郭連瑞， 郭建明， 李 楊， 李立強(qiáng)， 邢月浩， 管清華， 佟 鑄， 崔世軍，谷涌泉， 張 建， 汪忠鎬

作者單位：100053北京 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科、首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所

在外周動(dòng)脈硬化閉塞性病變的治療中自膨式裸支架已成為必不可少的治療手段，而自膨式覆膜支架在股腘和主髂動(dòng)脈病變的使用也獲得了較好的效果。然而在某些特殊解剖部位的病變，由于臨近動(dòng)脈分叉和重要的分支血管，常需要支架的精準(zhǔn)定位，同時(shí)還需要避免血管破裂，球擴(kuò)式覆膜支架的應(yīng)用展示其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文探討其在外周動(dòng)脈硬化閉塞性病變治療中的初步應(yīng)用體會(huì)。

1 臨床資料

病例1，男，51歲，主因“左側(cè)下肢間歇性跛行9個(gè)月”于2020年7月28日門診以“左側(cè)髂總動(dòng)脈閉塞”收入我科?；颊?個(gè)月前開始連續(xù)步行后左側(cè)大腿疼痛，目前跛行距離100米。下肢CTA顯示左側(cè)髂總動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞。既往有高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死史。入院查體：左側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈未觸及明顯搏動(dòng)。術(shù)前ABI左0.20、右側(cè)0.76。2020年7月30日局麻下行左側(cè)髂總動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)（圖1），術(shù)中導(dǎo)絲開通后，常規(guī)球囊（直徑5 mm、6 atm）預(yù)擴(kuò)張時(shí)患者疼痛反應(yīng)劇烈，考慮病變開通時(shí)部分為內(nèi)膜下開通，為避免進(jìn)一步擴(kuò)張帶來的動(dòng)脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保證髂總動(dòng)脈起始部的精確定位，選擇在8 F長(zhǎng)鞘引導(dǎo)下，經(jīng)0.035英寸加硬導(dǎo)絲，于病變部位放置6 mm×37mm球擴(kuò)式覆膜支架（Bard，Lifestream）。術(shù)后給予抗血小板及降脂藥物治療。術(shù)后左側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，ABI左0.82、右0.93。

圖1 病例1髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈閉塞開通前后

病例2，女，54歲，因“間歇頭暈伴左側(cè)上肢無(wú)力5個(gè)月”于2020年7月28日門診以“左鎖骨下動(dòng)脈閉塞”收入我科?；颊?個(gè)月前開始無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)頭暈，持續(xù)1 min左右后可緩解，不伴黑矇，與體位變化和活動(dòng)無(wú)明顯相關(guān)。顱腦CT檢查未見腦梗死，頸動(dòng)脈超聲顯示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血（完全型）。查體：左側(cè)橈動(dòng)脈及肱動(dòng)脈未觸及明顯搏動(dòng)，右側(cè)橈動(dòng)脈及肱動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，左上肢血壓113/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右側(cè)上肢血壓153/69 mmHg。2020年7月30日局麻下行鎖骨下動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)（圖2），術(shù)中因閉塞病變質(zhì)地堅(jiān)硬，股動(dòng)脈入路順行開通不成功，遂自左側(cè)肱動(dòng)脈入路逆行開通，最終導(dǎo)絲形成貫穿。考慮閉塞段開通存在夾層，為避免擴(kuò)張導(dǎo)致的破裂風(fēng)險(xiǎn)，并在保證支架充分覆蓋病變的同時(shí)又不會(huì)影響椎動(dòng)脈血流，選擇了6 mm×37 mm球擴(kuò)式覆膜支架（Bard，Lifestream）。術(shù)后給予抗血小板藥物治療，術(shù)后左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，雙上肢血壓125/61 mmHg，右側(cè)138/67 mmHg。

病例3，男，58歲，主因“雙下肢間歇性跛行2年”于2020年7月30日門診以“右髂動(dòng)脈閉塞”收入我科?；颊?年前開始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)連續(xù)步行后右側(cè)大腿酸脹疼痛，就診時(shí)跛行距離70 m?；颊呒韧哐獕?、糖尿病、冠心病、冠脈支架植入術(shù)后史。入院查體：右側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及。于2020-08-06局麻下行“雙側(cè)髂動(dòng)脈支架植入術(shù)”（圖3），術(shù)中雙側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺，置入8 F鞘，造影證實(shí)右側(cè)髂總動(dòng)脈自起始段閉塞，為保證充分覆蓋病變，決定施行Kissing支架對(duì)吻放置。該例患者髂動(dòng)脈閉塞病變長(zhǎng)，考慮存在部分血栓成分，為避免術(shù)中閉塞病變斑塊物質(zhì)脫落，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體缺血，決定選擇覆膜支架。造影可見該患者最下腰動(dòng)脈直徑粗，為保證其供血，對(duì)支架精準(zhǔn)定位要求高，因此選擇球擴(kuò)覆膜支架。分別選擇8 mm×58 mm（右側(cè)）和8 mm×37 mm（左側(cè)）覆膜球擴(kuò)支架（Bard，Lifestream）進(jìn)行對(duì)吻釋放。術(shù)后雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)。術(shù)后給予抗血小板及降脂藥物治療。

圖2 左鎖骨下動(dòng)脈閉塞病變，球擴(kuò)式覆膜支架植入前后

圖3 右髂總動(dòng)脈髂外動(dòng)脈閉塞雙側(cè)支架開通前后

病例4，女，63歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右鎖骨下動(dòng)脈狹窄10年，活動(dòng)后間歇頭暈1年”2020年8月4日門診以“迷走右鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄”收入我科?；颊?0年前體檢發(fā)現(xiàn)右鎖骨下動(dòng)脈狹窄，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯癥狀，1年前開始于活動(dòng)后出現(xiàn)頭暈，休息數(shù)分鐘后自行緩解。頭頸CTA檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)迷走鎖骨下動(dòng)脈，右鎖骨下動(dòng)脈起始部重度狹窄。患者既往有高血壓、糖尿病、雙側(cè)腎萎縮史，30年前行異體腎移植。查體：右側(cè)橈動(dòng)脈及肱動(dòng)脈未觸及明顯搏動(dòng)，左側(cè)橈動(dòng)脈及肱動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)，雙上肢血壓左側(cè)150/70 mmHg，右側(cè)120/70 mmHg。2020年8月12日在局麻下行“右鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)”（圖4），術(shù)中經(jīng)肱動(dòng)脈入路與主動(dòng)脈形成導(dǎo)絲貫穿，造影見右鎖骨下動(dòng)脈起始于左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)主動(dòng)脈后壁，起始部重度狹窄，且存在明顯狹窄后擴(kuò)張，擴(kuò)張區(qū)域動(dòng)脈直徑約12 mm。為保證精準(zhǔn)定位，同時(shí)支架能理想的貼附于擴(kuò)張區(qū)域鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)壁，選擇了10 mm×37 mm覆膜球擴(kuò)支架（Bard，Lifestream），支架釋放后選擇直徑為12 mm球囊對(duì)位于擴(kuò)張區(qū)域的覆膜支架段進(jìn)行后擴(kuò)張，擴(kuò)張后造影見支架形態(tài)位置理想，支架遠(yuǎn)端能夠順應(yīng)狹窄后擴(kuò)張?zhí)幉∽兊闹睆阶兓?，保證了支架的完全貼壁，避免了空腔效應(yīng)。術(shù)后右側(cè)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)，左上肢血壓138/69 mmHg，右上肢血壓137/66 mmHg?；颊咝g(shù)后頭暈明顯好轉(zhuǎn)。

圖4 右鎖骨下動(dòng)脈支架植入前后

2 討論

金屬裸支架是目前治療外周動(dòng)脈閉塞病變最常使用的醫(yī)療器材。然而，由于相應(yīng)帶來的的支架內(nèi)再狹窄，往往會(huì)影響術(shù)后的遠(yuǎn)期通暢率，成為制約金屬裸體支架使用的主要因素［1-4］。自膨式覆膜支架的應(yīng)用正是解決支架再狹窄的一種嘗試。因?yàn)橹Ъ艿母材た梢宰韪粞ɑ蛞姿榘邏K，并阻止平滑肌細(xì)胞經(jīng)支架網(wǎng)孔向管腔內(nèi)的增生，從而可以降低遠(yuǎn)端栓塞和支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。McQuade等［4］對(duì)自膨式覆膜支架和人工血管旁路移植治療股淺動(dòng)脈閉塞進(jìn)行了隨機(jī)前瞻性研究，2組4年一期通暢率（P=0.807）和二期通暢率（P=0.891）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，初步證實(shí)了自膨式覆膜支架在股腘動(dòng)脈病變中可達(dá)旁路移植相同的治療效果。但是在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，自膨式覆膜支架存在一定的局限性，首先是定位和顯影都不夠精準(zhǔn)，在動(dòng)脈分叉區(qū)域以及弓上或內(nèi)臟區(qū)的原位開窗放置時(shí)難以準(zhǔn)確定位，此外既往覆膜存在支架長(zhǎng)度選擇局限性大，難以充分后擴(kuò)張等問題，有時(shí)甚至需要覆膜支架聯(lián)合內(nèi)撐球擴(kuò)裸支架，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。球擴(kuò)式覆膜支架的應(yīng)用，可以很好的解決上述自膨式覆膜支架不能解決的問題［5-6］。最新發(fā)表的多中心前瞻性BOLSTER研究結(jié)果，初步說明了對(duì)于髂股閉塞性病變，球擴(kuò)覆膜支架可以取得較為理想的治療效果［6］。該研究納17個(gè)中心、總計(jì)入組155例患者，術(shù)后9個(gè)月，免于靶病變血運(yùn)重建的比例為96.1%，至少達(dá)到一個(gè)盧瑟福分級(jí)的臨床改善比例為90.5%。

本組4例患者的病變均為動(dòng)脈硬化閉塞性病變，皆為長(zhǎng)段閉塞性病變，鈣化程度較重，對(duì)支架的支撐力要求高，且均處于病變分叉或接近重要分支區(qū)域，對(duì)于支架定位的精準(zhǔn)程度要求高。Lifestream支架可以在在擴(kuò)張過程中，尤其是充分后擴(kuò)的情況下，短縮幅度非常小，平均短縮率僅為3.8%，便于精確放置，同時(shí)保證病變的充分覆蓋。此外，上述左鎖骨下動(dòng)脈和髂動(dòng)脈都屬于人體內(nèi)較大直徑的血管，支架釋放后是否能達(dá)到足夠的理想管徑并很好地保持足夠的支撐力，是能否可以取得令人滿意的中遠(yuǎn)期治療效果的關(guān)鍵。Lifestream球擴(kuò)覆膜支架的優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在能夠充分后擴(kuò)，5 mm×8 mm直徑的支架可后擴(kuò)至直徑10 mm，9～12 mm直徑可后擴(kuò)至12 mm，尤其對(duì)于開口處病變的直徑變化，可以保證支架的貼壁，避免空腔效應(yīng)造成繼發(fā)血栓和再狹窄。球擴(kuò)覆膜支架在上述四例患者治療中的成功應(yīng)用，初步證實(shí)了該支架應(yīng)用于髂動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈閉塞病變的治療是安全、可行的，但尚需更多后繼病例和遠(yuǎn)期效果的隨訪觀察以驗(yàn)證。