蘇成霞 胡運蓮 章 茜 張娟麗 聶 璐

湖北省中醫(yī)院脾胃病科，湖北武漢 436074

膠囊內(nèi)鏡目前主要用于小腸疾病的檢查，鑒于其無痛苦、無創(chuàng)傷、無交叉感染、檢查方便、耐受性好、風(fēng)險低、檢查范圍廣等特點[1-2]，越來越多的患者更愿意接受膠囊內(nèi)鏡檢查。但對于上消化道，特別是食管和胃腔，膠囊內(nèi)鏡檢查存在很多局限性，如何提高膠囊內(nèi)鏡對食管和胃腔疾病的診斷率，擴寬膠囊內(nèi)鏡的適應(yīng)證，顯得尤為重要，而且有很好的臨床應(yīng)用前景。根據(jù)人體的解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合膠囊內(nèi)鏡檢查特點，本研究采用體位干預(yù)的方法進行上消化道檢查，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖北省中醫(yī)院2018年1～12月行膠囊內(nèi)鏡檢查的80 例患者作為研究對象，按檢查前后順序分為觀察組和對照組各40 例。觀察組中，男19 例，女21例；年齡28～65 歲，平均（44.8±8.3）歲；消化道出血20 例，腹痛11 例，腹瀉2 例，腹脹3 例，腹痛伴腹脹1例，健康體檢3 例。對照組中，男24 例，女16 例；年齡24～67 歲，平均（46.2±10.5）歲；消化道出血23 例，腹痛8例，腹瀉4 例，腹脹2 例，腹痛伴腹脹2 例，健康體檢1例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)湖北省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，且患者簽署知情同意書，自愿接受研究。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①年齡≥18 歲，性別不限；②無消化道梗阻、狹窄、瘺管或巨大憩室；③無心臟起搏器植入術(shù)；④吞咽功能正常。排除標準：①存在嚴重溝通障礙；②合并嚴重的全身性疾病不能耐受膠囊內(nèi)鏡檢查；③有嚴重吞咽困難。

1.3 方法

1.3.1 儀器設(shè)備 兩組均選用以色列Given Pillcam SB2 膠囊內(nèi)鏡，由智能膠囊數(shù)據(jù)記錄儀器套件及影像工作站組成，大小為11×26 mm，視野角：156 度（ISO 8600-3），攝像2 幀/s，拍攝時間最長可超過13 h，最后通過胃腸道的蠕動于1～3 d 后排出體外。

1.3.2 準備工作 檢查前告知患者行膠囊內(nèi)鏡的注意事項，囑患者檢查前1 d 半流質(zhì)無渣飲食，檢查前一天21∶00 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（萬和制藥，產(chǎn)品批號：0320171208）1 袋+1000 mL 溫水于1 h 內(nèi)口服；檢查當天5∶00～7∶00 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2 袋+2000 mL溫水于2 h 內(nèi)口服；7∶00 西甲硅油（德國柏林化學(xué)股份有限公司，產(chǎn)品批號：92022A）30 mL+200 mL 涼水口服。直至患者排出水樣大便即符合腸道清潔標準。兩組患者檢查前半小時均飲用400～500 mL 溫水用于充盈胃腔，同時服用少量祛泡劑（5 mL 西甲硅油），以減少胃內(nèi)泡沫對視野的影響[3]，必要時可同時使用鏈霉蛋白酶（北京泰德制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：E049H），用于溶解黏液[4]。

1.3.3 干預(yù)方法 ①對照組：連接好記錄儀，對照組采用端坐位，口服30～50 mL 溫水吞服膠囊，在確認膠囊內(nèi)鏡正常工作且到達胃內(nèi)后，可囑咐患者適當運動，1 h 后返回檢查室實時監(jiān)控一次，在確認膠囊內(nèi)鏡到達小腸后，患者可返回病房或回家，囑咐患者遠離強磁場位置，可適當運動，平臥位休息時要適當翻身。在膠囊內(nèi)鏡進入小腸3～4 h 后可適當進食干性固體食物（如饅頭、面包等），10～13 h 后，當圖像記錄儀檢查燈全部熄滅后取下記錄儀，并在指定時間歸還給值班醫(yī)生，將記錄的影像數(shù)據(jù)上傳到工作站，隨后閱片分析結(jié)果。告知患者1～3 d 內(nèi)觀察膠囊排出情況，若超過7 d 仍未排出的患者，可考慮行X 線檢查以確定膠囊的位置。②觀察組：連接好記錄儀，觀察組左側(cè)臥位躺于可調(diào)節(jié)式治療床上，采用吸管吸取10～30 mL 溫水吞服膠囊，緩慢搖高床頭約45°，維持5～10 s，然后患者緩慢坐立位直至膠囊內(nèi)鏡到達胃內(nèi)。當觀察到膠囊內(nèi)鏡到達胃內(nèi)后采取仰臥位30 s，左側(cè)臥位30 s，再俯臥位30 s，如此反復(fù)三個循環(huán)，隨后可囑咐患者適當運動，1 h 后返回檢查室實時監(jiān)控一次，確認膠囊內(nèi)鏡到達小腸后，注意事項及進食時間與對照組相同。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 觀察指標 兩組患者膠囊內(nèi)鏡通過食管、胃及小腸的時間；兩組患者膠囊內(nèi)鏡對食管、胃及小腸疾病診斷陽性率。

1.4.2 評價標準 ①食管病變判斷標準：診斷為反流性食管炎、食管糜爛、Barrett 食管、食管息肉、食管腫瘤等即為陽性；食管未見明顯異常即為陰性。②胃腔病變判斷標準：診斷為糜爛性胃炎、出血性胃炎、胃息肉、胃潰瘍或胃黃斑瘤等即為陽性；診斷為慢性淺表性胃炎即為陰性。③小腸病變判斷標準：診斷為小腸非特異性炎癥、克羅恩病、血管病變、小腸息肉、小腸腫瘤、過敏性紫癜、寄生蟲病等即為陽性；小腸黏膜未見明顯異常即為陰性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計，計量資料使用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成膠囊內(nèi)鏡檢查，在吞服膠囊過程中，未出現(xiàn)嗆咳、吞咽梗阻、腹痛等不適。兩組患者膠囊內(nèi)鏡均順利通過回盲瓣到達結(jié)腸，并于1～7 d內(nèi)排出體外。

2.1 兩組患者膠囊內(nèi)鏡通過食管、胃及小腸時間的比較

觀察組患者的膠囊內(nèi)鏡通過食管時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的膠囊內(nèi)鏡通過胃和小腸時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者膠囊內(nèi)鏡通過食管、胃及小腸時間的比較（min，±s）

表1 兩組患者膠囊內(nèi)鏡通過食管、胃及小腸時間的比較（min，±s）

組別食管胃小腸觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值0.58±0.12 0.18±0.05 19.460＜0.01 48.34±13.67 45.78±12.45 0.876 0.384 254.44±76.32 256.38±78.56 0.112 0.911

2.2 兩組患者膠囊內(nèi)鏡食管疾病診斷陽性率的比較

兩組患者的食管疾病診斷陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者膠囊內(nèi)鏡食管疾病診斷情況的比較（n）

2.3 兩組患者膠囊內(nèi)鏡胃腔疾病診斷陽性率的比較

觀察組患者的胃腔疾病診斷陽性率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者膠囊內(nèi)鏡胃腔疾病診斷情況的比較（n）

2.4 兩組患者膠囊內(nèi)鏡小腸疾病診斷陽性率的比較

兩組患者的小腸疾病診斷陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者膠囊內(nèi)鏡小腸疾病診斷情況的比較（n）

3 討論

膠囊內(nèi)鏡由以色列科學(xué)家于2000年研究發(fā)明[5]，經(jīng)過近20年的發(fā)展，已成為小腸疾病檢查的一線方法[6]，尤其對于不明原因消化道出血患者來說，具有重要的診斷價值[7-10]，甚至成為了首選的檢查方法[11]。針對上消化道的檢查，目前最準確、最常用的方法是電子胃十二指腸鏡。雖然普通胃鏡檢查相對安全，但是會給患者帶來恐懼與心理傷害，因此，不少患者拒絕胃鏡檢查，導(dǎo)致其病情延誤，從而帶來嚴重的后果[12]。雖然無痛胃鏡使用麻醉藥物輔助，其舒適性相對較好，患者較易接受[13]，但是其風(fēng)險系數(shù)也明顯增加[14]，且一些患有嚴重心肺疾病的患者禁止該項檢查。對于此類患者來說，膠囊內(nèi)鏡可以彌補傳統(tǒng)胃鏡的不足，成為首選的檢查方法。隨著膠囊內(nèi)鏡的應(yīng)用與發(fā)展，膠囊內(nèi)鏡的適應(yīng)癥也逐漸增加，已由小腸拓展到食管、胃以及結(jié)腸[15]。磁控膠囊胃鏡主要用于胃的檢查，研究表明其診斷準確度達93.4%[16]，可與傳統(tǒng)胃鏡相媲美，但是不能完成對小腸的檢查。應(yīng)用膠囊內(nèi)鏡，不僅可以觀察小腸疾病，而且能同時觀察食管及胃腔的情況；既節(jié)省了患者的檢查費用，又節(jié)省了檢查時間，縮短了住院周期。

受重力作用的影響，膠囊內(nèi)鏡對食管及胃腔的檢查相對受限[17]，如何提高膠囊內(nèi)鏡對食管及胃腔的檢查，提高食管及胃內(nèi)疾病陽性診斷率，顯得非常重要。坐立位吞服膠囊后，因重力因素影響，膠囊迅速到達胃內(nèi)，食管內(nèi)圖片數(shù)量極少，部分患者甚至只有1～2張清晰圖片，嚴重影響食管的觀察；本研究中改為左側(cè)臥位吞服膠囊后，減少了重力對膠囊的作用，然后再緩慢搖高床頭，使膠囊緩慢經(jīng)過食管，可明顯提高食管疾病陽性診斷率。坐立位吞服膠囊后，膠囊在胃腔內(nèi)主要停留在胃竇、幽門前驅(qū)拍攝，其它部位如胃體、胃底等部位拍攝圖片非常少；本研究中采用左側(cè)臥位吞服膠囊，使用體位干預(yù)的辦法，借助重力作用，膠囊內(nèi)鏡在胃腔內(nèi)可以反復(fù)多次移動，左側(cè)臥位時膠囊內(nèi)鏡可在胃底拍攝較多的圖片，平臥位及俯臥位時增加胃體及胃角的觀察，站立位時觀察胃竇及幽門，能有效提高胃內(nèi)疾病陽性診斷率。

膠囊內(nèi)鏡在觀察食管病變方面，兩組無顯著性差異，其中觀察組發(fā)現(xiàn)反流性食管炎3 例、Barrett 食管1 例、食管下段糜爛1 例（后期胃鏡檢查并活檢提示慢性食管炎），對照組3 例患者均為反流性食管炎；不管是站立位還是側(cè)臥位吞服膠囊，膠囊內(nèi)鏡對于食管中上段病灶圖片較少，觀察欠清，存在很大的局限性。在觀察胃腔方面，觀察組陽性病例29 例，陽性率為72.5%，其中糜爛、出血性胃炎23 例，胃息肉3 例，胃潰瘍2 例，胃竇黃斑瘤1 例；對照組陽性病例14 例，陽性率為35.0%，其中糜爛、出血性胃炎13 例，胃竇多發(fā)潰瘍1 例，且病灶位置全部集中在胃竇部位，而其他位置如胃體、胃角、胃底等，拍攝圖片非常少，觀察嚴重受限。王群英等[18]報道，通過觀察10 例無體位干預(yù)膠囊內(nèi)鏡檢查和胃鏡檢查結(jié)果相比，對于胃部彌漫性炎性病變檢出率為100%，而胃內(nèi)彌漫性炎性病變主要集中在胃竇，這和本研究的結(jié)果非常吻合。廖華[19]指出，采用體位干預(yù)的方法，減少重力作用對膠囊的影響，能明顯增加食管及胃內(nèi)圖片量，從而提高疾病陽性診斷率。安媚等[20]通過觀察不同體位膠囊內(nèi)鏡在胃內(nèi)運轉(zhuǎn)時間，指出左側(cè)臥位膠囊內(nèi)鏡運轉(zhuǎn)時間較右側(cè)臥位及直立位明顯延長，為提高胃腔疾病的診斷率，故應(yīng)盡量避免右側(cè)臥位及直立位。陸銳明等[21]通過改變體位觀察膠囊內(nèi)鏡對上消化道的檢查，并于胃鏡做比較，觀察26 例患者病變檢出率達100%，與胃鏡檢查一致性良好。

膠囊內(nèi)鏡對于小腸疾病的觀察，觀察組陽性病例34 例，陽性率85.0%，其中小腸非特異性炎癥18 例，血管病變7 例，小腸潰瘍6 例，小腸息肉2 例，小腸腫瘤1 例；對照組陽性病例36 例，陽性率90.0%，其中其中小腸非特異性炎癥16 例，血管病變9 例，小腸潰瘍5 例，小腸息肉3 例，小腸腫瘤2 例，小腸憩室1例；兩組患者小腸疾病陽性率及疾病分布情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者平均陽性率為87.5%，明顯高于文獻報道[22]，這可能和本研究納入的病例特點有關(guān)。首先本研究納入的病例中，消化道出血和腹痛的患者最多；其次兩組患者中消化道出血患者共43 例，完成膠囊內(nèi)鏡的時間均為急性出血期，故其陽性率較高。

目前，雖然膠囊內(nèi)鏡主要用于小腸疾病的檢查，但是，在上消化疾病的診斷領(lǐng)域，其仍發(fā)揮著很重要的作用。首先，膠囊內(nèi)鏡可避免胃鏡檢查的風(fēng)險及痛苦，因此，對于一部分患有嚴重心血管疾病、肺部疾病或胃鏡檢查禁忌癥的患者，膠囊內(nèi)鏡可作為一種首選檢查方法[23]。其次，膠囊內(nèi)鏡操作簡單，在基層醫(yī)院亦可開展。再者，膠囊內(nèi)鏡檢查還可以觀察到胃腸蠕動情況，對于消化道動力相關(guān)性疾病如十二指腸淤積癥的診斷具有非常重要的作用[18]。盡管如此，膠囊內(nèi)鏡檢查也存在一定的局限性。首先，受重力及胃腸蠕動的影響，膠囊內(nèi)鏡不能反復(fù)多次觀察病變部位，不能行病理組織學(xué)檢查。其次，對于消化道狹窄的患者容易引起膠囊滯留，膠囊滯留是指膠囊停留于胃腸道2 周以上，其發(fā)生率在不同的人群中差異較大，一般為1%～2%[24]，目前尚未見致死病例及嚴重并發(fā)癥的報道[25]。再者，該項檢查費用比較昂貴，對于普通百姓而言很難作為首選檢查項目[26]。

綜上所述，膠囊內(nèi)鏡目前主要用于小腸疾病的診斷，通過改變體位的辦法可以使膠囊內(nèi)鏡對胃部病變診斷率大大提升，隨著膠囊內(nèi)鏡技術(shù)的進一步發(fā)展及廣泛應(yīng)用，消化道疾病的診治水平將會大幅度提升。