醫(yī)院的醫(yī)生到基層和偏遠(yuǎn)地區(qū)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)并提供醫(yī)療保健服務(wù)，以提高居民的健康意識和社區(qū)的能力建設(shè)。具體措施如下：首先，由派遣的醫(yī)生對居民進(jìn)行健康教育，提高居民對健康的認(rèn)識，自覺選擇有利于健康的生活方式，通過加強(qiáng)體育鍛煉、戒煙戒酒、食用綠色健康食品等方式保持身體健康；其次，由派遣的醫(yī)生對緊急急救知識進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演練，同時(shí)對高血壓、糖尿病等慢性病預(yù)防與早期發(fā)現(xiàn)等居民感興趣的問題進(jìn)行交流并提供指導(dǎo)意見； 最后，由派遣醫(yī)生對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行大規(guī)模培訓(xùn)，內(nèi)容包括婦產(chǎn)科知識、藥學(xué)知識、基本技術(shù)操作等，以提高鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平和職業(yè)素養(yǎng)。通過派遣醫(yī)生促進(jìn)健康知識轉(zhuǎn)移，提高居民健康意識，解決居民基本健康問題，增強(qiáng)社區(qū)之間的交流與聯(lián)系，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)水平，為居民營造安全健康的環(huán)境氛圍，提高我國提供初級衛(wèi)生保健的能力。

5.2 鼓勵(lì)社會力量提供醫(yī)療服務(wù)

RFDS是一個(gè)民間非營利組織，澳大利亞飛行醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)提示，雖然我國沒有足夠的經(jīng)濟(jì)實(shí)力提供飛行醫(yī)生服務(wù)，但可以鼓勵(lì)社會力量提供醫(yī)療服務(wù)。社會力量可以通過組建醫(yī)療服務(wù)隊(duì)，對偏遠(yuǎn)地區(qū)居民提供集醫(yī)療、康復(fù)、預(yù)防、保健等為一體的衛(wèi)生服務(wù)。在實(shí)施過程中，不僅在人員培訓(xùn)、援助、設(shè)備等方面需要大量的資金支持，在正式實(shí)施后還需要大量的運(yùn)轉(zhuǎn)資金。RFDS資金來源主要依靠社會公眾的捐款和國家以及州政府提供。捐贈的主要來源是大企業(yè)，例如，從事農(nóng)作物的CBH集團(tuán)出資30萬用于跑道的考察評估及改善。西澳分部對此建立了航空醫(yī)療基金，便于人們做捐贈?？梢越梃b澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行多方集資，政府在財(cái)政方面給予扶持的同時(shí)，協(xié)助社會力量建立愛心基金會，鼓勵(lì)社會人士進(jìn)行捐贈，對于進(jìn)行捐贈的公司或者個(gè)人進(jìn)行稅收減免。其捐贈的全部費(fèi)用用于農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)居民的健康治療。通過鼓勵(lì)社會力量提供醫(yī)療服務(wù)，不僅有利于減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，也有利于解決農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)居民健康問題。

5.3 提高醫(yī)療服務(wù)的可及性

我國西部偏遠(yuǎn)地區(qū)地廣人稀，居民分布較分散，居民到大醫(yī)院就醫(yī)需要花費(fèi)大量的時(shí)間。雖然飛行醫(yī)生服務(wù)在我國實(shí)施還有些困難，但我國可以進(jìn)行區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的整合，通過自上而下的資源整合，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體效率，合理規(guī)劃醫(yī)療資源；帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)技質(zhì)量和服務(wù)水平的全面提升，使居民能夠獲得“以健康為中心”的均等化、同質(zhì)化、一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性。居民在任何地點(diǎn)都有相同的機(jī)會獲得急救。對于急重癥患者來說，居民能夠以最少的時(shí)間到達(dá)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，在最短時(shí)間內(nèi)接受救治，可以減少對其生命造成的威脅。

澳大利亞是世界上最早組織飛行醫(yī)生的國家，經(jīng)過90多年的建設(shè)發(fā)展，RFDS已經(jīng)擁有世界上規(guī)模最大、經(jīng)驗(yàn)最豐富的空中急救中心，為偏遠(yuǎn)地區(qū)的居民建立了急救生命通道，為居民的生命健康提供了保障。雖然我國與澳大利亞在地理環(huán)境、居民健康狀況方面存在許多相似之處，但在經(jīng)濟(jì)實(shí)力上，我國與澳大利亞還存在一些差距。因此，在借鑒該國經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，更應(yīng)從我國實(shí)際出發(fā)，使其更好地服務(wù)于我國農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的居民，提高偏遠(yuǎn)地區(qū)居民的健康狀況，滿足居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，增強(qiáng)居民衛(wèi)生服務(wù)的可及性，使其助推健康中國建設(shè)，更快實(shí)現(xiàn)健康中國2030。