孫躍先 侯雨彤 高偲偲 于 晶▲

1.黑龍江省牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院骨科一病區(qū)，黑龍江牡丹江 157000；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院兒內(nèi)科，黑龍江牡丹江 157000；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院內(nèi)分泌科，黑龍江牡丹江 157000

膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是指膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)的骨折，在臨床上較為常見，主要由直接暴力和間接暴力導(dǎo)致，直接暴力可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面撕脫或完全性關(guān)節(jié)骨折，間接暴力可造成關(guān)節(jié)部分性骨折等[1-2]。由于膝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，若治療不當(dāng)，會導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)功能喪失等，從而嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[3-5]。在膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的臨床治療方面，早期主要以切開復(fù)位固定為主，雖然治療效果優(yōu)于牽引和手法復(fù)位，但切開復(fù)位手術(shù)過程復(fù)雜，需大切口廣泛暴露治療，增加了患者術(shù)后感染的風(fēng)險?；诖?，本研究選取牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院骨科收治的78 例膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為研究對象，探討關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)對膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的康復(fù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年7月牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院骨科收治的78 例膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為切開復(fù)位組和微創(chuàng)復(fù)位組，每組各39 例。切開復(fù)位組中，男21 例，女18例；年齡18～55 歲，平均（40.57±6.58）歲；骨折至手術(shù)時間3～9 d，平均（6.38±1.68）d；致傷原因：車禍傷21 例，摔傷8 例，跌落傷8 例，其他2 例。微創(chuàng)復(fù)位組中，男20例，女19 例；年齡21～60 歲，平均（40.18±6.98）歲；骨折至手術(shù)時間4～11 d，平均（6.62±1.52）d；致傷原因：車禍傷19 例，摔傷9 例，跌落傷8 例，其他3 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線等檢查確診為膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者；②單側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者；③患者年齡18～60 歲；④患者無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；②心肺等臟器功能障礙者；③精神類疾病患者。

1.2 方法

切開復(fù)位組患者行傳統(tǒng)切開復(fù)位治療，患者取平臥位，經(jīng)硬膜外麻醉后，取前側(cè)內(nèi)側(cè)入路，沿患者髕骨內(nèi)側(cè)延髕骨韌帶方向做切口，切口長度為8 cm。切開關(guān)節(jié)囊后暴露關(guān)節(jié)腔，采取撬撥、牽引和擠壓等形式，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)面，使用克氏針固定骨折部位，手術(shù)成功后，應(yīng)用彈力繃帶包扎。微創(chuàng)復(fù)位組采取關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療，患者取平臥位硬膜外麻醉后，在患肢大腿根部扎氣式止血帶，膝關(guān)節(jié)鏡入路置入關(guān)節(jié)鏡，使用生理鹽水沖洗膝關(guān)節(jié)內(nèi)的積血和細(xì)小的骨屑等；鏡下探查和掌握膝關(guān)節(jié)損傷情況，采取復(fù)位固定的方法，對于髕骨骨折和股骨踝B 型骨折等患者進(jìn)行治療，然后垂直骨折線鉆孔，使用拉力螺釘內(nèi)固定。對于脛骨平臺C 型骨折患者，借助關(guān)節(jié)鏡對骨折線進(jìn)行對位處理，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查良好后，置入鋼板螺釘內(nèi)固定；術(shù)畢縫合切口，1 周后對患肢給予石膏外固定，循序漸進(jìn)地開展康復(fù)訓(xùn)練治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的術(shù)中失血量、手術(shù)用時、住院時間、疼痛情況評分、膝關(guān)節(jié)康復(fù)情況評分、并發(fā)癥總發(fā)生率及骨折愈合時間。①疼痛情況評分：采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分法，滿分為10 分，0～2、＞2～5、＞5～8 和＞8～10 分分別表示優(yōu)、良、可和差[6]。②膝關(guān)節(jié)康復(fù)情況評分：采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)量表（hospital for special surgery，HSS）為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，滿分為100 分，≥85、70～＜85、60～＜70 和＜60 分分別表示康復(fù)情況為優(yōu)、良、中和差[7]。③并發(fā)癥：包括關(guān)節(jié)疼痛、切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)粘連、延遲愈合。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)用時和住院時間的比較

微創(chuàng)復(fù)位組患者的術(shù)中失血量少于切開復(fù)位組，手術(shù)用時、住院時間均短于切開復(fù)位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)用時和住院時間的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)用時和住院時間的比較（±s）

組別例數(shù) 術(shù)中失血量（mL）手術(shù)用時（min）住院時間（d）切開復(fù)位組微創(chuàng)復(fù)位組t 值P 值39 39 97.44±13.48 50.65±9.14 17.945 0.000 88.86±9.72 55.51±8.74 14.499 0.000 14.08±2.06 10.97±1.80 7.085 0.000

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS 和HSS 評分的比較

術(shù)前兩組患者的VAS 和HSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，微創(chuàng)復(fù)位組患者的VAS 評分低于切開復(fù)位組，HSS 評分高于切開復(fù)位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 個月，兩組患者的VAS 評分低于術(shù)前，HSS 評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

微創(chuàng)復(fù)位組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于切開復(fù)位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS 和HSS 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS 和HSS 評分的比較（分，±s）

組別例數(shù)VAS 評分術(shù)前術(shù)后3 個月t 值P 值HSS 評分術(shù)前術(shù)后3 個月t 值P 值切開復(fù)位組微創(chuàng)復(fù)位組t 值P 值39 39 5.74±0.96 5.84±1.03 0.435 0.665 1.34±0.37 0.89±0.31 5.842 0.000 21.772 32.875 0.000 0.000 57.97±6.64 58.98±5.17 0.748 0.456 72.27±8.18 79.10±7.40 3.865 0.000 8.724 11.970 0.000 0.000

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.4 兩組患者骨折愈合時間的比較

微創(chuàng)復(fù)位組患者的骨折愈合時間為（4.18±0.43）個月，短于切開復(fù)位組的（5.89±0.59）個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=14.759，P=0.000）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在臨床上較為常見，多由直接暴力和間接暴力引起?；颊吖钦郯l(fā)生后，癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)酸脹不適和疼痛等，尤其對患者的行走和運(yùn)動帶來巨大影響[8-10]。

在膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的臨床治療上，20世紀(jì)70年代以前，主要以牽引和手法閉合復(fù)位等保守療法為主。一方面由于手法閉合復(fù)位無法清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)的積血和細(xì)小的骨屑，另一方面患者需要長期佩戴石膏和夾板固定，無法開展早期的膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，因此治療效果并不是十分理想，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，約有50%的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者后期會殘留一定的功能障礙。從20世紀(jì)90年代，手術(shù)切開復(fù)位成為患者新的治療選擇。手術(shù)切開復(fù)位與常規(guī)的手法復(fù)位比較，其最大的優(yōu)勢是充分暴露骨折部位，并通過使用克氏針和鋼板等，對骨折部位強(qiáng)化固定，因此有效提高了患者的治療效果。但手術(shù)切開復(fù)位也具有較為明顯的弊端，如需大切口廣泛暴露治療，手術(shù)過程較為復(fù)雜，同時也增加了患者術(shù)后感染的風(fēng)險[11-13]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)登上了歷史的舞臺。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)是基于關(guān)節(jié)鏡開展的一種手術(shù)療法。關(guān)節(jié)鏡屬于一種光學(xué)器械，主要由關(guān)節(jié)鏡鏡頭、冷光源、攝像頭、計算機(jī)主機(jī)、顯示器和成像系統(tǒng)等組成。其中關(guān)節(jié)鏡是醫(yī)生主要操作的部分，粗4～5 cm，插入關(guān)節(jié)鏡后，可以顯示患處關(guān)節(jié)內(nèi)的情況，并進(jìn)行相應(yīng)的治療操作。其與傳統(tǒng)的切開手術(shù)比較，主要優(yōu)勢如下：①可以在近乎生理環(huán)境下對膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折情況進(jìn)行檢查，可以達(dá)到與開放手術(shù)同樣的顯示、診斷和治療效果；②屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口小，最大限度地降低了患者術(shù)后感染的風(fēng)險；③手術(shù)過程中，通過關(guān)節(jié)鏡的插入，可以避開周圍的肌肉組織和結(jié)構(gòu)，而直接對骨折部位進(jìn)行操作，便于患者術(shù)后盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練。由此可見，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)與開放手術(shù)比較，既繼承了后者的視野清晰和診斷明確的優(yōu)勢，同時又從根本上解決了開放手術(shù)切口大等弊端，從而有效提高了膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的治療效果，甚至有學(xué)者將其與骨折內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換并稱為20世紀(jì)骨科領(lǐng)域的3 大重要進(jìn)展。

在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)的具體應(yīng)用方面，如王開強(qiáng)等[14]對28 例膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者采取關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，通過治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)療法，具有鏡下直視和對患者創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，是膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者首選的治療方法；陳勇[15]將需手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者分為對照組和觀察組，分別采取切開復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療，治療后，觀察組患者的治療有效率高于對照組，同時并發(fā)癥總發(fā)生率也降低。

基于關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)的諸多優(yōu)勢，將其引入患者的治療工作中。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)復(fù)位組患者的術(shù)中失血量少于切開復(fù)位組，手術(shù)用時、住院時間及骨折愈合時間均短于切開復(fù)位組，VAS 評分及并發(fā)生總發(fā)生率低于切開復(fù)位組，HSS 評分高于切開復(fù)位組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與王開強(qiáng)等[14]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，對膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，采取關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療，可以最大限度地避免切開復(fù)位治療的諸多弊端，治療效果顯著。