朱仲玫

廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)鏡室 （福建廈門 361021）

隨著現(xiàn)代消化內(nèi)鏡的發(fā)明與不斷創(chuàng)新，內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，消化內(nèi)鏡已經(jīng)從單純的診斷階段逐步進(jìn)入集診斷與治療于一體的新型診療模式[1]?；颊咴谡麄€(gè)消化內(nèi)鏡診療活動(dòng)中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，如何運(yùn)用科學(xué)的質(zhì)量管理工具確?；颊咴谡麄€(gè)消化內(nèi)鏡診療中的安全，提高護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院關(guān)注的重點(diǎn)。PDCA 循環(huán)由戴明博士發(fā)明，又稱作質(zhì)量環(huán)和戴明環(huán)，分為計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（action）4個(gè)階段，其是全面質(zhì)量管理的基本方法。本研究探討PDCA 循環(huán)模式在消化內(nèi)鏡室護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科共設(shè)胃腸鏡檢查間4個(gè)，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查間1個(gè)，日平均檢查量為（70±10）人次。我科護(hù)士8名（副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師2名、護(hù)師5名），器械清洗員2名，文員2名，平均年齡35.5 歲；學(xué)歷中專3名，大專 2名，本科7名；實(shí)施PDCA 循環(huán)前后我科環(huán)境及人員無變化。

1.2 方法

我科從2018年4月起采用PDCA 循環(huán)管理工具進(jìn)行消化內(nèi)鏡室護(hù)理質(zhì)量管理，具體如下。

1.2.1 計(jì)劃

（1）提出問題：成立護(hù)理質(zhì)量管理小組，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，成員為科室全體護(hù)士，實(shí)施全員參與質(zhì)量控制，護(hù)士在日常工作中發(fā)現(xiàn)并提出問題；另外，提取患者滿意度調(diào)查表中患者建議及意見中較多見的問題。（2）分析問題：針對(duì)以上提出的問題，每人對(duì)每個(gè)問題運(yùn)用531評(píng)分法評(píng)分，根據(jù)得分高低結(jié)果整理出護(hù)理質(zhì)量管理存在的問題，即麻醉檢查患者有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)；檢查前護(hù)士評(píng)估患者不到位；護(hù)士長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)工作潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；內(nèi)鏡清洗消毒合格率不高；醫(yī)務(wù)人員個(gè)人護(hù)防意識(shí)不夠；護(hù)士?jī)?nèi)鏡診療技術(shù)配合欠規(guī)范；內(nèi)鏡預(yù)約時(shí)宣教不到位（患者滿意度調(diào)查表內(nèi)主要問題）。（3）確定措施：針對(duì)以上7個(gè)問題再運(yùn)用一次頭腦風(fēng)暴找出問題的處理措施并再次運(yùn)用531評(píng)分法評(píng)分，通用8020原則選出得分較高的措施，整理出相應(yīng)措施。

1.2.2 執(zhí)行

（1）麻醉檢查患者有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：將患者潛在墜床、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表結(jié)合科室實(shí)際制訂撕拉式消化內(nèi)鏡室患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及跌倒預(yù)防措施表粘貼于每個(gè)檢查間墻上，方便護(hù)士隨時(shí)取用；內(nèi)鏡檢查前護(hù)士根據(jù)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及跌倒預(yù)防措施表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到4條風(fēng)險(xiǎn)以上采取預(yù)防措施；進(jìn)行環(huán)境整改，增加更衣區(qū)、防滑墊、照明、扶手，檢查后允許患者家屬陪同。（2）檢查前護(hù)士評(píng)估患者不到位：實(shí)行不干膠打印患者信息作為“手腕帶”粘貼于患者左手手背上進(jìn)行患者身份識(shí)別方式；內(nèi)鏡報(bào)告系統(tǒng)要求護(hù)士在患者診療前進(jìn)行血壓、脈搏、脈氧飽和度監(jiān)測(cè)并錄入方可打印患者檢查報(bào)告單。（3）護(hù)士長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)工作潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：調(diào)整護(hù)士排班，實(shí)行2班制度，即正常班、連班；提高工作效率，實(shí)行上班簽到制度，護(hù)士長(zhǎng)巡查提前第一臺(tái)檢查開診時(shí)間；提高工作效率，設(shè)立1名機(jī)動(dòng)護(hù)士，原則為“哪里忙幫哪里”。（4）內(nèi)鏡清洗消毒合格率不高：改進(jìn)內(nèi)鏡清洗消毒配件；增加內(nèi)鏡消毒液濃度監(jiān)測(cè)人次與頻次，保證消毒液濃度合格；保證內(nèi)鏡完全浸沒于消毒液中，特別是操作部角度按鈕；運(yùn)用酶液配比器，一鏡一洗一更換；落實(shí)器械清洗員在職培訓(xùn)計(jì)劃，保證內(nèi)鏡清洗同質(zhì)化。（5）醫(yī)務(wù)人員個(gè)人護(hù)防意識(shí)不夠：每個(gè)檢查間墻上配備足夠的防護(hù)用品，隨用隨取，護(hù)士每日補(bǔ)充；更換輕便式護(hù)目鏡，減輕佩戴者負(fù)擔(dān)；重視手衛(wèi)生，及時(shí)補(bǔ)充洗手用品，重點(diǎn)環(huán)節(jié)做好手衛(wèi)生工作，不定期檢查并通報(bào)；增強(qiáng)意識(shí)，醫(yī)院感染專員定期培訓(xùn)，納入績(jī)效。（6）護(hù)士?jī)?nèi)鏡診療技術(shù)配合欠規(guī)范：科室重新修訂消化內(nèi)鏡室內(nèi)鏡診療技術(shù)配合常規(guī)；制訂內(nèi)鏡診療護(hù)理配合專項(xiàng)培訓(xùn)，護(hù)士全體參與主持，1人/月，建立護(hù)士學(xué)習(xí)微信群，不定期考核；自制短視頻發(fā)于微信群，鼓勵(lì)護(hù)士碎片化學(xué)習(xí)，每季內(nèi)鏡專項(xiàng)技能考核1次；提高?？浦R(shí)：每年每人參加院外內(nèi)鏡護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)≥1次。（7）內(nèi)鏡預(yù)約時(shí)宣教不到位：修訂內(nèi)鏡預(yù)約告知書，每位預(yù)約患者人手1份；制訂內(nèi)鏡檢查流程視頻，預(yù)約候診區(qū)滾動(dòng)播放；修訂健康宣教書方便患者取用。

1.2.3 檢查

評(píng)價(jià)由科室質(zhì)控員自查，護(hù)理部檢查組檢查、醫(yī)院感染科專員檢查組成，科室每月自查1次，護(hù)理部每季檢查1次，醫(yī)院感染科每月檢查1次，護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管，層層監(jiān)控，相互補(bǔ)充，檢查內(nèi)容為我科根據(jù)以上措施相對(duì)表單、2018年初修訂的內(nèi)鏡室護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)（JS-012-11）、醫(yī)院感染科質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)士季度評(píng)價(jià)表單，所有考核有記錄，有質(zhì)量可追溯機(jī)制并留檔保存。

1.2.4 處理

每月根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行整理后召開護(hù)理質(zhì)量與安全討論會(huì)，認(rèn)真分析護(hù)理質(zhì)量全過程中存在的問題及潛在的風(fēng)險(xiǎn)，提出整改措施，補(bǔ)充或修改計(jì)劃，并由此推動(dòng)下一個(gè)循環(huán)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

（1）比較實(shí)施PDCA 循環(huán)管理前后1年的科室管理（護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量檢查）、護(hù)理質(zhì)量檢查、醫(yī)院感染質(zhì)量檢查、操作考試、患者滿意度評(píng)分，參考《醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）[2]相關(guān)要求及浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡室JCI 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)自行設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分比較。（2）比較實(shí)施PDCA 循環(huán)管理前后1年內(nèi)鏡清洗消毒合格率及防護(hù)用品使用率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

實(shí)施PDCA 循環(huán)管理后，科室管理（護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量檢查）、護(hù)理質(zhì)量檢查、醫(yī)院感染質(zhì)量檢查、操作考試、患者滿意度評(píng)分均高于實(shí)施PDCA 循環(huán)管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。實(shí)施PDCA 循環(huán)管理后，消化內(nèi)鏡清洗消毒合格率高于實(shí)施PDCA 循環(huán)管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。實(shí)施PDCA 循環(huán)管理后，防護(hù)用品使用率高于實(shí)施PDCA 循環(huán)管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 實(shí)施PDCA 循環(huán)管理前后1年12名科室人員對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分比較（分，±s）

表1 實(shí)施PDCA 循環(huán)管理前后1年12名科室人員對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分比較（分，±s）

時(shí)間 科室管理（護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量檢查）護(hù)理質(zhì)量檢查醫(yī)院感染質(zhì)量檢查 操作考試 患者滿意度PDCA 循環(huán)管理前 93.50±1.80 93.54±1.43 92.87±1.15 92.75±1.21 94.41±1.25 PDCA 循環(huán)管理后 95.75±1.53 95.54±1.68 94.58±1.37 94.45±1.23 95.95±1.28 t 3.063 3.633 3.307 3.844 2.985 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 實(shí)施PDCA 循環(huán)管理前后1年消化內(nèi)鏡清洗消毒合格率比較

表3 實(shí)施PDCA 循環(huán)管理前后1年防護(hù)用品使用率比較

3 討論

消化內(nèi)鏡操作過程中，除了操作者自身的無菌操作觀念及操作熟練程度外，還可能存在諸多其他不確定因素導(dǎo)致的安全風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，實(shí)施全面的護(hù)理質(zhì)量管理非常必要。PDCA 循環(huán)管理模式可以使護(hù)理更加全面，進(jìn)而提升護(hù)理質(zhì)量[3]，具體作用如下。

3.1 提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和管理水平

PDCA 循環(huán)管理模式提高了護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和一般管理水平，使管理工作得以持續(xù)有效地進(jìn)行。質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)每月進(jìn)行1次總結(jié)，分析并討論工作中的問題并推薦解決方案；規(guī)范風(fēng)險(xiǎn)管理的專業(yè)行為，加強(qiáng)胃腸道護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)控制，讓護(hù)士成為從業(yè)人員和管理部門人員，提高探索問題的能力以及解決問題的能力，工作中相互監(jiān)督，形成質(zhì)量管理周期。

3.2 增強(qiáng)相關(guān)人員的醫(yī)院感染控制意識(shí)

通過PDCA 循環(huán)模式的管理，使護(hù)理人員特別是清洗人員增加重視，認(rèn)識(shí)到哪些行為可能引起醫(yī)院感染，哪些行為有職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，在行為上嚴(yán)格要求自己，杜絕不規(guī)范和有風(fēng)險(xiǎn)的行為[4]，行動(dòng)上采取具體、有效的措施，做到人人參與，層層把關(guān)，預(yù)防與控制醫(yī)院感染。

3.3 規(guī)范護(hù)理行為

通過PDCA 循環(huán)模式的管理，標(biāo)準(zhǔn)化且簡(jiǎn)化了護(hù)士專業(yè)護(hù)理行為，規(guī)范了醫(yī)療用品的管理，提高了護(hù)士的工作效率，縮短了工作時(shí)間，加快了各個(gè)診療環(huán)節(jié)的銜接，進(jìn)而提高了護(hù)理人員的整體素質(zhì)、綜合技能。

3.4 提高護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)水平

通過PDCA 循環(huán)模式的管理，改善了護(hù)士團(tuán)隊(duì)的整體素質(zhì)，更新了知識(shí)，改進(jìn)了技能和專長(zhǎng)；定期培訓(xùn)和擴(kuò)充專業(yè)知識(shí)可以避免因缺乏知識(shí)和護(hù)理點(diǎn)而導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)的增加；實(shí)施PDCA 循環(huán)不僅可以增加護(hù)理人員消化內(nèi)鏡知識(shí)，還可以進(jìn)一步提高護(hù)理人員的專業(yè)水平。

臨床實(shí)踐證實(shí)，消化內(nèi)鏡護(hù)理質(zhì)量管理中可利用PDCA循環(huán)模式不斷查找護(hù)理工作中存在或潛在誘發(fā)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的原因，通過分析原因確定最佳護(hù)理方案，促使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)[5]。