安 妍 高建勤 郭彩紅 朱 巍

北京航天總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100076

隨著人們生活水平的提高、人口老齡化的進(jìn)展，2 型糖尿?。═2DM）的發(fā)病率逐年提高，我國近些年的糖尿病相關(guān)研究指出，目前我國糖尿病的發(fā)病率達(dá)11%[1]。目前糖尿病發(fā)病率很高，而且處于快速增長階段。除病變本身的危害外，糖尿病的并發(fā)癥也成為危害患者健康的重要因素，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是常見并發(fā)癥，在我國，DR 在糖尿病患者人群中的患病率為24.7%～37.5%[2]，不僅會(huì)影響視力，甚至?xí)?dǎo)致失明，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]，給患者及家庭帶來極大的負(fù)擔(dān)，但DR 既不能完全預(yù)防，也不能完全治愈。本研究通過分析DR 發(fā)生與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性，幫助早期診斷并積極預(yù)防及治療，努力為患者更好地保存視力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月—12 月北京航天總醫(yī)院內(nèi)分泌科診治的明確診斷為T2DM、資料記載較完整的患者，共171 例作為研究對(duì)象，T2DM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合1999 年WHO 的糖尿病診斷分型標(biāo)準(zhǔn)[4]。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45 周歲；②符合2017 年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制訂的DR 分期標(biāo)準(zhǔn)[5]；③患者能正常溝通；排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心肝腎等器質(zhì)性疾??；②惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及其他代謝性疾?。虎燮渌麑?dǎo)致視力下降的疾病。最終入選的171 例患者，年齡45～82 歲，根據(jù)是否發(fā)生DR 分為DR 組（56 例），其中男31 例，女25 例，年齡46～82 歲，平均（59.23±8.00）歲；對(duì)照組（115 例），其中男65 例，女50 例，年齡45～80 歲，平均（53.95±7.17）歲。

1.2 方法

對(duì)入選研究對(duì)象進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問，測量每例患者的身高、體重，并計(jì)算體重指數(shù)（BMI）；所有研究對(duì)象接受隔夜禁食8～10 h，采集空腹靜脈血樣及尿樣，測定靜脈血生化等檢驗(yàn)指標(biāo)及尿微量白蛋白（UMA）、患者三酰甘油（TG）、總膽固醇（TCHO）、血尿酸（UA）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及空腹血糖（FPG）均通過美國貝克曼CX5全自動(dòng)生化分析儀應(yīng)用酶法進(jìn)行測定；糖化血紅蛋白（HbA1c）通過日本SYSMEX-G8 全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀采用高效液相離子交換色譜法進(jìn)行檢測；UMA由日本日立全自動(dòng)分析儀7600 型采用鄰苯三酚比色法進(jìn)行測定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 多因素回歸分析對(duì)兩組間代謝指標(biāo)與DR 相關(guān)性進(jìn)行比較。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較

兩組患者BMI、LDL-C、HDL-C 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。DR 組病程長于對(duì)照組，TG、TCHO、FPG、HbA1c、UA、UMA 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者基本臨床資料比較（±s）

注：BMI：體重指數(shù)；TG：三酰甘油；TCHO：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；FPG：空腹血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白；UA：血尿酸；UMA：尿微量白蛋白/肌酐

2.2 多因素logistic 回歸分析

在logistic 多因素回歸分析中，以DR 為因變量，各項(xiàng)臨床指標(biāo)為自變量進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中糖尿病病程、TG、HbA1c、UMA 是DR 影響因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表2。

3 討論

DR 不僅影響視力，甚至致盲，DR 是糖尿病嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，也是中老年患者視力受損的主要原因。有研究指出，T2DM 病程超過15 年的患者，DR 患病率為78%，即DR 發(fā)病率隨糖尿病發(fā)病率的增長而增長[6]，在未來的生活中，DR 可能成為患者致盲的主要原因[7]。因此，在T2DM 患者的治療中應(yīng)積極尋找DR 發(fā)生的相關(guān)因素，并及時(shí)干預(yù)，為臨床醫(yī)生進(jìn)一步檢查和治療提供有效的參考依據(jù)。

表2 多因素logistic 回歸分析

DR 的預(yù)防及治療是一個(gè)長期過程，需要DR 患者在行為、生活方式等方面自主地對(duì)疾病進(jìn)行自我管理，以便維持正常的生存質(zhì)量[8]。本研究結(jié)論是糖尿病的病程、TG、HbA1c、UMA是中老年T2DM患者發(fā)生DR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。

本研究顯示，糖尿病病程越長的中老年人，越容易發(fā)展為DR，是T2DM 合并DR 的高危因素（OR ＞1），該項(xiàng)結(jié)論與既往多項(xiàng)研究結(jié)果一致[9-12]。此外，HbA1c與DR 關(guān)系密切，且兩者呈正相關(guān)，HbA1c是DR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果一致[13-14]。HbA1c能夠反映糖尿病患者過去2～3 個(gè)月的平均血糖水平，是血紅蛋白在高血糖作用下的產(chǎn)物，并且HbA1c隨著血糖的增高而升高。既往研究顯示，長期的高血糖狀態(tài)，在視網(wǎng)膜血管損傷的發(fā)病機(jī)制中起重要作用[15]。多種代謝途徑的異常與高血糖導(dǎo)致的血管損傷有關(guān)，包括多元醇代謝通路異常、蛋白激酶C 途徑和己糖胺途徑等，從而引起內(nèi)皮細(xì)胞功能異常、微循環(huán)障礙及視網(wǎng)膜微血管血流動(dòng)力學(xué)及生物學(xué)改變，破壞視網(wǎng)膜屏障，造成視網(wǎng)膜微小血管腔隙變窄，影響視網(wǎng)膜血流，從而形成DR[16-17]，促進(jìn)DR 進(jìn)展。而本研究結(jié)果顯示，HbA1c水平升高與DR 密切相關(guān)，HbA1c為DR 的相關(guān)因素（P ＜0.05）。因此，在中老年T2DM 患者中對(duì)HbA1c的控制是預(yù)防DR 的發(fā)生及發(fā)展的重要因素，這與既往研究一致[18]。

另外，本研究顯示，高甘油三脂血癥與DR 的發(fā)生發(fā)展存在密切關(guān)系，糖尿病患者常因?yàn)橐葝u素分泌不足，更容易對(duì)機(jī)體的血脂代謝產(chǎn)生影響，因此糖尿病患者多合并脂代謝異常，比如高甘油三脂血癥，而T2DM 發(fā)病的重要病理過程包括脂代謝異常[19]。同時(shí)脂代謝異常會(huì)導(dǎo)致泡沫細(xì)胞形成，病理過程類似于動(dòng)脈粥樣硬化的血管損傷。另外脂代謝異常會(huì)導(dǎo)致氧自由基生成增多，加快視網(wǎng)膜中脂質(zhì)的堆積[20-21]。本研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果類似，其發(fā)現(xiàn)降低TG 可顯著降低DR 的發(fā)病率。

在本研究中，隨著UMA 的增高，DR 的風(fēng)險(xiǎn)增加，兩者間關(guān)系密切。UMA 是糖尿病微血管病變之一，糖尿病微血管病變包括腎微血管的損傷，表現(xiàn)為腎濾過膜損傷，進(jìn)而產(chǎn)生微量白蛋白尿[22]。既往研究表明，長期血糖控制不佳與UMA 的形成有密切關(guān)系[23]，高血糖狀態(tài)產(chǎn)生的氧化應(yīng)激可誘導(dǎo)腎小球足細(xì)胞凋亡[24-25]，進(jìn)一步加重UMA 的產(chǎn)生。UMA 與DR 關(guān)系密切的機(jī)制筆者推測可能是糖尿病腎病與DR 的發(fā)生存在相同的病理基礎(chǔ)，比如蛋白異常導(dǎo)致大量自由基的產(chǎn)生，從而引起視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞凋亡等。因此，UMA 作為DR 的危險(xiǎn)因素是由于多種因素共同作用所致，也是糖尿病病程進(jìn)展到一定程度的表現(xiàn)形式，UMA不僅是腎臟的風(fēng)險(xiǎn)因素，而且對(duì)DR 的產(chǎn)生也有提示作用。

在中老年T2DM 患者中，DR 的發(fā)展與糖尿病的病程、TG、HbA1c、UMA 密切相關(guān)，如果存在上述各項(xiàng)臨床指標(biāo)的異常，提示更容易合并DR，在臨床工作中要對(duì)上述指標(biāo)要做到積極干預(yù)，重視對(duì)TG、HbA1c、UMA的控制，從而更好地延緩DR 的發(fā)生，改善糖尿病患者生活質(zhì)量。但本研究不足之處在于所研究的樣本量較少，同時(shí)對(duì)糖尿病微血管病變的危險(xiǎn)因素納入的不夠全面，比如吸煙、飲酒、高血壓病等危險(xiǎn)因素同樣需要我們給予足夠的重視，這有待后續(xù)研究納入更多患者及更加全面的指標(biāo)進(jìn)行分析。