于 淼 尚 宇

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽 110024

原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎是我國發(fā)病率最高的一種關(guān)節(jié)疾病，其發(fā)病率與年齡的增長成正相關(guān)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的首選治療方案，能夠有效緩解患者的癥狀，恢復(fù)患者骨關(guān)節(jié)功能[1]。雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年患者中的比例越來越高，我國臨床中多選用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉方式。老年患者由于穿刺難度較大，且該麻醉方式對呼吸循環(huán)影響較大，增加了患者的麻醉風(fēng)險[2]。隨著神經(jīng)刺激儀和超聲引導(dǎo)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，神經(jīng)阻滯具有適應(yīng)證廣、禁忌相對較少、麻醉效果確切、對血流動力學(xué)影響小、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點，在高齡患者骨科麻醉中發(fā)揮著越來越重要的作用，得到麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師的重視與青睞[3]。為選擇合適的麻醉方式及鎮(zhèn)痛方法，提高手術(shù)安全性，本研究對雙側(cè)股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用價值展開探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月～2019年8月在沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院擬行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的68 例患者作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n=34）和觀察組（n=34）。對照組中，男19 例，女15 例；年齡62～80 歲，平均（70.48±3.22）歲；體重指數(shù)（BMI）（24.65±2.08）kg/m2。觀察組中，男21 例，女13 例；年齡63～80歲，平均（71.09±3.35）歲；BMI（24.34±2.12）kg/m2。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證[4]；②美國麻醉師協(xié)會分級（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；③患者年齡50～80 歲，BMI 為20～35 kg/m2；④患者已簽署實驗同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦肝腎疾病史的患者；②凝血功能障礙患者；③雙膝關(guān)節(jié)翻修置換患者。

1.2 方法

兩組患者均實施相同的麻醉前準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁飲4 h，進入手術(shù)室后使用多功能監(jiān)護儀對患者的血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及腦電雙頻指數(shù)（BIS）進行監(jiān)測。

觀察組患者采用雙側(cè)股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，全身麻醉前在神經(jīng)刺激儀（Stimuplex HNS 12，B/Braun 公司）引導(dǎo)下對患者進行雙側(cè)股神經(jīng)穿刺?；颊呷∑脚P位，雙下肢略分開，于腹股溝韌帶下2 cm 處定位股動脈，于股動脈外側(cè)1 cm 處使用5 cm 長的電刺激針與皮膚呈30°角向頭側(cè)進針[5-6]，初始刺激電流設(shè)置為1 mA,待股四頭肌出現(xiàn)明顯收縮或伴有膝蓋跳動時將刺激電流降低至0.3 mA，若患者股四頭肌仍有明顯的收縮，推注0.375%的羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，生產(chǎn)批號：2017120423）3 mL，觀察5 min 后患者無局部麻藥中毒反應(yīng)[7]，繼續(xù)緩慢推注0.375%的羅哌卡因17 mL，推注過程注意反復(fù)回抽，觀察有無血液。誘導(dǎo)麻醉（對照組患者不進行雙側(cè)股神經(jīng)阻滯）：給予患者咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H20031071，生產(chǎn)批號：2018060317，規(guī)格：5 mg/mL）0.3 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H42022076，生產(chǎn)批號：2018012312，規(guī)格：0.1 mg/2 mL）2～3 μg/kg 和丙泊酚（廣西嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051842，生產(chǎn)批號：20180 51606，規(guī)格：200 mg/20 mL）1.0～1.5 mg/kg、羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186，生產(chǎn)批號：2018020725，規(guī)格：50 mg/5 mL）0.6 mg/kg 靜脈注射。待患者意識消失即行氣管內(nèi)插管，聽診患者雙肺呼吸音清晰后連接麻醉機行機械通氣[7-9]，對照組患者全身麻醉與觀察組相同。

兩組患者均實施相同的麻醉維持和干預(yù)措施，給予患者1.0%的七氟醚（Baxter 公司，生產(chǎn)批號：20180 32006，規(guī)格：100 mL/瓶）持續(xù)吸入，持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼和丙泊酚，根據(jù)患者BIS 值和血壓情況，調(diào)整瑞芬太尼和丙泊酚的泵注速度[10]，縫合關(guān)節(jié)囊時關(guān)閉七氟醚，縫皮時停止泵注藥物，術(shù)中將患者BIS 維持在40～60，潮氣量設(shè)置在8～10 mg/kg，PetCO2維持在35～45 mmHg。若患者誘導(dǎo)期及維持期HR＜50 次/min，則靜注阿托品0.5 mg；若HR＞110 次/min，則靜注艾司洛爾10 mg；若SBP＜90 mmHg，則靜脈注射麻黃堿6 mg；若SBP＞160 mmHg，則靜注烏拉地爾10 mg。單次給藥后效果不佳者可重復(fù)給藥，直至患者生命體征恢復(fù)平穩(wěn)[11]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者麻醉前（T1）、氣管插管即刻（T2）、止血帶開始5 min（T3）、停用止血帶5 min（T4）及拔除氣管導(dǎo)管即刻（T5）的HR、平均動脈壓（MAP）變化情況以及麻醉藥使用情況、意識恢復(fù)時間、拔管時間、術(shù)后6 h 視覺模擬疼痛評分（VAS）、圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率。VAS 將疼痛分為10 分，0～1 分為無痛，2～4分為輕度疼痛，5～7 分為中度疼痛，8～9 分為重度疼痛，10 分為劇烈疼痛。圍術(shù)期不良反應(yīng)觀察指標(biāo)主要包括阿托品/麻黃堿使用率、降心率藥/降壓藥使用率、蘇醒期躁動、拔管嗆咳率、拔管后切口疼痛率及術(shù)后咽痛率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中不同時間段HR、MAP 變化的比較

兩組患者T1、T2、T3、T4、T5時刻的HR、MAP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者T2、T3、T4時刻的HR、MAP 低于T1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)中不同時間段HR、MAP 變化的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中不同時間段HR、MAP 變化的比較（±s）

組別HR（次/min）MAP（mmHg）對照組（n=34）T1 T2 T3 T4 T5觀察組（n=34）T1 T2 T3 T4 T5 76.03±7.45 67.84±12.01*61.54±9.43*59.24±9.10*80.54±9.86 101.21±11.86 83.21±11.14*81.84±9.03*82.17±8.83*101.50±12.05 tT1 組間比較值PT1 組間比較值tT2 組間比較值PT2 組間比較值tT3 組間比較值PT3 組間比較值tT4 組間比較值PT4 組間比較值tT5 組間比較值PT5 組間比較值與本組T1 時間比較，*P＜0.05 75.38±7.19 69.43±11.85*63.12±10.07*62.18±8.53*79.17±10.54 0.366 0.715 0.550 0.585 0.668 0.507 1.374 0.174 0.553 0.582 100.45±12.58 81.37±10.52*79.73±8.42*80.57±8.64*100.43±11.76 0.256 0.799 0.700 0.486 0.996 0.323 0.755 0.453 0.371 0.712

2.2 兩組患者麻醉藥使用情況的比較

觀察組患者的丙泊酚、瑞芬太尼使用量均少于對照組，術(shù)后意識恢復(fù)時間及拔管時間均短于對照組，VAS 評分低于對照組（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組患者的降壓藥或降心率藥物使用率、拔管嗆咳發(fā)生率、蘇醒期躁動發(fā)生率及拔管后切口疼痛率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的阿托品或麻黃堿使用率及術(shù)后咽痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表2 兩組患者麻醉藥使用情況的比較（±s）

表2 兩組患者麻醉藥使用情況的比較（±s）

組別例數(shù)丙泊酚[mg/（kg·h）]瑞芬太尼[μg/（kg·h）]意識恢復(fù)時間（min）拔管時間（min）術(shù)后6 h VAS 評分（分）對照組觀察組t 值P 值34 34 3.91±0.60 2.47±0.68 9.259 0.001 5.86±0.64 4.24±0.51 11.543 0.001 13.53±3.42 6.76±2.15 9.772 0.001 17.45±4.26 8.64±3.54 9.232 0.001 6.84±1.23 2.23±0.31 21.192 0.001

表3 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

老年患者生理功能出現(xiàn)不同程度的減退，且常合并多種內(nèi)科疾病，對麻醉藥耐受性差，增加了圍術(shù)期的麻醉風(fēng)險。選擇安全、科學(xué)的麻醉及鎮(zhèn)痛方法是保證患者圍術(shù)期安全的關(guān)鍵[12]。良好的神經(jīng)阻滯能夠起到和硬膜外鎮(zhèn)痛相同的效果，同時還能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少麻醉及鎮(zhèn)痛藥物的使量[13]，近年來，神經(jīng)刺激儀和超聲引導(dǎo)下輔助穿刺大幅提高了患者的神經(jīng)阻滯成功率[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者T2、T3、T4的HR、MAP 均在麻醉誘導(dǎo)后下降，手術(shù)過程中基本維持平穩(wěn)并控制在正常范圍內(nèi)，將兩組患者術(shù)中不同時間段的HR、MAP 進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的丙泊酚、瑞芬太尼使用量均少于對照組，意識恢復(fù)時間及拔管時間均短于對照組，VAS 評分低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者的降壓藥或降心率藥物使用率、拔管嗆咳發(fā)生率、蘇醒期躁動率及拔管后切口疼痛率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與以往研究結(jié)果[15]相符，表明雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中患者應(yīng)用雙側(cè)股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能夠達(dá)到良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，減少患者圍術(shù)期靜脈鎮(zhèn)痛藥物和阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量，縮短了患者的意識恢復(fù)時間及拔管時間，緩解了患者術(shù)后疼痛，降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，提高了患者圍術(shù)期舒適性及安全性，是一種理想的復(fù)合麻醉方式。但此次研究樣本量較小，隨訪周期較短，且未對雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中雙側(cè)股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對手術(shù)效果及患者的預(yù)后影響進行探究，實驗結(jié)果具有一定的局限性，期待下一階段與多中心合作，開展對患者臨床預(yù)后的前瞻性、隨機、對照研究，通過進一步的詳盡研究調(diào)查選出更適合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)最佳的麻醉方式。

綜上所述，雙側(cè)股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中能夠維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，減少患者靜脈鎮(zhèn)痛藥物和阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，同時又能縮短患者意識恢復(fù)時間及拔管時間，緩解患者術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，具有推廣價值。