李博， 鄭香玉

（南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 1 重癥醫(yī)學(xué)科， 2 病理科， 河南 南陽(yáng)473000）

急性重癥膽囊炎是臨床常見(jiàn)疾病， 多發(fā)于中老年人群， 且患者多合并心腦血管疾病、 糖尿病， 采用急診手術(shù)的病死率較高［1］。 臨床治療急性重癥膽囊炎多采用膽囊切除術(shù)、 腹腔鏡膽囊切除術(shù) （LC） 等［2］。 近年來(lái)， 關(guān)于經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù) （PTGD） 聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù) （LC） 相關(guān)報(bào)道較多，但關(guān)于PTGD 及拔除引流管后行LC 的手術(shù)時(shí)機(jī)爭(zhēng)議不斷［3］。鑒于此， 本研究旨在探討PTGD 聯(lián)合早期LC 對(duì)急性重癥膽囊炎患者炎性因子的影響， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 選擇2018年10 月至2019 年10 月我院收治的126 例急性重癥膽囊炎患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診［4］； ②發(fā)病時(shí)間＜72 h； ③具有手術(shù)指征。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①伴有精神疾病； ②依從性較差； ③凝血功能障礙。 將其隨機(jī)分為兩組各63 例。 患者及其家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。 對(duì)照組男33 例， 女30 例； 年齡36 ～88 歲， 平均年齡 （61.23 ± 10.48） 歲； 合并癥： 高血壓4 例， 糖尿病5 例， 冠心病6 例， 腦卒中5 例。 觀察組男32例， 女31 例； 年齡23 ～71 歲， 平均年齡 （51.46 ± 6.74） 歲；合并癥： 高血壓5 例， 糖尿病6 例， 冠心病5 例， 腦卒中4例。 兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組先行PTGD， 在引流管拔除5 ～14 d 后行LC；觀察組先行PTGD， 引流管拔除72 h 后行LC。 ①PTGD： 患者取左側(cè)臥位， 彩色多普勒超聲定位穿刺點(diǎn)， 局部麻醉， 穿刺針由穿刺點(diǎn)經(jīng)肝刺入膽囊， 回抽膽汁， 將Fr 豬尾巴腹腔引流管置入約10 cm， 頭端在膽囊內(nèi)盤(pán)曲， 皮膚固定接連引流袋。 術(shù)后給予抗感染治療， 并保持引流管通暢。 ②LC： 患者取仰臥位，氣管插管全麻， 建立氣腹， 維持腹壓， 3 孔法入腹， 探查患者腹腔及膽囊粘連情況， 將Calot 三角區(qū)前后漿膜切開(kāi)， 對(duì)膽囊進(jìn)行游離， 用探頭將結(jié)石聚集， 采用生物夾將膽囊頸部膽囊管及膽囊管近端夾住， 將夾閉之間的膽囊管切除， 用電凝鉤將膽囊動(dòng)脈切斷， 常規(guī)清洗， 縫合。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)①比較兩組臨床指標(biāo)， 包括LC 手術(shù)時(shí)間、 LC術(shù)中出血量、 LC 術(shù)后住院時(shí)間。 ②比較兩組患者LC 術(shù)前及LC 術(shù)后24 h 的炎性因子水平。 取靜脈血3 mL， 離心后分離血清， 采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定超敏C 反應(yīng)蛋白 （hs－CRP）、 白介素6 （IL－6）、 腫瘤壞死因子α （TNF－α） 水平。 ③比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況， 包括膽道損傷、 切口感染、 多器官衰竭。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以±s 表示， 采用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以百分比表示， 采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)觀察組LC 術(shù)后住院時(shí)間、 LC 術(shù)中出血量、 LC手術(shù)時(shí)間均少于對(duì)照組 （P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組的臨床指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組的臨床指標(biāo)比較 （±s）

組別 n LC 手術(shù)時(shí)間（min） LC 術(shù)中出血量（mL） LC 術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組 63 52.42±15.98 29.21±11.43 18.53±1.65對(duì)照組 63 88.42±13.12 69.21±11.65 27.68±4.47 t 13.820 19.453 15.242 P 0.000 0.000 0.000

2.2 炎性因子LC 術(shù)后， 兩組的hs－CRP 水平低于術(shù)前， IL－6、TNF－α水平高于術(shù)前， 觀察組的hs－CRP、 IL－6、 TNF－α 水平低于對(duì)照組 （P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組的炎性因子比較 （±s）

表2 兩組的炎性因子比較 （±s）

注： 與同組LC 術(shù)前相比， *P ＜0.05。

時(shí)間 組別 n hs－CRP （ng／L） IL－6 （ng／L） TNF－α （μg／L）LC 術(shù)前 觀察組 63 139.54±18.38 82.68±10.35 67.53±10.45對(duì)照組 63 137.53±16.42 82.78±9.36 67.68±9.47 t 0.647 0.057 0.084 P 0.519 0.955 0.933 LC 術(shù)后 觀察組 63 81.13±19.95* 97.12±9.03* 85.24±6.64*對(duì)照組 63 101.85±18.12* 135.87±16.42* 113.89±10.96*t 6.102 16.413 17.746 P 0.000 0.000 0.000

2.3 并發(fā)癥觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組 （P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組的并發(fā)癥比較 ［n （%）］

3 討論

急性重癥膽囊炎是臨床常見(jiàn)的急腹癥， 患者發(fā)病后病情進(jìn)展較快， 急診手術(shù)較為困難， 且易引發(fā)并發(fā)癥， 甚至可導(dǎo)致患者死亡［5］。 因此， 該病一旦確診需立即行進(jìn)針處理。 目前臨床常用的手術(shù)方式有傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)、 LC、 PTGD 等。 其中PTGD是臨床近年來(lái)開(kāi)展的手術(shù)方式， 具有一定的療效及安全性［6］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展， LC 成為臨床治療急性重癥膽囊炎的常用手術(shù)， 且具有一定的安全性， 但關(guān)于LC 時(shí)機(jī)的選擇仍存在一定的爭(zhēng)議。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組LC 術(shù)后住院時(shí)間、 LC 術(shù)中出血量、 LC 手術(shù)時(shí)間均少于對(duì)照組， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組； LC 術(shù)后， 觀察組的hs－CRP、 IL－6、 TNF－α 水平低于對(duì)照組， 表明急性重癥膽囊炎患者采用PTGD 聯(lián)合早期LC 炎性反應(yīng)較輕， 并發(fā)癥較少。 PTGD 引流管拔除后， 患者的肝臟負(fù)荷雖減輕， 但炎癥狀態(tài)仍存在， 對(duì)患者的肝細(xì)胞及膽囊組織造成損傷， 水腫形成， 誘導(dǎo)CRP 表達(dá)， 而此時(shí)解剖結(jié)構(gòu)較為清晰，有利于對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖， 利于手術(shù)操作， 減少手術(shù)時(shí)間，為早期行LC 贏得最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)， 且引流時(shí)間較短， 可有效控制炎性因子， 減少并發(fā)癥的發(fā)生。 且由于早期行LC 手術(shù)時(shí)間較短， 氣腹時(shí)間縮短， 減少對(duì)肝功能的損傷及術(shù)后炎性因子分泌［7］。 研究［8］表明， 延期行LC 會(huì)因患者病情反復(fù)造成膽道損傷， 同時(shí)患者合并其他內(nèi)科疾病， 在多種因素作用下可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡。 因此， 在PTGD 引流管拔除早期行LC 炎性損傷較小， 有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述， 急性重癥膽囊炎患者采用PTGD 聯(lián)合早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)炎性反應(yīng)較輕， 并發(fā)癥較少， 利于術(shù)后恢復(fù)。