汪海波 王玉美 潘兆軍 陳 瑩▲ 林小飛 劉 娟

1.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院兒科，江蘇淮安 223002；2.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院兒童保健科，江蘇淮安 223002；3.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院新生兒科，江蘇淮安 223002

早產(chǎn)兒骨骼發(fā)育情況對(duì)于成年期的骨骼健康尤為重要。目前與早產(chǎn)兒骨代謝相關(guān)的指標(biāo)有血清鈣、磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素、25 羥維生素D 等，早產(chǎn)兒出生時(shí)鈣、磷及維生素D 儲(chǔ)備不足，骨代謝活躍，易發(fā)生骨代謝指標(biāo)的異常[1]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ（insulin like growth factor-Ⅰ，IGF-Ⅰ）在成骨細(xì)胞的協(xié)同作用下可作用于破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨吸收，其作為一種新的骨代謝指標(biāo)正逐步被人們所接受。本研究以在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）住院治療的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，通過(guò)檢測(cè)其出生時(shí)血清鈣、磷、堿性磷酸酶、25-羥維生素D 及IGF-Ⅰ水平，分析其與早產(chǎn)兒胎齡、體重、生長(zhǎng)等因素的內(nèi)在聯(lián)系，為臨床預(yù)防早產(chǎn)兒骨代謝疾病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年3 月—2018 年2 月?lián)P州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院NICU 住院治療的287 例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。根據(jù)胎齡將早產(chǎn)兒分為＜32 周組（68 例）、32～33+6周組（77 例）、≥34 周組（142 例）；根據(jù)體重分為＜1500 g 組（38 例）、1500～2499 g 組（202 例）、≥2500 g 組（47 例）；根據(jù)出生時(shí)體重與胎齡的關(guān)系分類(lèi)[4]分為小于胎齡兒組（SGA 組，50 例）、適于胎齡兒組（AGA 組，231 例）與大于胎齡兒組（LGA 組，6 例）。

胎齡＜32 周組，男40 例，女28 例；出生體重900～2600 g，平均（1556.91±310.09）g。32～33+6周組，男45例，女32 例；出生體重1110～2670 g，平均（1937.14±344.57）g?！?4 周組，男70 例，女72 例；出生體重1180～4100 g，平均（2318.03±434.76）g。＜1500 g 組，男19 例，女19 例；出生胎齡27+1～35+3周，平均（30.98±2.19）周。1500～2499 g 組，男109 例，女93 例；出生胎齡27+3～36+6周，平均（33.57±1.89）周?！?500 g 組，男27例，女20 例；出生胎齡30+4～36+6周，平均（35.23±1.21）周。不同分組依據(jù)中早產(chǎn)兒性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬和/或監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

排除出生胎齡≥37 周；入院日齡≥2 h；無(wú)完整的入院時(shí)生長(zhǎng)指標(biāo)（體重、身長(zhǎng)、頭圍）等資料；患有先天性遺傳代謝病，青紫型先天性心臟病或伴有心功能不全，消化道畸形，內(nèi)分泌異常，新生兒期行各種外科手術(shù)治療者；母親患有嚴(yán)重內(nèi)分泌、代謝性疾病者。

1.2 方法

記錄所有早產(chǎn)兒完整的入院生長(zhǎng)指標(biāo)（體重、身長(zhǎng)、頭圍）等資料，采集外周靜脈血2 mL 分離血清，全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清鈣、磷、堿性磷酸酶水平，全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定25-羥維生素D 和IGF-Ⅰ水平。

1.3 觀察指標(biāo)

分別對(duì)早產(chǎn)兒孕齡、體重、身長(zhǎng)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，檢測(cè)早產(chǎn)兒出生后2 h 內(nèi)血清鈣、磷、堿性磷酸酶、25-羥維生素D 和IGF-Ⅰ水平。

1.3.1 主要儀器 AU 5800 型全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)Beckman 公司）；MAGLUMI 4000 型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（深圳新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司）。

1.3.2 試劑來(lái)源 血清鈣試劑（17100512）、血清磷試劑（20180312）及定標(biāo)液（915UE）由英國(guó)朗道公司提供；血清堿性磷酸酶試劑（20171201）由上?？迫A公司提供；血清25-羥維生素D 試劑盒及定標(biāo)液（103171103 02）、血清IGF-Ⅰ試劑盒及定標(biāo)液（10018001012）均由深圳新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)（M），四分位間距（Q）表示，兩組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性用Pearson相關(guān)分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同胎齡組早產(chǎn)兒出生時(shí)骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較

不同胎齡組早產(chǎn)兒血清磷、堿性磷酸酶、25-羥維生素D 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；而不同胎齡組血清鈣、IGF-Ⅰ水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）?！?4 周組血清鈣水平高于＜32 周組及32～33+6周組，32～33+6周組血清鈣水平高于＜32 周組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。≥34 周組、32～33+6周組IGF-Ⅰ水平高于＜32 周組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同胎齡組早產(chǎn)兒出生時(shí)骨代謝指標(biāo)比較

2.2 不同體重組早產(chǎn)兒出生時(shí)骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較

不同體重組血清磷、堿性磷酸酶、25-羥維生素D水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；而不同體重組血清鈣、IGF-Ⅰ水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）?！?500 g 組、1500～2499 g 組血清鈣、IGF-Ⅰ水平高于＜1500 g 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 早產(chǎn)兒出生時(shí)骨代謝指標(biāo)與出生時(shí)身長(zhǎng)的相關(guān)性分析

287 例早產(chǎn)兒出生時(shí)身長(zhǎng)37.0～50.0 cm，平均（43.99±3.10）cm。血清鈣與出生時(shí)身長(zhǎng)呈正相關(guān)（r=0.419，P ＜0.05）；IGF-Ⅰ水平與出生時(shí)身長(zhǎng)呈正相關(guān)（r=0.221，P ＜0.05）；而血清磷、堿性磷酸酶及25-羥維生素D與出生時(shí)身長(zhǎng)均無(wú)明顯相關(guān)性（r=-0.064、0.018、0.094，P ＞0.05）。

2.4 SGA 組、AGA 組及LGA 組早產(chǎn)兒出生時(shí)骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較

SGA 組、AGA 組及LGA 組血清鈣、堿性磷酸酶、25-羥維生素D 及IGF-Ⅰ水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。SGA 組、AGA 組及LGA 組血清磷水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。AGA 組血清磷水平高于SGA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

骨骼是一個(gè)動(dòng)態(tài)活性組織，其生長(zhǎng)發(fā)育包括骨骼的延長(zhǎng)、塑型及重塑，這個(gè)生物學(xué)過(guò)程及其復(fù)雜[5]。新生兒由于其骨骼生長(zhǎng)的特殊性，易受體重、胎齡、營(yíng)養(yǎng)和疾病等因素的影響。早產(chǎn)兒因其骨礦物質(zhì)的存儲(chǔ)不充足，加上自身組織器官功能發(fā)育不完善、并發(fā)癥的出現(xiàn)及追趕生長(zhǎng)等多因素的影響，因此更易出現(xiàn)骨代謝的紊亂，發(fā)生代謝性骨病[6]。本研究以NICU 早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，通過(guò)檢測(cè)出生時(shí)骨代謝指標(biāo)（血清鈣、磷、堿性磷酸酶、25-羥維生素D 及IGF-Ⅰ）水平，尋找影響早產(chǎn)兒早期骨代謝的重要指標(biāo)，為臨床預(yù)防早產(chǎn)兒骨代謝疾病提供參考。

表2 不同體重組早產(chǎn)兒出生時(shí)骨代謝指標(biāo)比較

本研究結(jié)果顯示，≥34 周組、32～33+6周組血清鈣水平高于＜32 周組；≥2500 g 組、1500～2499 g 組血清鈣水平高于＜1500 g 組（均P ＜0.05）。與滕志麗等[7]研究結(jié)果相似。原因可能是鈣經(jīng)胎盤(pán)輸入胎兒的量從孕晚期才逐漸增多，而在宮內(nèi)時(shí)間越少，鈣儲(chǔ)備時(shí)間越短，由于甲狀旁腺功能尚未發(fā)育成熟，腎環(huán)磷酸腺苷（cAMP）對(duì)甲狀旁腺反應(yīng)低下，尿磷排泄減少，維生素D 代謝異常，因而早產(chǎn)兒無(wú)法對(duì)血鈣水平進(jìn)行合理的調(diào)節(jié)[8]，故胎齡越小，出生時(shí)的血鈣越低，與相關(guān)資料[9]描述一致。因此孕期注意鈣營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充有助于新生兒骨骼發(fā)育，改善骨代謝水平[10]。

Langdahl 等[11]的體外研究顯示，IGF-Ⅰ是骨骼中含量豐富的生長(zhǎng)因子，可以增強(qiáng)成骨細(xì)胞的生長(zhǎng)、聚集、合成及分泌功能，具有促進(jìn)成骨細(xì)胞的成骨作用。Chiesa 等[12]研究結(jié)果顯示，新生兒體格發(fā)育指標(biāo)如出生體重、身長(zhǎng)、頭圍及體重指數(shù)與其血清IGF-Ⅰ水平呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，小胎齡組和低體重組早產(chǎn)兒的血清IGF-1 水平較低，且IGF-Ⅰ水平與早產(chǎn)兒出生時(shí)身長(zhǎng)呈正相關(guān)，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果[13-14]相符。de Jong 等[15]報(bào)道極低出生體重兒的早期IGF-Ⅰ水平對(duì)于追趕生長(zhǎng)具有重要意義。張永芬[16]發(fā)現(xiàn)血清IGF-Ⅰ與胎兒生長(zhǎng)受限存在一定的相關(guān)性，故監(jiān)測(cè)IGF-Ⅰ可能對(duì)早產(chǎn)兒早期的生長(zhǎng)及營(yíng)養(yǎng)有用處[17]，其可以作為評(píng)估骨代謝的新指標(biāo)，用于評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒早期骨營(yíng)養(yǎng)狀況。

另外，本研究結(jié)果顯示，SGA 組血清磷水平低于AGA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；而堿性磷酸酶水平高于AGA 組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；與楊火燃等[18]研究相符。高血清堿性磷酸酶水平是早期發(fā)現(xiàn)代謝性骨病的最佳生化指標(biāo)[19]。代謝性骨?。∕BD）多發(fā)生于出生后10～16 周，其診斷基于臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、生化檢測(cè)和骨密度監(jiān)測(cè)[20]，但只有到骨質(zhì)減少20%～40%才發(fā)現(xiàn)，也就是說(shuō)早產(chǎn)兒代謝性骨病早期很難發(fā)現(xiàn)。且32 周以下早產(chǎn)兒MBD 發(fā)生率較高，尤其是合并宮內(nèi)發(fā)育遲緩的早產(chǎn)兒或極低出生體重兒[21]。有資料顯示血堿性磷酸酶、血磷值有助于MBD 的早期診斷[22]。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)骨代謝生化標(biāo)志物的變化對(duì)早期發(fā)現(xiàn)骨代謝異常，及時(shí)治療和防止骨質(zhì)疏松、骨折的發(fā)生是非常重要的[23]。對(duì)易發(fā)生代謝性骨病的高危早產(chǎn)兒及時(shí)有效的補(bǔ)充骨礦物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)素，并定期進(jìn)行血清堿性磷酸酶、磷、鈣等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，有助于預(yù)防MBD[24]。

綜上所述，評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒早期骨代謝狀況，要關(guān)注其血清中骨代謝指標(biāo)的水平，血清鈣、磷和IGF-Ⅰ與早產(chǎn)兒（尤其是極早產(chǎn)兒和極低出生體重兒）出生時(shí)生長(zhǎng)和營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)。早產(chǎn)兒住院期間不僅應(yīng)重視液體及能量支持，也應(yīng)適時(shí)的監(jiān)測(cè)這些骨代謝指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)補(bǔ)充生長(zhǎng)所需的鈣磷等礦物質(zhì)及適量的維生素D[25]，促進(jìn)其骨骼的健康生長(zhǎng)，預(yù)防MBD的發(fā)生。