蔣業(yè)清， 魯 剛， 葛 亮， 黃 磊， 萬海林， 王震宇， 潘 婷， 張曉龍

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤人群發(fā)病率約為3%［1］，其破裂可導(dǎo)致嚴(yán)重致殘和致死后果［2］。目前介入治療已成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要治療方式［3］，同時(shí)癥狀性缺血并發(fā)癥發(fā)生率及轉(zhuǎn)歸成為評(píng)價(jià)手術(shù)安全和療效的重要指標(biāo)［4-5］，但對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療相關(guān)癥狀性缺血并發(fā)癥原因及處理措施的研究相對(duì)較少。本研究回顧性分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療相關(guān)癥狀性缺血并發(fā)癥的原因及處理措施。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月至2019年4月上海華山醫(yī)院連續(xù)介入治療的942例患者（1 055枚動(dòng)脈瘤）中確診的37例癥狀性缺血并發(fā)癥。所有患者均按本中心治療常規(guī)及圍手術(shù)期用藥［6］。

1.2 并發(fā)癥與隨訪

癥狀性缺血并發(fā)癥診斷根據(jù)神經(jīng)科查體和影像學(xué)檢查結(jié)果。2名神經(jīng)介入專家分別確定并發(fā)癥原因（意見不一時(shí)由科室討論確定）。術(shù)中癥狀性缺血并發(fā)癥指術(shù)中有血管痙攣、血栓形成或栓塞，術(shù)后有新發(fā)神經(jīng)功能缺失，且頭顱CT或MRI有新發(fā)腦梗死灶；術(shù)后癥狀性缺血并發(fā)癥指術(shù)中造影未見缺血征象，術(shù)后麻醉清醒后48 h內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能缺失，急診造影顯示載瘤動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤累及分支及遠(yuǎn)端血管內(nèi)血栓形成或栓塞。

術(shù)后6個(gè)月采用改良Rankin量表（mRS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)狀況（＜2分為預(yù)后良好，≥2分且較術(shù)前評(píng)分增加為預(yù)后不良）。

2 結(jié)果

942例患者（1 055枚顱內(nèi)動(dòng)脈瘤）中癥狀性缺血并發(fā)癥37例（3.9%，37/942），其中術(shù)中癥狀性缺血并發(fā)癥25例（2.6%，25/942），術(shù)后癥狀性缺血并發(fā)癥12例（1.3%，12/942）。

2.1 術(shù)中癥狀性缺血并發(fā)癥

25例中男13例，女12例，年齡（55.3±12.7）（25～76）歲；動(dòng)脈瘤大?。?.2±6.7）（3.1～27.0）mm；動(dòng)脈瘤位置、破裂與否、多發(fā)動(dòng)脈瘤及治療方式見表1。術(shù)中癥狀性缺血并發(fā)癥發(fā)生原因：①載瘤動(dòng)脈內(nèi)血栓形成（16例，其中瘤頸部反復(fù)操作10例，過度栓塞4例，支架貼壁欠佳2例）；②瘤頸部分支閉塞（3例，彈簧圈表面血栓形成或瘤頸部反復(fù)操作）；③遠(yuǎn)端分支栓塞或血栓形成［6例，其中導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)附壁血栓脫落5例（圖1），分支血管痙攣1例］。處理措施及預(yù)后：對(duì)術(shù)中血栓形成或血管閉塞，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管給予替羅非班10μg/kg溶栓、尼莫地平抗血管痙攣、全身肝素化，若效果不佳給予微導(dǎo)絲機(jī)械碎栓或Solitaire支架取栓，同時(shí)配合動(dòng)脈內(nèi)給予替羅非班10μg·kg-1·h-1。術(shù)后復(fù)查常規(guī)頭顱CT，如無出血，給予替羅非班10μg·kg-1·h-1靜脈維持2～3 d。對(duì)支架輔助栓塞患者，予雙聯(lián)抗血小板治療（腸溶阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d）。術(shù)后6個(gè)月隨訪顯示，mRS評(píng)分≥2分2例（0.2%，2/942）。

表1 術(shù)中癥狀性缺血并發(fā)癥患者動(dòng)脈瘤特征及治療方式

圖1 導(dǎo)管內(nèi)血栓脫落至大腦中動(dòng)脈上干分支栓塞影像

2.2 術(shù)后癥狀性缺血癥并發(fā)癥

12例中男5例，女7例，年齡（56.3±9.0）（43～74）歲，見表2。術(shù)后癥狀性缺血并發(fā)癥發(fā)生原因：①載瘤動(dòng)脈內(nèi)血栓形成［7例，其中替羅非班應(yīng)用不足3例，支架貼壁欠佳1例，支架串聯(lián)重疊部位血栓形成1例（圖2），彈簧圈致栓1例，重度貧血1例］；②瘤頸部分支閉塞（1例，彈簧圈表面血栓形成）（圖3）；③遠(yuǎn)端分支栓塞或血栓形成（4例，均為球囊閉塞試驗(yàn)假陰性，前后交通代償不足）。處理措施及預(yù)后：術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)科體征，常規(guī)先行頭顱CT平掃明確有無出血，無出血予以全身肝素化，癥狀持續(xù)則行急診腦血管造影明確有無顱內(nèi)血管內(nèi)血栓形成或栓塞，發(fā)現(xiàn)血栓后按術(shù)中血栓形成處理，直至血栓消失或大部消失，觀察30 min，復(fù)查造影前向血流通暢，遠(yuǎn)端灌注良好后結(jié)束手術(shù)，返回病房后繼續(xù)替羅非班10μg/kg靜脈微泵維持48～72 h，術(shù)后按急性腦梗死常規(guī)用藥，常規(guī)復(fù)查頭顱MRI。出院前6例患者mRS評(píng)分＜2分，3分和2分各3例，術(shù)后6個(gè)月1例術(shù)前mRS評(píng)分3分腦梗死患者（患者3）恢復(fù)至2分，余患者評(píng)分均恢復(fù)同術(shù)前。

3 討論

缺血是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療最常見并發(fā)癥，發(fā)生率2.5%～28%［7］。本研究回顧942例患者（1 055枚顱內(nèi)動(dòng)脈瘤）中37例（3.9%，37/942）癥狀性缺血并發(fā)癥，與文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率（4.3%）相近［8］。載瘤動(dòng)脈血栓形成危險(xiǎn)因素眾多，如血小板抵抗、彈簧圈逃逸、重度貧血［9］等。支架應(yīng)用及瘤頸部血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致載瘤動(dòng)脈內(nèi)血栓形成［10-12］。術(shù)前制定詳細(xì)手術(shù)策略包括合理選擇分期手術(shù)［13］，有助于減少手術(shù)操作時(shí)間進(jìn)而減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。本研究中10例載瘤動(dòng)脈血栓形成考慮與為達(dá)到動(dòng)脈瘤致密栓塞在瘤頸反復(fù)操作致局部?jī)?nèi)皮損傷相關(guān)，提示合理制定手術(shù)策略、減少瘤頸部反復(fù)操作可降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤過度栓塞瘤頸是為了降低復(fù)發(fā)，但瘤頸部局部反復(fù)操作或后釋放支架局部打開不良可導(dǎo)致血栓事件。本研究中3例前交通動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞治療時(shí)過度栓塞載瘤動(dòng)脈引起對(duì)側(cè)A2段閉塞，因此對(duì)前交通動(dòng)脈瘤栓塞應(yīng)合理選擇工作角度，避免過度栓塞對(duì)側(cè)A2；其中1例頸眼寬頸動(dòng)脈瘤過度栓塞致支架局部打開欠佳，因此采用支架后釋放技術(shù)應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及支架類型合理選擇支架釋放時(shí)機(jī)，以防支架打開不良。

表2 術(shù)后癥狀性缺血并發(fā)癥患者臨床資料

（續(xù)表2）

圖2 術(shù)后支架串聯(lián)重疊部位血栓形成影像

圖3 術(shù)后瘤頸部脈絡(luò)膜前動(dòng)脈閉塞影像

LVIS編織支架較激光刻蝕支架（Neuroform/Solitaire）致栓性更強(qiáng)［14］。本研究中缺血并發(fā)癥患者支架輔助栓塞治療占59.5%（22/37），其中LVIS占54.5%（12/22）；2例LVIS局部貼壁欠佳致栓，因此應(yīng)用LVIS時(shí)應(yīng)在出血高危操作后，盡早行全身肝素化。由于本中心支架輔助患者術(shù)前不提前抗血小板準(zhǔn)備，因此術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予足量替羅非班靜脈維持，以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。對(duì)載瘤動(dòng)脈存在狹窄患者，必要時(shí)可給予球囊擴(kuò)張。術(shù)中可應(yīng)用DynaCT和非減影旋轉(zhuǎn)造影判斷支架貼壁情況［15］，LVIS術(shù)后可行微導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲按摩支架使其完全貼壁，減少支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

抗血小板不足可增加缺血風(fēng)險(xiǎn)［16］。由于本中心術(shù)前常規(guī)不加用抗血小板藥物，圍手術(shù)期替羅非班應(yīng)用尤為重要，其具有起效快、半衰期短、抗血小板作用可逆等優(yōu)點(diǎn)［17］，在破裂動(dòng)脈瘤介入治療中應(yīng)用仍安全有效［18］，本研究患者中與替羅非班應(yīng)用不足相關(guān)的術(shù)后缺血事件有3例。目前指南未明確替羅非班在介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中的應(yīng)用，報(bào)道劑量差異較大［19］。本中心采用替羅非班經(jīng)驗(yàn)方案（術(shù)中導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)緩慢給予10μg/kg，術(shù)后10μg·kg-1·h-1靜脈維持48～72 h）橋接雙聯(lián)抗血小板24～48 h，效果良好，但仍需多中心大數(shù)據(jù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

瘤頸部分支閉塞可由栓塞時(shí)分支血管保護(hù)不夠、載瘤動(dòng)脈局部?jī)?nèi)皮損傷、動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后占位效應(yīng)引起。對(duì)累及重要分支（如脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈）的動(dòng)脈瘤，可采用微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管及大圈技術(shù)進(jìn)行保護(hù)［20］；不要急于結(jié)束手術(shù)，應(yīng)密切觀察0.5～1 h，即使是單純栓塞，術(shù)后仍需給予替羅非班，以預(yù)防血栓形成。

遠(yuǎn)端血管血栓形成或栓塞常見原因有近端血管痙攣、滴注系統(tǒng)不暢、多微導(dǎo)管系統(tǒng)等。機(jī)械性刺激是血管痙攣常見原因，常表現(xiàn)為近端血管變形伴遠(yuǎn)端動(dòng)脈血液滯留，因此及時(shí)回撤導(dǎo)引導(dǎo)管解除機(jī)械刺激后，應(yīng)同時(shí)經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管注入稀釋尼莫地平抗血管痙攣［6］。本研究中導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)附壁血栓逃逸栓塞5例，滴注系統(tǒng)不暢是導(dǎo)致引導(dǎo)管內(nèi)附壁血栓常見原因，因此術(shù)中應(yīng)密切關(guān)注滴注系統(tǒng)通暢性。尤其是多微導(dǎo)管通過單個(gè)Y閥時(shí)，微導(dǎo)管間死腔可導(dǎo)致血栓形成［21］。對(duì)導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)附壁血栓形成，保持滴注系統(tǒng)通暢是關(guān)鍵，3 U/mL肝素0.9%氯化鈉溶液經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管持續(xù)高壓灌注可防止栓塞［21］。但本中心未采用之，主要考慮術(shù)中滴注速度和時(shí)間不一，局部肝素濃度不好控制，有導(dǎo)致致死性出血風(fēng)險(xiǎn)。若為近端載瘤動(dòng)脈大附壁血栓形成，可直接行支架貼覆。

外科夾閉術(shù)后患者可能存在某些載瘤血管內(nèi)皮損傷［11］，易發(fā)生血管痙攣。本研究中1例大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤外科夾閉術(shù)后復(fù)發(fā)，再次Y型支架輔助栓塞，支架植入后載瘤動(dòng)脈瘤痙攣明顯并血栓形成，經(jīng)術(shù)中常規(guī)處理后好轉(zhuǎn)。對(duì)此類患者應(yīng)盡量減少機(jī)械性刺激，必要時(shí)避免支架植入。

球囊閉塞試驗(yàn)假陰性可導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性腦梗死［22］。本組患者中球囊閉塞試驗(yàn)假陰性4例，均為頸內(nèi)動(dòng)脈巨大或梭形大動(dòng)脈瘤，考慮與代償欠佳及未行加強(qiáng)試驗(yàn)（應(yīng)用降壓藥將平均動(dòng)脈壓降至其基礎(chǔ)值70%，維持20 min，觀察耐受情況）相關(guān)。對(duì)需要閉塞載瘤動(dòng)脈患者，其臨床和影像學(xué)均應(yīng)陰性，行加強(qiáng)試驗(yàn)明確后方可閉塞血管。若上述檢測(cè)球囊閉塞試驗(yàn)均陰性患者閉塞載瘤動(dòng)脈后出現(xiàn)遲發(fā)性缺血，可能與流體力學(xué)改變后血栓形成相關(guān)，術(shù)后擴(kuò)容、抗血小板治療可降低其發(fā)生率。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療相關(guān)癥狀性缺血并發(fā)癥病因復(fù)雜，通過及時(shí)識(shí)別并聯(lián)合應(yīng)用抗凝、抗血小板、抗血管痙攣和機(jī)械碎栓等介入治療，多數(shù)患者可獲得良好預(yù)后。