王俊利

遼寧省阜新市中心醫(yī)院健康管理中心，遼寧阜新 123000

認(rèn)知障礙包括輕度認(rèn)知障礙（MCI）與癡呆兩種，前者是介于正常老化和癡呆之間的過渡階段，同時(shí)也是阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)人群[1]。MCI 臨床表現(xiàn)為語言能力低、注意力不集中或是記憶力有所衰退等，嚴(yán)重影響患者正常生活，降低其生存質(zhì)量。另外，認(rèn)知障礙還增加患者發(fā)生平衡能力或是步態(tài)穩(wěn)定性不佳的風(fēng)險(xiǎn)，增加跌倒發(fā)生率，進(jìn)而發(fā)生骨折，嚴(yán)重時(shí)還可能危及生命安全。相關(guān)研究認(rèn)為，需重視認(rèn)知功能障礙患者跌倒事件[2]。延續(xù)性護(hù)理指患者出院后仍可接受有效的護(hù)理干預(yù)，確保院內(nèi)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)延續(xù)性，促使患者院外康復(fù)，目的在改善患者預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月～2019年7月遼寧省阜新市中心醫(yī)院收治的52 例老年MCI 患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（二）》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡79～88 歲；②生活可自理；③具備溝通能力、聽說無問題；④老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中危以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器疾病者；②癱瘓或無法自理者；③合并老年癡呆癥者；④視力障礙且有意識(shí)者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組中，男25 例，女1 例；年齡84～96 歲，平均（90.35±2.77）歲；文化程度：小學(xué)及以下5 例，初中15 例，高中或中專6 例；簡易精神狀態(tài)檢查量表（mi ni-mental state examination，MMSE）[4]評(píng)分21～24 分，平均（22.43±1.20）分。觀察組中，男24 例，女2 例；年齡63～98 歲，平均（90.19±6.46）歲；文化程度：小學(xué)及以下5 例，初中16 例，高中或中專5 例；MMSE 評(píng)分21～24 分，平均（22.31±1.22）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)遼寧省阜新市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)管理 患者出院前，將其電話聯(lián)系方式記錄在冊(cè)，至少留下2 個(gè)號(hào)碼，并定期電話隨訪，了解患者院外康復(fù)情況；并隨時(shí)為患者回復(fù)疑問。

1.2.2 延續(xù)性康復(fù)管理（1）培訓(xùn)本醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員，培訓(xùn)注意圍繞“延續(xù)性護(hù)理”，如意義、相關(guān)量表評(píng)估、延續(xù)性康復(fù)護(hù)理實(shí)施流程等。出院前，詳細(xì)登記患者電話號(hào)碼及親屬號(hào)碼，確保留下的號(hào)碼能正常通話。建立延續(xù)護(hù)理網(wǎng)絡(luò)，便于與患者及家屬聯(lián)系，告知患者及家屬康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃注意事項(xiàng)，每兩周進(jìn)行依次康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，邀請(qǐng)親屬旁聽。（2）藥物指導(dǎo)：護(hù)士對(duì)患者實(shí)施藥物管理，促使患者正確用藥，若發(fā)生異常及時(shí)就醫(yī)。（3）實(shí)施記憶力康復(fù)管理：通過無錯(cuò)性學(xué)習(xí)干預(yù)法，根據(jù)患者實(shí)際情況，尋找生活圖片，排序后，再指導(dǎo)患者進(jìn)行排序；鼓勵(lì)患者自行完成排序，若是遇到困難，使用語言鼓勵(lì)患者完成。（4）注意力康復(fù)管理：主要通過運(yùn)動(dòng)療法實(shí)施干預(yù)，如步行、慢跑、騎自行車或是有氧運(yùn)動(dòng)等。指導(dǎo)患者進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)，如臥推杠鈴等。（5）認(rèn)知功能訓(xùn)練：①閱讀訓(xùn)練。由簡到難，先從單詞訓(xùn)練開始，進(jìn)行發(fā)音器官訓(xùn)練，漸漸過度至句子，后期可指導(dǎo)患者閱讀報(bào)紙或其他書籍，提升患者語言表達(dá)能力。②書寫訓(xùn)練。指導(dǎo)患者抄寫下，愛好書法者，在不影響休息的情況下，可適當(dāng)練習(xí)書法，加深患者認(rèn)知，開始時(shí)先給予患者瀏覽后再練習(xí)書寫，避免患者自信心受挫。③算數(shù)訓(xùn)練。設(shè)計(jì)簡單的數(shù)學(xué)題目，由簡至繁，每組設(shè)計(jì)6 個(gè)題目，設(shè)計(jì)7 組，制成作業(yè)本分發(fā)給患者，督促患者每日練習(xí)一組。④辨認(rèn)圖片。打印名人或明星照片，8 張為一組，并在照片下方標(biāo)上名字，給患者觀看10 s 后，將人名遮蓋后請(qǐng)患者說出照片人物的名字，隨后更換照片再詢問。（6）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，確?；颊哐a(bǔ)充足夠營養(yǎng)，以清淡飲食為主，如奶制品、豆制品、蔬菜瓜果等，一般少食多餐、定時(shí)定量。（7）中醫(yī)護(hù)理：①音樂療法。根據(jù)患者愛好播放樂曲，護(hù)士或家屬可鼓勵(lì)患者表演自己喜歡的歌曲，經(jīng)常鼓勵(lì)表揚(yáng)患者，使得患者保持身心愉悅。例如老年人較為喜愛的《黃河大合唱》《江南竹絲樂》《二泉映月》等，選擇老年人喜好或是熟悉的音樂，有效增強(qiáng)其記憶力，還可以緩解情緒。在安靜且不影響老年患者休息的情況下，可選擇多曲目反復(fù)播放，鼓勵(lì)其吟唱。②懷舊療法。鼓勵(lì)患者回憶既往生活經(jīng)歷，分享趣事或是快樂的時(shí)光，與患者交流工作經(jīng)歷等，還可以回顧照片，誘導(dǎo)患者分享照片的背景。③紀(jì)錄訓(xùn)練日記。根據(jù)患者的受教育程度，鼓勵(lì)患者紀(jì)錄自身每日發(fā)生的事情，將康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容羅列出來，完成的劃“√”，為完成的劃“×”。④穴位按摩。取風(fēng)池穴、太陽穴等，指導(dǎo)患者坐位，調(diào)整呼吸，全身放松，依次按壓穴位，力度由輕至重，以局部微發(fā)熱、皮膚發(fā)紅為宜。⑤耳穴埋籽。針對(duì)腎、脾、心、肝等對(duì)應(yīng)穴位，使用75%酒精消毒局部皮膚后進(jìn)行王不留行籽，并對(duì)其進(jìn)行按壓，以患者得氣感，感覺酸、麻或脹，雙耳輪流粘貼，按壓時(shí)注意觀察患者反應(yīng)，以患者耐受為宜。⑥中藥足浴。使用透骨草30 g、雞血藤、川牛膝各25 g、地龍10 g，每周泡腳1 次，每次30 min 左右。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①統(tǒng)計(jì)兩組6 個(gè)月管理中發(fā)生跌倒事件。②依從性：發(fā)放調(diào)查問卷評(píng)估患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，跟從護(hù)士或主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練表示依從；未按照醫(yī)護(hù)人員實(shí)施康復(fù)計(jì)劃者表示不依從。③自理能力：使用日常生活自理能力量表[5]展開評(píng)估，總評(píng)分14～56 分，評(píng)分＜16 分表示完全正常；評(píng)分介于16～22 分表示輕度功能下降；評(píng)分＞22 分表示明顯功能障礙，總評(píng)分越高患者自理能力越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理6 個(gè)月中跌倒發(fā)生率的比較

觀察組在管理6 個(gè)月中，僅發(fā)生1 例跌倒，跌倒發(fā)生率為3.85%；對(duì)照組共出現(xiàn)8 例，跌倒發(fā)生率為30.77%，觀察組跌倒發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.837，P=0.028）。

2.2 兩組患者管理6 個(gè)月中依從性的比較

管理6 個(gè)月中，觀察組依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者管理6 個(gè)月中依從性的比較[n（%）]

2.3 兩組患者出院不同時(shí)間自理能力的比較

出院時(shí)，兩組患者自理能力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)不同管理后，觀察組出院1、3、6 個(gè)月自理能力評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組出院3、6 個(gè)月自理能力評(píng)分低于出院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組出院1、3、6 個(gè)月自理能力評(píng)分均低于出院時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者出院不同時(shí)間自理能力的比較（分，±s）

表2 兩組患者出院不同時(shí)間自理能力的比較（分，±s）

與本組出院時(shí)比較，＃P＜0.05

組別例數(shù)出院時(shí)出院1 個(gè)月 出院3 個(gè)月 出院6 個(gè)月對(duì)照組觀察組t 值P 值26 26 20.76±2.12 20.56±2.10 0.342 0.734 19.82±1.23 19.02±1.10＃2.472 0.017 18.43±1.12＃17.22±1.01＃4.092 0.000 17.54±0.87＃16.32±0.67＃5.665 0.000

3 討論

隨著我國醫(yī)療的進(jìn)步以及對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的重視，加之老齡化社會(huì)的發(fā)展，老年人由于衰老而引起的認(rèn)知障礙已經(jīng)成為研究的課題之一。有研究指出[6]，芬蘭60～76 歲老年人群中發(fā)生認(rèn)知障礙的比例占6.50%。而我國相關(guān)研究提示[7]，社區(qū)55 歲及以上人群，發(fā)生認(rèn)知障礙比例占8.19%。存在認(rèn)知障礙的老年人群中發(fā)生至少1 次跌倒的比例高達(dá)60%～80%，該比例是正常成年人的2 倍。而老年人跌倒與常人跌倒比較并不認(rèn)為是一般的意外，而是潛在的危險(xiǎn)，因此可以通過預(yù)防和控制降低老年人跌倒發(fā)生率。對(duì)老年人MCI 患者做跌倒評(píng)估，指導(dǎo)其康復(fù)鍛煉，同時(shí)積極采取防跌倒措施，以此達(dá)到提升患者生存質(zhì)量的目的。

有研究指出[8-10]，大腦的認(rèn)知功能與跌倒有著密切的關(guān)聯(lián)，盡管目前認(rèn)知障礙的老年人更易發(fā)生跌倒的機(jī)制還不完全清晰，但可以確定的是，存在認(rèn)知障礙的人步行、姿勢控制能力下降均會(huì)對(duì)其他的注意力資源的分配產(chǎn)生影響，無形中增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，也難以對(duì)危險(xiǎn)做出及時(shí)應(yīng)對(duì)。而從生理健康來分析，跌倒對(duì)老年人是災(zāi)難性事件，認(rèn)為跌倒容易致使老年人發(fā)生骨折，導(dǎo)致軟組織甚至臟器損傷，致使其發(fā)生嚴(yán)重的心理或社會(huì)障礙，從而降低老年人的生存質(zhì)量，同時(shí)也是誘發(fā)老年人死亡的高危因素之一。本研究結(jié)果顯示，觀察組采用的延續(xù)性康復(fù)管理效果優(yōu)于對(duì)照組采用的常規(guī)管理。提示延續(xù)性康復(fù)管理更能調(diào)動(dòng)患者的積極性，增強(qiáng)患者的自我保健意識(shí)，并開展相應(yīng)的自我護(hù)理，有利于改善疾病[11]。一方面極大提升患者的臨床依從性。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過6 個(gè)月不同的管理，觀察組依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示延續(xù)性康復(fù)護(hù)理主要指的是為患者提供出院后的護(hù)理指導(dǎo)，目的在于即使患者出院后仍能接受有質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，積極改善其預(yù)后[12-15]。老年人MCI 療程長，需不斷地接受康復(fù)訓(xùn)練，從生活中鍛煉患者的生存能力，延續(xù)性康復(fù)管理相當(dāng)于院內(nèi)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的延伸，患者居家時(shí)也能接受較高質(zhì)量的康復(fù)指導(dǎo)，不僅有利于患者身體康復(fù)，同時(shí)還可減輕醫(yī)療支出，減輕患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此患者更愿意配合相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)[16-20]。另一方面，很大程度上降低患者跌倒發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過6 個(gè)月不同的管理，觀察組跌倒發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示可能是由于延續(xù)性康復(fù)管理中指導(dǎo)患者開展認(rèn)知功能訓(xùn)練，如閱讀、書寫、記憶力訓(xùn)練等，在一定程度上可改善患者肢體靈活度及記憶力，減輕疾病對(duì)大腦的影響，讓患者在家庭日常生活中也能得到良好護(hù)理[21]。與此同時(shí)，有效提升患者自理能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組出院1、3、6 個(gè)月自理能力評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示觀察組患者經(jīng)延續(xù)性康復(fù)管理后，與常規(guī)管理比較，患者自理能力明顯比僅接受常規(guī)管理的患者優(yōu)秀。究其原因，除為患者實(shí)施認(rèn)知功能訓(xùn)練外，有效改善老年患者記憶力等認(rèn)知能力，同時(shí)為患者提供中醫(yī)護(hù)理，情志護(hù)理是延續(xù)性康復(fù)護(hù)理的一部分，根據(jù)患者的性格愛好，采取患者易接受的溝通方式為其指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，使得患者身愉悅，保持積極的心態(tài)及靈活的思維[22]。而穴位按摩、中藥足浴等中醫(yī)護(hù)理有助于改善患者機(jī)體微循環(huán)，促進(jìn)血液流通，增強(qiáng)抵抗力，從而有效預(yù)防認(rèn)知功能的進(jìn)一步降低，最大限度改善患者自理能力。

綜上所述，延續(xù)性康復(fù)管理可有效預(yù)防或降低老年MCI 患者跌倒發(fā)事件的發(fā)生，提升患者臨床依從性及自理能力，積極改善患者預(yù)后，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。