張 立 周繼紅 焦小強(qiáng) 姚楷南 李玨卉 李竺宜

深圳市寶安中醫(yī)院（集團(tuán)）肺病科，廣東深圳 518100

慢性阻塞性肺疾?。–OPD），簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種可預(yù)防、可治療的慢性肺部疾病，其特征是持續(xù)不可逆的氣流受限[1]。COPD 常伴有慢性支氣管炎和肺氣腫，并逐漸發(fā)展為肺源性心臟病和呼吸衰竭。近年來(lái)，對(duì)COPD 的治療，呼吸支持是一項(xiàng)重要措施，鑒于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的舒適度、耐受性及費(fèi)用問(wèn)題，高流量濕化治療儀已逐漸得到推廣及應(yīng)用。高流量濕化治療儀的舒適度及效果經(jīng)臨床驗(yàn)證得到肯定，其能提高臨床療效并改善患者生活質(zhì)量。本研究納入了64 例COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合高流量濕化通氣治療，比較兩種治療方法在臨床的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月在深圳市寶安中醫(yī)院治療的64 例COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者知情同意并簽訂知情同意書。按照隨機(jī)方法分為治療組（32 例）與對(duì)照組（32 例）。治療組中，男19 例，女13 例；年齡33～88 歲，平均（69.8±13.0）歲。對(duì)照組中，男16 例，女16 例；年齡46～94 歲，平均（69.4±11.6）歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南》診療標(biāo)準(zhǔn)且符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者經(jīng)檢查確診為COPD 合并呼吸衰竭[2]，即動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷或無(wú)意識(shí)者；②自主呼吸弱或不規(guī)則者；③血流動(dòng)力學(xué)異常者；④合并重大疾?。◥盒阅[瘤、心腦血管疾病、肝腎功能異常）者；⑤廣泛雙側(cè)肺大皰或氣胸者；⑥精神交流障礙及依從性差者[3]。

1.2 方法

兩組采用傳統(tǒng)常規(guī)治療方法，如舒張支氣管、解痙平喘、祛痰止咳、針對(duì)性使用抗生素等。對(duì)照組接受低流量氧氣吸入，氧氣吸入流速為2 L/min，吸氧時(shí)間為24 h。治療組使用新西蘭費(fèi)雪派克科技公司AIRV O2高流量濕化治療儀，治療設(shè)定為恒溫37℃，流速40 L/min，氧濃度30%，通氣治療療程24 h。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①臨床療效：觀察兩組氧療前后的血?dú)夥治觯≒aO2、PaCO2）的水平，以治療前后的PaCO2下降為有效，無(wú)變化或升高為無(wú)效，有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。②比較兩組治療后的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果的比較

治療后治療組的有效率為87.50%，無(wú)效率為12.50%，對(duì)照組的有效率為62.50%，無(wú)效率為37.50%，治療組的有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后血?dú)夥治鏊降谋容^

兩組治療前PaO2、PaCO2值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療24 h 后的PaO2值高于治療前，兩組治療24 h 后的PaCO2值低于治療前。治療組治療后的PaCO2值低于對(duì)照組（P＜0.05），治療組治療24 h 后的PaO2值與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后PaO2、PaCO2 水平的比較（mmHg，±s）

表1 兩組治療前后PaO2、PaCO2 水平的比較（mmHg，±s）

與本組治療前比較，△P＜0.05

組別PaO2治療前治療24 h 后PaCO2治療前治療24 h 后治療組對(duì)照組t 值P 值76.44±27.74 70.25±22.91 1.128＞0.05 90.09±22.70△89.31±36.38△0.113＞0.05 69.34±9.49 66.34±9.59 1.248＞0.05 58.16±13.76△63.06±6.25△2.440＜0.05

3 討論

COPD 是一種常見、可預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，由于明顯暴露有毒顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常所致。持續(xù)呼吸癥狀主要是咳嗽、咳痰、氣喘，即慢性炎癥表現(xiàn)。慢性炎癥導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)改變、小氣道狹窄、肺實(shí)質(zhì)破壞，COPD的主要特點(diǎn)是持續(xù)不可逆的氣流受限，這與氣道和肺組織對(duì)有害氣體和微粒（如煙、灰塵）的慢性炎癥反應(yīng)增加有關(guān)。COPD 常伴有慢性支氣管炎、肺氣腫，由于其不可逆的氣流受限，若不及早加予干預(yù)，該病逐漸發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭。在COPD 急性加重期，患者咳嗽增多，痰量增加，甚至出現(xiàn)發(fā)熱和氣喘加重，甚至病情惡化。在疾病急性加重期間，多數(shù)由于感染引起，而感染加重時(shí)常發(fā)生呼吸循壞衰竭，甚至出現(xiàn)PaCO2急劇升高，而出現(xiàn)肺性腦病，這危及生命。對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭治療，除常規(guī)舒張支氣管、解痙平喘、抗感染、祛痰等治療外，氧療通氣是一項(xiàng)極其重要措施。目前，氧療通氣治療主要有鼻導(dǎo)管低流量吸氧、文丘里面罩吸氧、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、有創(chuàng)呼吸機(jī)、高流量濕化治療儀等，而這些氧療方式各有優(yōu)劣。鼻導(dǎo)管吸氧盡管非常簡(jiǎn)便舒適，但當(dāng)氧流量過(guò)高時(shí)，未能理想濕化干冷氣體造成患者鼻腔黏膜干燥、黏膜出血、額竇疼痛等不適[4]，且無(wú)法精確控制流量；盡管選擇面罩氧氣濃度，可適當(dāng)增加流量，但會(huì)增加無(wú)效呼吸腔，且不同類型面罩中氧氣濃度穩(wěn)定性和二氧化碳重復(fù)吸收率是不同的[5]。有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣主要針對(duì)氣管插管患者，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)于意識(shí)清醒患者療效明確，可有效改善患者心肺功能及生活質(zhì)量[6]，但其舒適度較差[7]，高流量濕化治療儀不需要密封鼻塞導(dǎo)管，直接經(jīng)鼻輸入經(jīng)過(guò)加熱加濕混合呼吸氣體，且氣體流速高于患者吸氣流速峰值，并能精確控制氧氣濃度。這是一種舒適、有效且無(wú)創(chuàng)呼吸治療方法，高流量濕化治療儀通氣不同于傳統(tǒng)低流量氧氣療法，可準(zhǔn)確選擇氧氣濃度，控制吸入氣體溫度和濕度，氧濃度調(diào)節(jié)不受吸氧流速影響，并有諸如氣道正壓支持優(yōu)勢(shì)[8]。高流濕化治療儀可有效減少無(wú)效腔，產(chǎn)生持續(xù)氣道正壓，去除上呼吸道中呼出空氣，并增加肺泡通氣，該功能可部分替代無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，即鼻腔高流量吸氧可提供低水平氣道正壓[9]。最佳濕度可使痰液保持流動(dòng)，使痰液向上移動(dòng)并離開呼吸道，可降低呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者舒適度和耐受性，此優(yōu)于面罩氧氣療法，并降低治療成本，減少醫(yī)務(wù)人員護(hù)理時(shí)間，有利于肺泡復(fù)張，促進(jìn)氧氣彌散，增加呼氣末容積[10]，抵消內(nèi)源性呼氣末正壓，減少呼吸功耗。目前，高流量濕化治療儀使用已從最初新生兒急性呼吸窘迫綜合征擴(kuò)展到COPD、成人急性呼吸衰竭、哮喘、急性肺水腫和急性心力衰竭多種疾病[11]。

本研究結(jié)果顯示，治療組的PaCO2下降有效率為87.50%，高于對(duì)照組的62.50%（P＜0.05）。兩組的PaO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組氧療后的PaCO2值優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示高流量濕化治療儀能有效地降低COPD 伴Ⅱ型呼吸衰竭患者PaCO2。主要是因?yàn)榉卫w毛正常防御廓清功能必要條件是呼吸道內(nèi)溫度保持37℃，濕度保持95%～100%。而干燥冷空氣刺激呼吸道黏膜并影響纖毛擺動(dòng)，使痰液無(wú)法排出，阻塞氣道，氣道陷閉，從而引起PaCO2升高，氧合指數(shù)降低，肺部感染難以控制，當(dāng)接近人體溫度空氣氧氣混合氣體進(jìn)入體內(nèi)時(shí)，它可激活纖毛在氣道黏膜上運(yùn)動(dòng)，并幫助排出氣道分泌物[12]。鼻導(dǎo)管氧流量＞6 L/min 時(shí)，干冷氣流無(wú)法達(dá)到理想加濕效果，導(dǎo)致患者不適，包括額竇疼痛，鼻黏膜干燥甚至出血[13]。而本研究使用的高流量濕化治療儀有加溫加濕功能，對(duì)吸入氣體精準(zhǔn)加溫加濕，優(yōu)于傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧[14]。由于鼻高流量濕化治療儀氣體流速超過(guò)人體主動(dòng)吸入最大氣體流速，因此它可在一定程度上保持較低氣道正壓水平[11]，持續(xù)正氣道壓力防止小氣道塌陷并保持小氣道開放，這更有利于二氧化碳排放。此外，學(xué)者發(fā)現(xiàn)高流量濕化治療儀在改善血氧分壓和血氧飽和度方面比無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)有一定優(yōu)勢(shì)，但在控制呼吸頻率方面比無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣略差[15]，故高流量濕化儀可部分替代無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，其舒適度優(yōu)于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。

綜上所述，對(duì)于COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，可使用高流量濕化治療呼吸輔助支持，為患者提供舒適而令人滿意治療，有效降低PaCO2，值得臨床推廣應(yīng)用。