胡昌慶，巨積輝，劉躍飛，周 榮，徐 浩，陳魯成

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴有踝關(guān)節(jié)脫位或半脫位，如果治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能甚至下肢功能[1-2]。臨床上多以擇期手術(shù)為主，少有急診治療。2015年1月～2019年1月，我科采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路急診內(nèi)固定治療23例三踝骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組23例，男14例，女9例，年齡19～67歲。均為閉合三踝骨折。右側(cè)15例，左側(cè)8例。受傷原因：扭傷6例，摔傷4例，壓傷6例，車禍傷7例。骨折Lauge-Hansen分型：旋后外旋型13例，旋前外旋型10例。入院后經(jīng)準(zhǔn)確評(píng)估軟組織情況后予以急診手術(shù)，傷后至手術(shù)時(shí)間0.5～8.0 h。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉。患者斜側(cè)臥位，臀部墊軟墊。患肢大腿近端上電子氣壓止血帶。① 在跟腱外緣與外踝尖后緣處做長(zhǎng)10～15 cm的弧形切口，逐層銳性分離皮下組織，保護(hù)腓腸神經(jīng)，再沿足拇長(zhǎng)屈肌外緣銳性分離至脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)表面，并將足拇長(zhǎng)屈肌拉向內(nèi)側(cè)，顯露后踝骨折端。清理骨折塊間的碎小骨塊，直視下復(fù)位后踝骨折端，以2～3枚? 1.5 mm克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后，根據(jù)后踝骨折塊大小或粉碎情況選用1～3枚? 4.5 mm空心螺釘自后向前固定或在橈骨遠(yuǎn)端用T形鋼板支撐固定。② 后踝骨折復(fù)位固定后直視下解剖復(fù)位外踝骨折端，長(zhǎng)斜形或螺旋形骨折先用螺釘垂直于骨折線固定，再根據(jù)骨折類型在腓骨外側(cè)或后側(cè)選擇合適鋼板固定。③ 外踝骨折復(fù)位固定滿意后，去除患者臀部軟墊使其于仰臥位，在內(nèi)踝后緣做弧形切口，直視下解剖復(fù)位內(nèi)踝骨折并予以2枚? 4.0 mm空心加壓螺釘垂直于骨折線固定。修復(fù)踝關(guān)節(jié)囊及韌帶，放置引流管，逐層縫合，輔助石膏托固定。

1.3 術(shù)后處理患肢適當(dāng)抬高。預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～3 d。術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后2 d開始足趾主動(dòng)活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，1周后患者扶雙拐不負(fù)重行走。術(shù)后6周根據(jù)恢復(fù)情況開始部分負(fù)重行走，術(shù)后12周開始完全負(fù)重行走，下脛腓聯(lián)合固定者術(shù)后12周待取出螺釘后再完全負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況取出踝部?jī)?nèi)固定物。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間10～32個(gè)月。切口均一期愈合。骨折均愈合，時(shí)間10～20周。無畸形愈合、螺釘松動(dòng)、鋼板斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)采用AOFAS踝-后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)19例，良3例，可1例，優(yōu)良率22/23。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 后踝骨折在三踝骨折中的固定指針三踝骨折常見于Lauge-Hansen分型中旋后外旋型及旋前外旋型[3]，若治療不及時(shí)或治療方法選擇不當(dāng)，極易出現(xiàn)創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎。三踝骨折中的后踝骨折是否需要固定尚存爭(zhēng)議，但對(duì)于累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面>25%的后踝骨折或伴有距骨后半脫位以及關(guān)節(jié)面移位≥2 mm的骨折進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療已達(dá)成共識(shí)[4-5]。但也有更為積極的學(xué)者認(rèn)為，后踝骨折累及關(guān)節(jié)面>15%或當(dāng)后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面10%，關(guān)節(jié)面移位>1 mm時(shí)，都會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)面內(nèi)的接觸應(yīng)力改變從而增加創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，因此建議積極手術(shù)以避免創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[6]。筆者建議，對(duì)于伴有較大移位的三踝骨折中的后踝骨折可積極行手術(shù)切口復(fù)位內(nèi)固定，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)，利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

圖1 患者，男，30歲，摔傷致右三踝骨折,采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路治療 A.術(shù)前X線片，顯示右三踝骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)在位；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折已愈合；E.術(shù)后9個(gè)月X線片,顯示骨折愈合良好；F.術(shù)后12個(gè)月內(nèi)固定物取出術(shù)前X線片，顯示骨折愈合良好；G.術(shù)后12個(gè)月內(nèi)固定物取出術(shù)后X線片，顯示骨折愈合良好

圖2 患者，女，31歲，摔傷致左三踝骨折，采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路治療 A.術(shù)前X線片，顯示左三踝骨折；B.術(shù)后X線片，顯示左三踝骨折復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)在位；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折已愈合；E.術(shù)后9個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好；F.術(shù)后15個(gè)月內(nèi)固定物取出術(shù)前X線片，顯示骨折愈合良好；G.術(shù)后15個(gè)月內(nèi)固定物取出術(shù)后X線片，顯示骨折愈合良好 圖3 患者，男，20歲，扭傷致右三踝骨折，采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路治療 A.術(shù)前X線片，顯示右三踝骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)在位；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折已愈合；E.術(shù)后9個(gè)月X線片,顯示骨折愈合良好；F.術(shù)后15個(gè)月內(nèi)固定物取出術(shù)前X線片，顯示骨折愈合良好；G.術(shù)后15個(gè)月內(nèi)固定物取出術(shù)后X線片，顯示骨折愈合良好

3.2 三踝骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇三踝骨折是累及關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，治療原則是及時(shí)解剖復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、牢固固定、早期功能鍛煉，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和選用手術(shù)入路、固定方式更利于患者恢復(fù)[8]。三踝骨折中的后踝骨折常發(fā)生在脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)，此處和下脛腓后韌帶與外踝相連，術(shù)中對(duì)充分顯露后踝骨折塊、復(fù)位后踝骨折塊的準(zhǔn)確性要求都非常高，固定骨折也要穩(wěn)定牢固。三踝骨折傷后6～8 h患肢腫脹一般不明顯或腫脹多為局部血腫，并不是真正水腫，急診手術(shù)并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且骨折固定后關(guān)節(jié)穩(wěn)定，便于患肢消腫并緩解疼痛，縮短患者住院時(shí)間，利于早期行功能鍛煉，促進(jìn)骨關(guān)節(jié)愈合[9]。

3.3 三踝骨折手術(shù)入路的選擇手術(shù)內(nèi)固定治療三踝骨折如何顯露后踝骨折爭(zhēng)議較大，傳統(tǒng)方法是經(jīng)內(nèi)踝后側(cè)切口向后顯露或經(jīng)跟腱內(nèi)外側(cè)入路，雖能較充分顯露后踝骨折端進(jìn)行復(fù)位和固定[10]，但無法兼顧外踝、內(nèi)踝骨折的復(fù)位和固定。本組采用后外側(cè)切口聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路，按照后踝—外踝—內(nèi)踝的順序進(jìn)行三踝骨折復(fù)位。后外側(cè)弧形切口入路是在一個(gè)切口內(nèi)顯露外踝、后踝骨折及下脛腓聯(lián)合，其優(yōu)勢(shì)是可充分顯露外踝骨折及后踝骨折塊,直視下解剖復(fù)位骨折并能堅(jiān)強(qiáng)固定，可根據(jù)后踝骨折塊的大小選擇橈骨遠(yuǎn)端T形鋼板、空心螺釘或空心螺釘加墊片固定[11-12]；并且后外側(cè)入路是在足拇長(zhǎng)屈肌與腓骨短肌間隙進(jìn)入，最小程度地減少了對(duì)軟組織的損傷，降低了皮膚壞死及感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可修復(fù)損傷的下脛腓聯(lián)合后韌帶等[13-14]。

3.4 急診內(nèi)固定三踝骨折的注意事項(xiàng)① 術(shù)前應(yīng)對(duì)軟組織準(zhǔn)確評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)時(shí)機(jī)一般選擇在傷后6～8 h,最好不要超過8 h，因?yàn)樵诖藭r(shí)間內(nèi)患肢腫脹程度一般未達(dá)到腫脹高峰期，其腫脹多是血腫引起，急診手術(shù)相對(duì)安全，術(shù)后也不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。② 后外踝骨折可在同一個(gè)切口下充分顯露并直視下解剖復(fù)位。③ 應(yīng)根據(jù)后踝骨折塊的大小、粉碎程度選擇合適的鋼板和螺釘從后向前堅(jiān)強(qiáng)固定。④ 合并有韌帶損傷者可一期修復(fù)損傷的下脛腓后韌帶。⑤ 根據(jù)外踝骨折類型選擇鋼板放置在外踝外側(cè)或后側(cè)。本組切口均一期愈合；骨折均愈合，時(shí)間12～20周；無畸形愈合、螺釘松動(dòng)、鋼板斷裂等并發(fā)癥發(fā)生；末次隨訪時(shí)采用AOFAS踝-后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)19例，良3例，可1例，優(yōu)良率22/23。

綜上所述，后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路急診內(nèi)固定治療三踝骨折，可較為輕松完成后踝—外踝—內(nèi)踝骨折的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，同時(shí)也可對(duì)下脛腓聯(lián)合復(fù)位固定，臨床效果滿意。