劉婷婷 鄭明康

廣東省珠海市婦幼保健院婦科，廣東珠海 519000

人工流產(chǎn)是計(jì)劃外受孕患者要求終止妊娠的方法，是避孕失敗的一種補(bǔ)救措施。人工流產(chǎn)的方法有手術(shù)流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們思想觀念的改變，婚前性行為發(fā)生率逐年升高，導(dǎo)致人工流產(chǎn)數(shù)量逐年升高[1]。我國(guó)每年有700 萬～1000 萬女性進(jìn)行人工流產(chǎn)，其中未婚流產(chǎn)患者比例較高，占人工流產(chǎn)總數(shù)的52.53%[2]。人工流產(chǎn)術(shù)能解決意外妊娠問題，但有創(chuàng)手術(shù)會(huì)影響女性生殖健康[3-4]。隨著剖宮產(chǎn)患者數(shù)量增加，剖宮產(chǎn)后意外妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)屬于高危流產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥明顯增多，嚴(yán)重?fù)p害婦女健康[5]?！案呶Ｈ斯ち鳟a(chǎn)”是指6 個(gè)月內(nèi)有人工流產(chǎn)史、1 年內(nèi)有2 次人工流產(chǎn)史、既往累計(jì)3 次或以上重復(fù)人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)術(shù)后1 年內(nèi)人工流產(chǎn)的一類患者，這類患者人工流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加。為了減少育齡期婦女人工流產(chǎn)率和“高危人工流產(chǎn)”率，近年來國(guó)際上推廣了流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC）這一標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)流程[6]，目的是推廣人工流產(chǎn)后的高效避孕方法，推進(jìn)對(duì)人工流產(chǎn)后婦女的生殖保健工作，有效降低育齡期婦女的人工流產(chǎn)率及“高危人工流產(chǎn)”率。本研究探討PAC 對(duì)人工流產(chǎn)后患者的影響及臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月—2019 年6 月廣東省珠海市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）就診行人工流產(chǎn)患者400 例進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)干預(yù)措施將其分為對(duì)照組（178 例）和實(shí)驗(yàn)組（222 例）。實(shí)驗(yàn)組根據(jù)患者術(shù)后選擇的避孕方式，進(jìn)一步分為優(yōu)思悅組（143 例）和宮內(nèi)節(jié)育器組（79 例）。各組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1～2，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

表2 優(yōu)思悅組和宮內(nèi)節(jié)育器組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組：對(duì)計(jì)劃外受孕患者進(jìn)行基本人工流產(chǎn)前后注意事項(xiàng)及人工流產(chǎn)并發(fā)癥介紹，指導(dǎo)人工流產(chǎn)后科學(xué)避孕，觀察患者自身身體情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)返院處理。

實(shí)驗(yàn)組：整個(gè)流程均由正規(guī)培訓(xùn)過的PAC 門診醫(yī)師及護(hù)士完成。①計(jì)劃外受孕患者先到PAC 門診，由醫(yī)師詢問詳細(xì)病史，根據(jù)患者情況介紹人工流產(chǎn)注意事項(xiàng)、并發(fā)癥及術(shù)后可使用的高效避孕方式并提出合理化建議；簽署PAC 知情同意書和人工流產(chǎn)知情同意書；下手術(shù)醫(yī)囑并安排手術(shù)時(shí)間。②人工流產(chǎn)前由護(hù)士與患者及家屬進(jìn)行單獨(dú)咨詢，進(jìn)行人工流產(chǎn)后避孕咨詢，再次和醫(yī)師確定和調(diào)整患者人工流產(chǎn)后采取的高效避孕方式，發(fā)放健康教育處方。③進(jìn)行人工流產(chǎn)操作，要求術(shù)中放置宮內(nèi)節(jié)育器的人工流產(chǎn)手術(shù)患者，術(shù)后排除手術(shù)禁忌證后可立即放置；要求口服優(yōu)思悅（每片含屈螺酮3 mg 與炔雌醇0.02 mg；進(jìn)口藥物注冊(cè)證號(hào)：H20 140972；Bayer Weimar GmbH und Co.KG）的患者手術(shù)當(dāng)天開始服用；進(jìn)行藥物流產(chǎn)術(shù)的患者排胎后當(dāng)天開始口服優(yōu)思悅。④隨診6 個(gè)月，護(hù)士詳細(xì)詢問患者避孕方法使用情況，是否堅(jiān)持使用，有無意外受孕并指導(dǎo)其繼續(xù)做好高效避孕措施。

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的人工流產(chǎn)方法相同，行人工流產(chǎn)后觀察30 min，無特殊患者可回家休息。于人工流產(chǎn)后15 d 及1 個(gè)月返院復(fù)查并行陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度。人工流產(chǎn)后1、3、6 個(gè)月由護(hù)士隨訪了解患者情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較各組患者人工流產(chǎn)后陰道流血時(shí)間，1 個(gè)月后子宮內(nèi)膜厚度，月經(jīng)恢復(fù)情況，宮腔粘連情況，盆腔炎及患者避孕效果再次妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組陰道流血持續(xù)時(shí)間和1 個(gè)月后子宮內(nèi)膜厚度比較

實(shí)驗(yàn)組陰道流血持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組；1 個(gè)月后子宮內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表3。

2.2 兩組盆腔炎、月經(jīng)恢復(fù)、宮腔粘連、再次妊娠情況比較

實(shí)驗(yàn)組宮腔粘連發(fā)生率低于對(duì)照組，月經(jīng)恢復(fù)率高于對(duì)照組，再次妊娠率低于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.01）。兩組盆腔炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表3 兩組陰道流血持續(xù)時(shí)間和1 個(gè)月后子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）

表3 兩組陰道流血持續(xù)時(shí)間和1 個(gè)月后子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）

表4 兩組盆腔炎、月經(jīng)恢復(fù)、宮腔粘連、再次妊娠情況比較[例（%）]

2.3 優(yōu)思悅組和宮內(nèi)節(jié)育器組陰道流血持續(xù)時(shí)間和1 個(gè)月后子宮內(nèi)膜厚度比較

優(yōu)思悅組陰道流血持續(xù)時(shí)間短于宮內(nèi)節(jié)育器組,1 個(gè)月后子宮內(nèi)膜厚度大于宮內(nèi)節(jié)育器組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.01）。見表5。

表5 優(yōu)思悅組和宮內(nèi)節(jié)育器組陰道流血持續(xù)時(shí)間和1 個(gè)月后子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）

表5 優(yōu)思悅組和宮內(nèi)節(jié)育器組陰道流血持續(xù)時(shí)間和1 個(gè)月后子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）

2.4 優(yōu)思悅組和宮內(nèi)節(jié)育器組盆腔炎、月經(jīng)恢復(fù)、宮腔粘連、再次妊娠情況比較

優(yōu)思悅組月經(jīng)恢復(fù)率高于宮內(nèi)節(jié)育器組，再次妊娠率低于宮內(nèi)節(jié)育器組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05或P ＜0.01）。優(yōu)思悅組和宮內(nèi)節(jié)育器組盆腔炎及宮腔粘連發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表6。

表6 優(yōu)思悅組和宮內(nèi)節(jié)育器組盆腔炎、月經(jīng)恢復(fù)、宮腔粘連、再次妊娠情況比較[例（%）]

3 討論

人工流產(chǎn)會(huì)損傷子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致宮腔粘連、月經(jīng)不調(diào)、盆腔炎、不孕及異位妊娠，反復(fù)人工流產(chǎn)會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[7]。有研究顯示[8]，人工流產(chǎn)后最快在2 周左右患者可恢復(fù)排卵，半數(shù)為3 周。而PAC這一計(jì)劃生育服務(wù)項(xiàng)目能有效地推廣人工流產(chǎn)后的高效避孕方法，提高人們對(duì)人工流產(chǎn)危害性的認(rèn)識(shí)，推進(jìn)對(duì)人工流產(chǎn)后婦女的生殖保健工作，顯著降低育齡期婦女的重復(fù)流產(chǎn)率[9-10]和“高危人工流產(chǎn)”率。有研究顯示[11]，人工流產(chǎn)術(shù)后立即放置宮內(nèi)節(jié)育器可避免再次妊娠。開始PAC 這一計(jì)劃生育服務(wù)項(xiàng)目后患者使用現(xiàn)代避孕措施的概率增高[12-14]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組陰道流血持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組；1 個(gè)月后子宮內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組；宮腔粘連發(fā)生率低于對(duì)照組；月經(jīng)恢復(fù)率高于對(duì)照組；再次妊娠率低于對(duì)照組（P ＜0.01）。提示采用高效避孕方式、加強(qiáng)育齡期婦女對(duì)人工流產(chǎn)及做好避孕重要性的認(rèn)識(shí)對(duì)降低育齡期婦女的重復(fù)流產(chǎn)和“高危人工流產(chǎn)”率有明顯效果。而兩組盆腔炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。提示高效避孕方式對(duì)降低盆腔炎的發(fā)生率無明顯效果。

高效避孕方法主要為放置宮內(nèi)節(jié)育器和口服避孕藥。人工流產(chǎn)術(shù)后立即放置宮內(nèi)節(jié)育器是一種經(jīng)濟(jì)方便、安全有效并且可逆的避孕方法[15]。能降低宮腔粘連及術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且對(duì)于無生育要求的婦女是一種長(zhǎng)期有效可逆的避孕方法[16]。各種因素影響我國(guó)人工流產(chǎn)術(shù)后立即放置宮內(nèi)節(jié)育器比例不高[17]。有研究顯示[18]，人工流產(chǎn)術(shù)后立即放置宮內(nèi)節(jié)育器可有效避免重復(fù)人工流產(chǎn)，不良反應(yīng)發(fā)生率低[19]。而口服避孕藥在發(fā)達(dá)國(guó)家育齡期婦女中使用率達(dá)48.00%，而在我國(guó)由于對(duì)避孕藥有較多認(rèn)識(shí)上的誤解，其使用率僅為1.83%[20]?？诜茉兴幙梢源龠M(jìn)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)恢復(fù)，維持子宮內(nèi)膜的完整，使患者盡早恢復(fù)正常的月經(jīng)周期。避孕藥中的孕激素可以增加宮頸管黏液的黏稠度，防止細(xì)菌上行感染宮腔，可以有效預(yù)防盆腔炎；另外避孕藥可以使子宮內(nèi)膜快速再生，防止宮腔粘連，也可以幫助排除小部分的殘留組織[21-22]。如能正確使用避孕藥，避孕效果可達(dá)99%以上[23]。本研究結(jié)果顯示，優(yōu)思悅組陰道流血持續(xù)時(shí)間短于宮內(nèi)節(jié)育器組；1 個(gè)月后子宮內(nèi)膜厚度大于宮內(nèi)節(jié)育器組；月經(jīng)恢復(fù)率高于宮內(nèi)節(jié)育器組；再次妊娠率低于宮內(nèi)節(jié)育器組（P ＜0.05 或P ＜0.01）。提示口服優(yōu)思悅對(duì)縮短患者人工流產(chǎn)后陰道流血持續(xù)時(shí)間、盡快恢復(fù)正常月經(jīng)、增加子宮內(nèi)膜厚度及避孕效果均優(yōu)于宮內(nèi)節(jié)育器。優(yōu)思悅組和宮內(nèi)節(jié)育器組盆腔炎及宮腔粘連發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），可能由于入組病例局限所致。

綜上所述，PAC 通過有效的避孕措施降低重復(fù)流產(chǎn)率[24-25]，改善人工流產(chǎn)女性的心理健康狀況[26]。PAC服務(wù)有效提高避孕效果降低了育齡期婦女人工流產(chǎn)率和“高危人工流產(chǎn)”率；對(duì)于無生育要求需要長(zhǎng)期避孕或年齡較大的患者使用宮內(nèi)節(jié)育器經(jīng)濟(jì)方便并且安全有效；對(duì)于尚有生育要求或未生育的年輕患者采用口服優(yōu)思悅避孕效果更好，能較好地幫助患者子宮內(nèi)膜及月經(jīng)恢復(fù)，減少陰道流血時(shí)間，降低宮腔粘連發(fā)生率；PAC 服務(wù)值得在臨床上廣泛推廣。