（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科，湖北 武漢 430030）

乳腺癌（breast cancer）是女性中最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率也有逐步上升的趨勢(shì)[1]。放射治療是乳腺癌常用的有效治療方法之一，乳腺癌根治術(shù)后進(jìn)行放射治療時(shí)，為了改善靶區(qū)劑量分布，需要在皮膚表面放置組織等效填充物。組織等效物的實(shí)現(xiàn)有多種方式，早期的有塑料薄膜水袋面粉、小米袋、石蠟等。上世紀(jì)九十年代后期出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)組織等效膜，有0.5、1 和1.5 cm 等不同厚度的組織等效膜。乳腺癌根治術(shù)后，因存在有傷口以及術(shù)后恢復(fù)程度不一產(chǎn)生形變，導(dǎo)致表面凸凹不平，在放射治療使用組織等效膜時(shí)，由于弧形的胸廓和組織等效膜存在一定的張力和硬度，與皮膚之間會(huì)產(chǎn)生大小不一的間隙，這些間隙過(guò)大會(huì)產(chǎn)生空腔效應(yīng)，影響皮膚和靶區(qū)的劑量分布[2]。在精確放射治療時(shí)代，精確定位是放射治療治療精度的重要保證[3]。多種放射治療體位固定方法結(jié)合以提高體位固定精度[4]，乳腺癌的術(shù)后放療多采用一體化固定體架、個(gè)體化體位固定墊和體部熱塑膜等，雖然這些體位固定方式對(duì)組織等效膜有一定壓實(shí)而減小間隙作用，但由于皮膚表面的凸凹不平和胸廓的弧形輪廓，致組織等效膜與皮膚之間仍然存在一定的間隙而影響劑量分布。擬探討乳腺癌術(shù)后使用自粘性組織等效膜在乳腺癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年4 月1 日～9 月31 日華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)為乳腺癌根治術(shù)后放療11 例，年齡36～57 歲,中位年齡49 歲，平均年齡45.64 歲。

1.2 方法

1.2.1 材料與儀器設(shè)備 麥觸凱醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的自粘性組織等效膜，由高分子熱塑彈性粉末、液體石蠟以及透明聚乙烯薄膜組成，密度：0.9 cm3/g。采用富瑞健康有限公司生產(chǎn)的發(fā)泡膠人體固定墊，科萊瑞迪醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的定位熱塑膜，荷蘭飛利浦醫(yī)療有限公司的Pinnacle 放療計(jì)劃系統(tǒng)、瑞典醫(yī)科達(dá)醫(yī)療有限公司的SYNERGY（加速器型號(hào)名）直線加速器及機(jī)載CBCT（錐形束CT，cone beam CT）和XVI（X-ray volume image，X 線容積影像）影像處理系統(tǒng)；荷蘭飛利浦醫(yī)療有限公司的16排CT 模擬定位機(jī)。

1.2.2 治療前準(zhǔn)備 ①個(gè)體化人體固定墊制作：采用發(fā)泡膠人體固定墊A、B 劑混合后，在一體化定位固定底板上制作患者個(gè)體化體位固定墊[5]；②自粘性組織等效膜設(shè)計(jì)：患者固定在發(fā)泡膠人體固定墊上，選擇大小、厚度0.5 cm 的自粘性組織等效膜，按照治療要求放置于合適的位置，檢查與皮膚是否貼緊，并做好標(biāo)記；③熱塑膜體位固定制作：將熱塑膜加熱至70 ℃，從下頜到腹部，將體膜固定到一體化固定底板上，按照人體外輪廓塑形。

1.2.3 影像采集、計(jì)劃設(shè)計(jì)及體位驗(yàn)證 ①影像采集：在CT 模擬定位機(jī)床面上，將患者固定于個(gè)體化人體固定墊上，放置自粘性組織等效膜，固定熱塑性體膜。啟動(dòng)掃描程序采集治療部位影像，從下頜掃描到膈肌下3 cm，重建后傳到治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行治療計(jì)劃設(shè)計(jì)，并做好位置標(biāo)記；②治療靶區(qū)勾畫(huà)及自粘性組織等效膜與皮膚之間間隙的測(cè)量：在放療計(jì)劃系統(tǒng)中勾畫(huà)治療靶區(qū)，在治療區(qū)域內(nèi)測(cè)量自粘性組織等效膜與皮膚之間的間隙，分別測(cè)量上1/3 的內(nèi)測(cè)1/3 點(diǎn)（上內(nèi)）、中點(diǎn)（上中）和外側(cè)1/3 點(diǎn)（上外），中部的內(nèi)測(cè)1/3 點(diǎn)（中內(nèi)）、中點(diǎn)（中中）和外側(cè)1/3 點(diǎn)（中外），下1/3 的內(nèi)測(cè)1/3 點(diǎn)（下內(nèi)）、中點(diǎn)（下中）和外側(cè)1/3 點(diǎn)（下外）的組織等效膜與皮膚之間的間隙，單位為cm，并記錄；③計(jì)劃設(shè)計(jì)：按照臨床治療的要求進(jìn)行調(diào)強(qiáng)計(jì)劃設(shè)計(jì)，審核計(jì)劃滿足靶區(qū)劑量分布、皮膚劑量和肺組織劑量體積V20（接受20 Gy以上的肺體積的百分比）和V5（接受5Gy 以上的肺體積的百分比）。測(cè)量1.2.3 的②中各測(cè)量點(diǎn)的皮膚劑量和肺組織劑量體積V20和V5；④位置驗(yàn)證：在加速器治療床面上，依次放置個(gè)體化人體固定墊、按照體表標(biāo)記放置自粘性組織等效膜和固定體膜，進(jìn)行患者固定體位。按照標(biāo)記和治療計(jì)劃的位置數(shù)據(jù)固定患者的位置，啟動(dòng)加速器機(jī)載CBCT 的掃描程序進(jìn)行掃描獲取治療部位三維影像，選擇適當(dāng)?shù)挠跋衽錅?zhǔn)框，與計(jì)劃CT 影像進(jìn)行比對(duì)，獲得三維坐標(biāo)誤差值，代表影像在三維方向上的空間位置差值，X、Y、Z 分別代表左右方向、頭腳方向、前后方向的線性誤差，單位為cm；Xr、Yr、Zr 分別代表左右方向、頭腳方向、前后方向的旋轉(zhuǎn)誤差，單位為°，前3 次治療CBCT 驗(yàn)證檢驗(yàn)體位固定方式的準(zhǔn)確性；以后每周重復(fù)1 次CBCT 驗(yàn)證檢驗(yàn)體位是否變化或重復(fù)性，記錄坐標(biāo)數(shù)值。采用不同觀察方法觀察CBCT 和治療計(jì)劃CT 定位兩影像間的差別（如圖1 所示），坐標(biāo)誤差值小于0.1 cm，不做校正，其余均做校正，確認(rèn)后，行加速器床面在線校正，消除影像之間的空間位置誤差，然后啟動(dòng)SYNERGY 直線加速器進(jìn)行治療[6]。

圖1 治療前CBCT 位置驗(yàn)證示圖（加自粘性組織等效膜）

1.3 觀察指標(biāo) 自粘性組織等效膜與皮膚之間的間隙越小越好，理想值為0；肺組織劑量體積的V20和V5控制在60%和30%[7，8]。分別代表左右方向、頭腳方向、前后方向線性誤差的X、Y、Z 數(shù)值，單位為cm，其數(shù)值越小說(shuō)明誤差越小，理想值為0；分別代表左右方向、頭腳方向、前后方向旋轉(zhuǎn)誤差的Xr、Yr、Zr，單位為度（°），其數(shù)值越小說(shuō)明誤差越小，理想值為0°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 記錄的數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，計(jì)數(shù)資料以頻次和（%）表示，每次CBCT 驗(yàn)證后測(cè)量的組織等效膜與皮膚之間的間隙數(shù)據(jù)與定位計(jì)劃影像中的數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；治療前3 次CBCT的6 個(gè)維度與后續(xù)每周1 次治療前CBCT 驗(yàn)證的6個(gè)維度對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自粘性組織等效膜與皮膚之間的間隙 在放療計(jì)劃系統(tǒng)中，在靶區(qū)范圍內(nèi)測(cè)量的11 例患者皮膚各測(cè)量點(diǎn)與組織等效膜之間的間隙：上內(nèi)、上中和上外；中內(nèi)、中中和中外；下內(nèi)、下中和下外點(diǎn)的間隙，最大0.2 cm，最小0，見(jiàn)表1，共測(cè)量11 例99 個(gè)點(diǎn)，無(wú)間隙76 點(diǎn)，占76.77%。

2.2 皮膚劑量與肺組織劑量體積 在計(jì)劃系統(tǒng)中分別測(cè)量的各觀測(cè)點(diǎn)：上內(nèi)、上中、上外、中內(nèi)、中中、中外、下內(nèi)、下中和下外點(diǎn)相應(yīng)皮膚的劑量分別為（4846.37±136.18）cGy、（4925.00±97.54）cGy、4760.00±39.2）cGy、（4970.00±213.92）cGy、（4976.37 ±91.89）cGy、（4851.82±110.79）cGy、（4934.55±142.50）cGy、（4988.18±74.41）cGy、（4822.73±105.27）cGy；測(cè)量的肺組織劑量體積的V20和V5分別為27.34%和56.46%。

2.3 自粘性組織等效膜與皮膚之間間隙的重復(fù)性治療前進(jìn)行CBCT 位置驗(yàn)證后，在XVI 影像系統(tǒng)中測(cè)量組織等效膜與皮膚之間的間隙，在上內(nèi)、上中和上外和中內(nèi)、中中和中外以及下內(nèi)、下中和下外點(diǎn)等測(cè)量點(diǎn)的間隙，最大0.2 cm，最小0，不同次數(shù)驗(yàn)證數(shù)據(jù)與定位相應(yīng)數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.4 影像引導(dǎo)驗(yàn)證 患者體位固定、自粘性組織等效膜安置妥當(dāng)后的治療前加速器機(jī)載CBCT 驗(yàn)證影像與治療計(jì)劃CT 影像比較，前3 次CBCT 驗(yàn)證檢驗(yàn)體位固定方式的準(zhǔn)確性，X 軸即患者的左右方向上線性誤差最小，Y 軸即患者的頭腳方向上線性誤差最大，Y 軸即患者的頭腳方向上旋轉(zhuǎn)角度誤差最小，X 軸即患者的左右方向上旋轉(zhuǎn)角度誤差最大；以后每周1 次CBCT 驗(yàn)證檢驗(yàn)體位是否變化或穩(wěn)定性，Z 軸即患者的前后方向上線性誤差最小，X 軸即患者的左右方向上線性誤差最大，Z 軸即患者的前后方向上旋轉(zhuǎn)角度誤差最小，X 軸即患者的左右方向上旋轉(zhuǎn)角度誤差分別與前3 次相應(yīng)維度的CBCT 驗(yàn)證誤差比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表1 11 例患者自粘性組織等效膜與皮膚之間的間隙（n，%）

表2 自粘性組織等效膜與皮膚之間間隙的重復(fù)性

表3 靶區(qū)位置驗(yàn)證結(jié)果（）

表3 靶區(qū)位置驗(yàn)證結(jié)果（）

3 討論

乳腺癌根治術(shù)后的放療早期采用適形治療和三維適形治療，隨著放療設(shè)備與技術(shù)、體位固定技術(shù)的發(fā)展，適形調(diào)強(qiáng)放療、容積調(diào)強(qiáng)放療越來(lái)越受到重視，放療技術(shù)的進(jìn)步，在追求提高療效的同時(shí)，最大限度地降低伴隨的副反應(yīng)。乳腺癌根治術(shù)后放療皮膚的早期反應(yīng)有紅斑、色素沉著、干性脫皮和濕性脫皮，依據(jù)放療技術(shù)的不同，其嚴(yán)重程度不一樣。采用三維適形放療，相對(duì)于適形放療，其靶區(qū)劑量覆蓋均勻性顯著提高且能顯著減少危急器官的平均劑量以及高劑量區(qū)體積，同時(shí)還能減少各種早期不良反應(yīng)；三維適形放射治療胸壁照射時(shí)，再采用加貼組織等效膜方法可提高靶區(qū)劑量，同時(shí)降低肺部劑量[9，10]。

應(yīng)用適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）對(duì)靶區(qū)覆蓋率與3D-CRT 差別不大，但是MIRT 在劑量均勻性以及靶區(qū)適形度方面更為理想，同時(shí)能夠降低患者不良反應(yīng)發(fā)生鳳險(xiǎn)[11，12]，而螺旋斷層固定野調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)對(duì)心臟、患側(cè)肺與總肺的低劑量區(qū)以及脊髓的受量控制中表現(xiàn)出絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，有效降低了患者在放療時(shí)正常組織的受照劑量[13]。容積調(diào)強(qiáng)技術(shù)在術(shù)后乳腺癌的治療應(yīng)用上，靶區(qū)適形度和均勻指數(shù)與IMRT 相當(dāng)，能夠明顯降低患側(cè)肺、皮膚及其他危及器官的受量[14，15]。

乳腺癌根治術(shù)后行調(diào)強(qiáng)放療時(shí)，胸壁再加貼組織等效膜，在不增加危及器官受照劑量情況下，提高了靶區(qū)劑量，獲得較滿意的劑量分布。有研究報(bào)道乳腺癌調(diào)強(qiáng)根治術(shù)后行放療計(jì)劃設(shè)計(jì)，加入0.5 cm的填充物，可以提高表面劑量和靶區(qū)適形度[16]。乳腺癌根治術(shù)后由于手術(shù)瘢痕或胸壁凸凹不平，致在胸壁與加貼組織等效膜的等效膜之間存在間隙，此間隙過(guò)大形成空腔時(shí)，會(huì)產(chǎn)生二次建成效應(yīng)，改變皮膚及靶區(qū)的劑量分布[2]。在乳腺癌根治術(shù)后行調(diào)強(qiáng)放療，在體位固定時(shí)，采用一體化體位固定裝置、個(gè)體化人體固定墊、熱塑體膜進(jìn)行體位固定，可減少乳腺癌放療的擺位誤差，有利于提高位置精度，有作者類(lèi)似的報(bào)道[17，18]。為了提高靶區(qū)劑量，在胸壁和熱塑體膜間加貼0.5 cm 標(biāo)準(zhǔn)組織等效膜。采用多種固定方式組合進(jìn)行體位固定，雖然對(duì)組織等效膜有一定壓實(shí)而減小與皮膚間間隙的作用，但由于皮膚表面的凸凹不平和胸廓的弧形輪廓，致組織等效膜與皮膚之間仍然存在一定的間隙，影響皮膚及靶區(qū)的劑量分布。

采用自粘性組織等效膜替代標(biāo)準(zhǔn)組織等效膜，利用其粘貼性使其與皮膚更緊貼皮膚，76.77%緊貼皮膚，其余部分存在間隙，但最大間隙為0.2 cm；治療前行CBCT 驗(yàn)證，在上內(nèi)、上中和上外和中內(nèi)、中中和中外以及下內(nèi)、下中和下外點(diǎn)等測(cè)量點(diǎn)的間隙與定位計(jì)劃影像的相應(yīng)點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），重復(fù)性良好。皮膚劑量在4760.00 cGy～4988.18 cGy 是處方劑量的95.20%～99.76%，同時(shí)低于TD5/5（在所有用標(biāo)準(zhǔn)治療條件的腫瘤患者中，治療后5 年，因放射治療造成嚴(yán)重放射損傷的患者不超過(guò)5%）的5500 cGy 屬于安全劑量；肺部組織劑量體積V20的均值為（27.34±1.80）%，V5的均值為（56.46±3.16）%，屬于較低水平[7，8]。位置驗(yàn)證用來(lái)檢驗(yàn)治療部位空間位置的準(zhǔn)確性和重復(fù)性。治療前3次CBCT 驗(yàn)證線性誤差在（0.02±0.27）cm～（0.08±0.24）cm，旋轉(zhuǎn)誤差在（0.09±0.84）°～（0.36±0.93）°，后續(xù)的CBCT 驗(yàn)證誤差在（0.01±0.13）cm～（0.03±0.21）cm，旋轉(zhuǎn)誤差在（0.18±0.61）°～（90.41±0.62）°，與前3 次治療前CBCT 驗(yàn)證相應(yīng)誤差比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），穩(wěn)定性較好。

綜上所述，應(yīng)用自粘性組織等效膜于乳腺癌根治術(shù)后的調(diào)強(qiáng)放療中，組織等效膜與皮膚之間的間隙小且重復(fù)性良好，靶區(qū)劑量分布良好、肺組織劑量體積較低、治療前CBCT 位置驗(yàn)證誤差較小且穩(wěn)定。