黃娟娟，胡煥盛，於國(guó)珍，安小鳳，王祥和

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是膝關(guān)節(jié)終末期病變的常見手術(shù)方式，其術(shù)后劇烈的疼痛應(yīng)激在一定程度上影響了患者的恢復(fù)和活動(dòng)。近年來，超聲引導(dǎo)羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯(FICB)在下肢手術(shù)中已廣泛應(yīng)用。2017年7月～2018年9月，中國(guó)人民解放軍陸軍第72集團(tuán)軍醫(yī)院麻醉科行TKA治療48例膝關(guān)節(jié)終末期病變患者，本研究探討超聲引導(dǎo)羅哌卡因復(fù)合地塞米松FICB在TKA圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 擬行TKA患者；② ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)；③ 心肺功能無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 注射部位感染；② 嚴(yán)重心律失常、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全；③ 凝血系統(tǒng)疾?。虎?激素使用禁忌證；⑤ 藥物過敏史和近期持續(xù)服用鎮(zhèn)痛藥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。共納入48例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組24例。觀察組：術(shù)前注入0.375%羅哌卡因30 ml +地塞米松10 mg，男10例，女14例，年齡51～74(62±7)歲，體重45～80(60±7) kg。對(duì)照組：術(shù)前注入0.375%羅哌卡因30 ml，男9例，女15例，年齡50～75(61±7)歲，體重45～80(61±9) kg。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 FICB方法患者進(jìn)入手術(shù)間后均常規(guī)開放靜脈通道，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2 L/min。術(shù)前0.5 h在超聲引導(dǎo)下行FICB：患者仰臥位，穿刺點(diǎn)位于髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交界點(diǎn)向尾側(cè)2 cm處，使用無菌耦合劑及腹腔鏡套保護(hù)探頭后將超聲高頻線陣探頭沿腹股溝皺褶放置，先移動(dòng)探頭確認(rèn)股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，再確定闊筋膜、髂筋膜和髂腰肌，1%利多卡因3 ml局部麻醉后，穿刺針與皮膚呈45°，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)自股外側(cè)進(jìn)針，突破髂筋膜后，試驗(yàn)性注入生理鹽水5 ml觀察液體擴(kuò)散情況，如液體沿髂筋膜間隙擴(kuò)散則認(rèn)為定位正確，確定注射器回抽無血后兩組分別注入預(yù)先配好的局麻藥。FICB操作固定由2名麻醉醫(yī)師共同完成。

1.3 全身麻醉評(píng)定阻滯效果良好后開始全身麻醉：咪達(dá)唑侖2.0 mg、舒芬太尼0.3 μg/kg、異丙酚2.0～2.5 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg誘導(dǎo)，置入喉罩，控制呼吸，吸入1%～2%七氟醚、異丙酚0.24～0.36 mg/(kg·h)和瑞芬太尼6～12 μg/(kg·h)。術(shù)中間斷追加肌松藥維持麻醉。術(shù)畢將患者送入恢復(fù)室，待呼吸、意識(shí)恢復(fù)后拔除喉罩，觀察30 min送回病房。

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛兩組均采用無線自控靜脈鎮(zhèn)痛，不使用負(fù)荷劑量，鎮(zhèn)痛泵配方統(tǒng)一為舒芬太尼100 μg、托烷司瓊5 mg加生理鹽水配至120 ml，背景劑量2 ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛2 ml，設(shè)定鎖定時(shí)間為15 min。

1.5 觀察指標(biāo)① 記錄手術(shù)時(shí)間。② 記錄注入局麻藥后(以下簡(jiǎn)稱注藥后)3、6、8、12、24、36、48 h靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛VAS評(píng)分。③ 觀察并記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)以評(píng)價(jià)48 h內(nèi)阿片類藥物用量、惡心嘔吐發(fā)生率及FICB相關(guān)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間觀察組73～103(90.4±7.5)min，對(duì)照組83～105(93.4±6.5) min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組注藥后各時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評(píng)分比較見表1。靜息VAS評(píng)分注藥后12、24、36 h觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；注藥后3、6、8、48 h兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組注藥后各時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較見表2。運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分注藥后12、24、36 h觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；注藥后3、6、8、48 h兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 術(shù)后48 h內(nèi)阿片類藥物用量及惡心嘔吐發(fā)生率鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)觀察組為1～7(3.4±2.1)次，對(duì)照組為2～10(6.4±2.1)次，觀察組少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。發(fā)生惡心嘔吐觀察組2例，對(duì)照組3例，兩組惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組注藥后各時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評(píng)分比較[n=24,分，

表2 兩組注藥后各時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較[n=24,分，

2.5 FICB相關(guān)并發(fā)癥兩組均未發(fā)現(xiàn)FICB相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

TKA是目前治療膝關(guān)節(jié)終末期病變常用的方法，但其圍術(shù)期疼痛問題至今尚未得到根本解決。TKA術(shù)后第2天即出現(xiàn)新生膠原組織沉積，需要早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉防止關(guān)節(jié)粘連，良好的鎮(zhèn)痛可允許患者早期進(jìn)行功能鍛煉，加快關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，并提高患者對(duì)行TKA治療的整體療效評(píng)價(jià)。

3.1 FICBFICB是1989年由Dalens et al首次提出，髂筋膜間隙是一個(gè)復(fù)雜的潛在腔隙，其前方是髂筋膜，后方為骨盆髂肌。髂筋膜起自髂嵴的上外側(cè)，向內(nèi)與腰大肌筋膜結(jié)合，淺層被闊筋膜覆蓋；在腹股溝區(qū)與縫匠肌筋膜相連，內(nèi)側(cè)與恥骨肌相連。髂筋膜位于股鞘的后方，股靜脈和股動(dòng)脈并未在此間隙內(nèi)，由腰叢發(fā)出4條主要的神經(jīng)為股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和生殖股神經(jīng)，在髂筋膜后方走行，共同位于髂筋膜腔隙內(nèi)。以往學(xué)者[1-2]認(rèn)為，F(xiàn)ICB正是阻滯這幾個(gè)主要的神經(jīng)來滿足鎮(zhèn)痛和麻醉的需要。髂筋膜由于進(jìn)針部位遠(yuǎn)離股神經(jīng)、股動(dòng)靜脈，因此比股神經(jīng)阻滯更為安全。趙俊峰 等[3]認(rèn)為，在TKA術(shù)后超聲引導(dǎo)下FICB鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于連續(xù)的股神經(jīng)阻滯及其他鎮(zhèn)痛方式，是一種更為安全、有效的鎮(zhèn)痛方法。Bang et al[4]研究顯示，超聲引導(dǎo)下FICB可以為人工股骨頭置換患者提供有效的鎮(zhèn)痛，同時(shí)減少術(shù)后24 h的阿片類用量。國(guó)外也有學(xué)者[5]認(rèn)為超聲引導(dǎo)FICB能減少TKA術(shù)后24 h內(nèi)的嗎啡用量，可以替代向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻藥用于TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛。研究[6-7]顯示，術(shù)前阻滯組患者的瑞芬太尼和丙泊酚用量均少于術(shù)后阻滯組，且全身麻醉術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率有不同程度的減少。

3.2 羅哌卡因FICB中的應(yīng)用目前在FICB中較多選用羅哌卡因和布比卡因應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。Helayel et al[8]研究表明，F(xiàn)ICB阻滯成功的50%、95%和99%的0.5%羅哌卡因有效容量分別為28.8、34.3、36.0 ml，相應(yīng)的0.5%布比卡因有效容量分別為29.5、36.1、37.3 ml，并且羅哌卡因與布比卡因的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異。然而該研究并未使用超聲引導(dǎo)，其結(jié)果可能與超聲引導(dǎo)下的結(jié)果有偏差。羅哌卡因是一種新型的長(zhǎng)效酰胺類藥物，心臟毒性低，可產(chǎn)生感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離效應(yīng)，有利于患者術(shù)后肌力恢復(fù)，更多地運(yùn)用于臨床研究。羅哌卡因的運(yùn)動(dòng)阻滯程度與濃度呈正相關(guān)，其在達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛和最小運(yùn)動(dòng)阻滯平衡的濃度為0.2%，還能避免藥物積蓄而發(fā)生局麻藥的中毒反應(yīng)。由于超聲引導(dǎo)下FICB臨床應(yīng)用的方向不同，所需的鎮(zhèn)痛效果、麻醉要求以及局麻藥的濃度和容量也不盡相同，當(dāng)然在達(dá)到同樣的鎮(zhèn)痛效果時(shí)，局麻藥濃度和容量的降低更易被接受。研究[3]發(fā)現(xiàn)，TKA后48 h內(nèi)的疼痛最為劇烈，0.375%羅哌卡因用于FICB能取得良好的鎮(zhèn)痛效果。因此，本研究中兩組術(shù)前均注入0.375%羅哌卡因30 ml，在術(shù)后鎮(zhèn)痛初期都能獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。

3.3 地塞米松的鎮(zhèn)痛機(jī)制地塞米松具有抗炎、抗過敏和抗風(fēng)濕等作用，臨床應(yīng)用非常廣泛。對(duì)于地塞米松的延長(zhǎng)阻滯鎮(zhèn)痛機(jī)制作用，有學(xué)者[9-10]認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯作用可能與其抗炎和免疫抑制作用有關(guān)，地塞米松是通過全身免疫抑制作用降低前列腺素分泌，從而減輕術(shù)后疼痛。地塞米松的抗炎作用是能夠抑制中性粒細(xì)胞向炎癥部位的聚集，穩(wěn)定溶酶體膜，收縮血管，降低血管的通透性，而減緩局麻藥的吸收，延長(zhǎng)了局麻藥的作用時(shí)間[11]。另有學(xué)者[12]的觀點(diǎn)是，單純靜脈注射地塞米松對(duì)阻滯的起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間均無顯著影響，因此認(rèn)為地塞米松主要通過局部機(jī)制而不是全身機(jī)制延長(zhǎng)了局麻藥的作用時(shí)間。本研究認(rèn)為，觀察組鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)機(jī)制可能是地塞米松可使局部血管對(duì)兒茶酚胺類物質(zhì)敏感性增加，使局部血管收縮，延緩了局麻藥吸引速度，并加強(qiáng)了局麻藥與神經(jīng)結(jié)合。雖然目前地塞米松延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用機(jī)制不明，但可以確定地塞米松能夠延長(zhǎng)羅哌卡因神經(jīng)阻滯的麻醉持續(xù)作用時(shí)間，由于鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，使觀察組注藥后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯低于對(duì)照組。地塞米松還有抗嘔吐作用，本研究未見明顯差異，可能與樣本量小有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)羅哌卡因復(fù)合地塞米松FICB較單獨(dú)使用羅哌卡因能夠延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少術(shù)后48 h內(nèi)阿片類藥物用量，是一種安全、有效的方法。