杜耀婷 劉志強(qiáng) 管細(xì)紅▲

1.南昌大學(xué)，江西南昌 330000；2.江西省人民醫(yī)院，江西南昌 330006

身體約束是一種限制患者活動(dòng)能力的行為，是醫(yī)院常見的醫(yī)療輔助措施，有助于保護(hù)患者安全、避免不良結(jié)果的發(fā)生[1]。國內(nèi)陳璐等[2]調(diào)查顯示，ICU 患者身體約束的使用率為45.7%，其中≥65 歲人群占41.5%，精神心理狀況異常者占13.2%。目前國內(nèi)外研究的焦點(diǎn)多集中在身體約束在ICU 的應(yīng)用、與非計(jì)劃性拔管的關(guān)系以及對(duì)患者的不良影響等[3]，較少從實(shí)踐應(yīng)用的視角全面研究身體約束。本文通過對(duì)目前身體約束的應(yīng)用現(xiàn)狀、研究進(jìn)展等進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 身體約束的概念

1.1 國外身體約束概念

1.1.1 澳大利亞約束標(biāo)準(zhǔn) 2013年澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心發(fā)布的約束標(biāo)準(zhǔn)[4-5]中，指出約束是指干預(yù)患者作出某種決定，或限制其肢體自由活動(dòng)的行為，是由于各種原因，通過物理或藥物方法對(duì)患者的約束。

1.1.2 加拿大約束定義 加拿大 《病人約束最小化法案》中身體約束是指以最少的力量、機(jī)械手段、化學(xué)品等將人置于控制之下[6-7]。

1.1.3 美國身體約束定義 美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)在2002年制定約束規(guī)范時(shí)，將身體約束定義為應(yīng)用任何物理的方法來限制患者活動(dòng)軀體和正常運(yùn)用的自由[8]。

1.1.4 Omnibus Budget Reconciliation Act（OBRA）指南身體約束定義 OBRA 指南將身體約束定義為個(gè)人無法輕易移除的附著于或靠近居民身體的任何方法或物理或機(jī)械裝置、材料或設(shè)備，并限制行動(dòng)自由（站立、行走、躺下、轉(zhuǎn)彎，坐著）或正常接近身體[9]。

1.2 國內(nèi)身體約束概念

約束是指限制個(gè)人自由活動(dòng)的措施，通過施加在人體或放置在人體附近，而此人又無法控制或輕易去除的工具或設(shè)備，以限制人體自由活動(dòng)的目的[10]?！蹲o(hù)理敏感指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》[5，11]定義身體約束是指住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的任何場(chǎng)所，任何徒手或采用物理的、機(jī)械的設(shè)備、材料，或者使用患者不易移動(dòng)的設(shè)施，來限制患者活動(dòng)或正常運(yùn)用身體的自由。

2 身體約束工具的種類

筆者以知網(wǎng)和萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫作為檢索網(wǎng)站，搜索時(shí)間為從建庫到2020年5月1日。通過檢索式“臨床and 約束”共檢索到647 條文獻(xiàn)，通過刪選匯總后有122 條與約束工具相關(guān)的文獻(xiàn)，最后同種約束工具出現(xiàn)的時(shí)間順序和制作材料進(jìn)行匯總。如表1 所示。

通過表格可直觀發(fā)現(xiàn)，按照約束工具使用部位大體可分為3 個(gè)部分，即四肢約束工具、軀干約束工具、頭顱約束工具。約束工具材料不斷更新，由最初棉布類逐漸到發(fā)展到海綿類、塑料類、橡膠類等新型材料，由普通產(chǎn)品到智能監(jiān)測(cè)產(chǎn)品，目的是能為患者帶來更舒適的體驗(yàn)和全方位的保護(hù)，盡量減少副作用。

3 身體約束的實(shí)施

3.1 約束前的評(píng)估

醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病程、精神狀態(tài)、疾病認(rèn)知程度等進(jìn)行綜合評(píng)估后，根據(jù)評(píng)估結(jié)果才考慮實(shí)施身體約束。對(duì)患者安全需要的評(píng)估可分為以下兩個(gè)方面（表2）。對(duì)重癥患者身體機(jī)能進(jìn)行評(píng)估，主要依據(jù)Lovett 分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和Riker 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分（SAS），具體評(píng)定內(nèi)容可見楊晶等[12]設(shè)計(jì)的ICU 住院患者身體約束評(píng)估量表。

通過對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和考核，使醫(yī)護(hù)人員較好地掌握評(píng)估內(nèi)容，并結(jié)合患者自身情況進(jìn)行個(gè)體化評(píng)分，并和量表分值進(jìn)行對(duì)比，從而進(jìn)行不同等級(jí)約束。護(hù)士在使用統(tǒng)一約束工具的同時(shí)可以做到具體問題具體分析，并兼顧靈活性與準(zhǔn)確性，幫助護(hù)士進(jìn)行臨床約束決策，促使身體約束規(guī)范化、制度化、人性化[13]。

表1 約束工具名稱和時(shí)間

表2 患者安全評(píng)估表

3.2 約束的實(shí)施原則

3.2.1 知情同意原則 使用前向患者及家屬等解釋所需保護(hù)具的原因、目的、種類及方法，取得患者和家屬的同意與配合，如非必須使用，則盡可能不用。

3.2.2 短期使用原則，使用保護(hù) 使用保護(hù)具要確?；颊叩陌踩?，且只宜短期使用。

3.2.3 隨時(shí)評(píng)價(jià)原則 應(yīng)隨時(shí)評(píng)價(jià)保護(hù)具的使用情況，評(píng)價(jià)依據(jù)如下：①患者、家屬了解約束用具使用目的，可接受并積極配合。②滿足使用者身體的基本需要，患者安全，舒適，無血液循環(huán)障礙、皮損、墜床撞傷等并發(fā)癥。③各項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理措施能夠順利進(jìn)行。

3.3 常用約束評(píng)估量表

國外身體約束使用的主要決策者是臨床護(hù)士[14]，國內(nèi)身體約束的評(píng)估與決策主要取決于：①醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)；②知識(shí)儲(chǔ)備量；③工作強(qiáng)度等因素。國內(nèi)身體約束評(píng)估量表的理論基礎(chǔ)來源于國外成熟的評(píng)估工具，學(xué)者崔念奇等[15]漢化并重構(gòu)的ICU 患者身體約束評(píng)估量表，通過這份量表，醫(yī)護(hù)人員可對(duì)患者進(jìn)行客觀評(píng)估并根據(jù)評(píng)估結(jié)果提供合適的約束工具，為我國ICU 患者的身體約束評(píng)估提供了科學(xué)依據(jù)。李佳星等[16]團(tuán)隊(duì)參照加拿大Hurlock-Chorostecki 等研制的約束決策輪，結(jié)合自身醫(yī)院實(shí)際情況制訂了預(yù)防ICU 氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的縮減約束方案，此方案有利于明確約束使用指征，減少不必要和不恰當(dāng)約束，有利于減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。國內(nèi)有學(xué)者[12]通過借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身醫(yī)院情況，制定符合患者情況的約束量表，為約束具的合理化使用提供了依據(jù)，有利于降低不良事件的發(fā)生率，提高患者或家屬滿意度。

3.4 約束的實(shí)施步驟

身體約束的實(shí)施步驟主要分為約束實(shí)施前、實(shí)施中、實(shí)施后三部分，具體操作內(nèi)容見表3。

3.5 護(hù)理觀察與記錄

醫(yī)護(hù)人員對(duì)身體約束患者進(jìn)行觀察時(shí)，可采用“五步”策略，詳見表4。

4 身體約束的應(yīng)用情況

4.1 約束工具的材料

目前，約束工具材料主要由棉制、海綿制、乳膠制、塑料制等四種組成，各有特點(diǎn)，詳見表5。對(duì)比目前約束用具常使用材質(zhì)的優(yōu)缺點(diǎn)，可見多數(shù)臨床約束用具優(yōu)缺點(diǎn)共存。醫(yī)務(wù)工作者需結(jié)合患者實(shí)際病情，在確保患者安全的情況下，采取不同的應(yīng)對(duì)措施。

4.2 身體約束的并發(fā)癥

約束會(huì)對(duì)患者造成直接或間接性的損傷，尤其是約束過緊及時(shí)間過長的患者，可導(dǎo)致皮膚損傷、血液循環(huán)障礙、肌肉萎縮、心理問題等諸多問題[18-19]。老年（非重癥監(jiān)護(hù)）患者的約束使用，發(fā)現(xiàn)了一些不良后果，包括意外勒死、壓瘡和感染率增加以及死亡率和發(fā)病率增加[20]。在ICU 期間，痛苦、焦慮或噩夢(mèng)的發(fā)作與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）有關(guān)，78.7%的ICU 患者報(bào)告了這些經(jīng)歷[20]。約束因其帶來的不良反應(yīng)易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾，因此減少身體約束，日漸受到臨床關(guān)注并成為研究的熱點(diǎn)問題[21]。

一些學(xué)者在約束工具的制作與改良方面進(jìn)行了許多的嘗試[22]，雖然對(duì)預(yù)防非計(jì)劃性拔管等不良事件起到一定的效果，但仍然存在不足之處：①不能完全控制患者手指活動(dòng)，仍不可避免非計(jì)劃性拔管等不良事件的發(fā)生；②傳統(tǒng)約束工具將約束部位固定于床沿不能活動(dòng)，易使患者產(chǎn)生焦慮情緒，還會(huì)造成患者約束部位局部組織損傷，長期使用還可能會(huì)產(chǎn)生肌肉廢用性萎縮等并發(fā)癥[23]；③增加護(hù)理人員的工作量。對(duì)于傳統(tǒng)約束方法，較長時(shí)間制動(dòng)者要求每15～30 分鐘觀察1 次制動(dòng)肢體的末梢循環(huán)情況，每2 小時(shí)松解約束帶1 次，活動(dòng)肢體，必要時(shí)協(xié)助患者翻身，而新型約束工具由于并未對(duì)肢體制動(dòng)，要求每2 小時(shí)巡視1 次[24]；④家屬不易接受?；颊甙踩巧眢w約束的主要理由，約束最終目的是保護(hù)患者、他人及物品安全，預(yù)防非計(jì)劃性拔管和跌倒等不良事件的發(fā)生，確保臨床醫(yī)療護(hù)理安全。

表3 約束實(shí)施流程

表4 約束步驟和內(nèi)容

表5 約束用具優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比

夏春紅等[25]提出，采用身體約束替代方法，如轉(zhuǎn)移患者注意力、鼓勵(lì)家屬陪護(hù)、改善環(huán)境、改良監(jiān)測(cè)及報(bào)警系統(tǒng)等，此外髖部保護(hù)具、傳感墊、床椅壓力感受器等在減少身體約束使用中起著重要的作用。但這些身體約束替代方法，并不太適合社區(qū)、家庭。因此進(jìn)一步的創(chuàng)新，探尋一種既適合醫(yī)院、又適合社區(qū)家庭推廣的約束用具尤為重要。

5 總結(jié)

本文從約束用具國內(nèi)外概念、約束種類、約束工具優(yōu)缺點(diǎn)等方面進(jìn)行描述，認(rèn)為約束工具的出現(xiàn)類似雙刃劍，有利有弊。國際上“身體約束縮減行動(dòng)”的趨勢(shì)已明朗化[21]。雖然國內(nèi)外提倡無約束行動(dòng)，但由于我國國情和實(shí)際需求，臨床約束率仍居高不下。鑒于此，筆者下一步計(jì)劃是咨詢身體約束業(yè)內(nèi)專家，通過集體探討和學(xué)習(xí)國外臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合智能科技，研發(fā)一種集約束和監(jiān)測(cè)功能一體的新型智能約束產(chǎn)品，將“約束管理”和“遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)”相融合，以達(dá)到科學(xué)實(shí)用、操作簡(jiǎn)單、省時(shí)節(jié)力，無損傷，確?；颊甙踩?，保證治療、護(hù)理順利進(jìn)行，同時(shí)提高家屬接受度，有效地解決照護(hù)倫理問題。