林冬莉，黃燕彬，李蔓明，吳丹蕓，黃佰宏，周專麗

(廣東省汕頭市中心醫(yī)院，廣東 汕頭 515031)

壓力性尿失禁(Stress urinary incontinence, SUI)，是女性盆底肌功能障礙疾病的一種癥候，表現(xiàn)為腹壓突然增加引起的尿液不自主溢出[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)后3個(gè)月有高達(dá)34.3 %的女性發(fā)生尿失禁[2]。由于妊娠和陰道分娩直接導(dǎo)致了盆腔內(nèi)筋膜、肌肉、陰道壁的損傷，盆底相關(guān)神經(jīng)被破壞，盆腔臟器位置及功能異常，從而發(fā)生尿失禁[3～4]。本病嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)產(chǎn)后SUI進(jìn)行早期診斷與治療，改善婦女整體的生活質(zhì)量，這對(duì)產(chǎn)后乃至婦女的一生都具有重要意義。筆者自2020年以來，采用壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸“陰三針”治療產(chǎn)后SUI，取得明顯臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年1月～2020年6月在我院治療的60例患者，年齡21歲～35歲，均為產(chǎn)后6周～8周因壓力性尿失禁就診。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為三組:藥線點(diǎn)灸聯(lián)合盆底肌功能鍛煉組(聯(lián)合組)、單純盆底肌鍛煉組(訓(xùn)練組)、口服度洛西汀聯(lián)合盆底肌功能鍛煉組(藥物組)，每組20例。聯(lián)合組中，平均年齡(27.800±3.955)歲；平均病程(6.900±0.788)周。訓(xùn)練組中，年齡(27.300±4.028)歲；平均病程(7.050±0.826)周。藥物組中，年齡(27.750±4.064)歲；平均病程(7.200±0.834)周。三組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

壓力性尿失禁的診斷根據(jù)《現(xiàn)代臨床泌尿外科學(xué)》擬定，納入符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在21歲～35歲，產(chǎn)后6周～8周，有因大笑、噴嚏、咳嗽或行走等各種程度腹壓增加時(shí)尿液不自主漏出，無尿頻、尿急伴隨癥狀；盆底肌力測定在3級(jí)及以下；分娩單胎；無盆腔或陰道手術(shù)史、既往無泌尿系統(tǒng)感染及腎臟疾??；自愿參加臨床觀察，服從醫(yī)生安排，配合治療和隨訪，并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除有死胎及高危妊娠的患者，分娩雙胞胎或是多胞胎者，既往有泌尿系統(tǒng)感染及腎病者、有盆腔手術(shù)史者，拒絕或無訓(xùn)練要求者。

2 治療方法

2.1 聯(lián)合組

采用藥線灸聯(lián)合盆底肌功能鍛煉，具體操作如下：①壯醫(yī)藥線灸：取穴：“陰三針”：關(guān)元、歸來、三陰交；操作手法：食指和拇指持藥線一端露出線頭1 cm～2 cm，將線頭在酒精燈上點(diǎn)燃，甩滅火焰，使之形成圓珠狀炭火，隨即將火星對(duì)準(zhǔn)選穴位，順應(yīng)腕和拇指屈曲動(dòng)作，拇指指腹將有火星的線頭垂直重按于穴位，一按火滅即起為1壯，1定點(diǎn)灸2壯。每周5次，間隔休息 1 d，2周為1療程，治療4個(gè)療程。②盆底肌功能鍛煉：產(chǎn)婦可在平臥位、站位、坐位時(shí)進(jìn)行,吸氣時(shí)盡力縮緊肛門5 s～10 s,呼氣時(shí)放松10 s后再收縮,反復(fù)練習(xí)直至掌握,避免腹部吸氣加壓和腿部及臀部肌肉的參與。從1次訓(xùn)練做15次收縮開始逐漸增加收縮次數(shù),每日進(jìn)行3次,每次5 min,每周5次，間隔休息 2 d，2周為1療程，治療4個(gè)療程。

2.2 訓(xùn)練組

采用盆底肌功能鍛煉，操作與聯(lián)合組的鍛煉方式相同。

2.3 藥物組

予鹽酸度洛西汀腸溶片(商品名：奧思平；上海中西制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061261)20 mg，1 d 2次，口服。2周為1療程，治療4個(gè)療程；同時(shí)，采用盆底肌功能鍛煉，操作與聯(lián)合組的鍛煉方式相同。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

分別在治療前、治療2個(gè)療程、治療4個(gè)療程時(shí)對(duì)三組患者進(jìn)行以下評(píng)定：①Oxford盆底肌力分級(jí)評(píng)定：0級(jí)為無肌肉收縮動(dòng)作;1級(jí)為肌肉輕微收縮或蠕動(dòng)，且無法持續(xù);2級(jí)為有明顯肌肉收縮，持續(xù)≤2 s，可連續(xù)完成2次;3級(jí)為有肌肉收縮;可持續(xù)3 s且連續(xù)完成3次;4級(jí)為肌肉有力收縮，可持續(xù)抵抗指壓4 s，能連續(xù)4次;5級(jí)為肌肉有力收縮，能持續(xù)抗指壓≥5 s可連續(xù)完成≥5次。②國際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表簡表(ICIQ-SF):該表主要調(diào)查患者近4周來的尿失禁癥狀和對(duì)患者的影響程度與發(fā)生率，分?jǐn)?shù)越高，則漏尿情況越嚴(yán)重；③尿失禁生活質(zhì)量簡表(I-QOL):該表共設(shè)22個(gè)問題，涉及行為的限制、心理的影響、社會(huì)障礙三個(gè)方面，每一問題共設(shè)5個(gè)答案：極端地(1分)、相當(dāng)多(2分)、中度(3分)、輕度(4分)、一點(diǎn)也不(5分)，合計(jì)分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越高。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》[5]及本實(shí)驗(yàn)實(shí)際情況判定。顯效：不自主漏尿癥狀消失，盆底肌肌力5級(jí)，ICIQ-SF評(píng)分減少100 %；有效：不自主漏尿次數(shù)明顯減少，盆底肌肌力4級(jí)，ICIQ-SF評(píng)分減少30 %～99 %；無效：不自主漏尿次數(shù)無好轉(zhuǎn)，盆底肌肌力3級(jí)及以下，ICIQ-SF評(píng)分減少<30 %。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 三組Oxford評(píng)分比較

三組在治療前Oxford評(píng)分均低于治療中得分(P<0.001)與治療后得分(P<0.001);且三組治療中Oxford評(píng)分均低于治療后得分(P<0.001)。即三組治療均能顯著提高患者的盆底肌肌力。治療中和治療后Oxford評(píng)分在三組上存在顯著性差異，F(xiàn)值分別為4.778和6.775，P<0.05。具體通過LSD事后檢驗(yàn)證明不同組間差異如下：治療中Oxford評(píng)分，聯(lián)合組顯著高于訓(xùn)練組(P<0.05)，聯(lián)合組顯著高于藥物組(P<0.01)；治療后Oxford評(píng)分，聯(lián)合組顯著高于訓(xùn)練組(P<0.01)，聯(lián)合組顯著高于藥物組(P<0.01)；治療前不同組之間無顯著性差異(P>0.05)，治療中Oxford評(píng)分，訓(xùn)練組與藥物組無顯著性差異(P>0.05)，治療后Oxford評(píng)分，訓(xùn)練組與藥物組無顯著性差異(P>0.05)。由此可見，聯(lián)合組在改善Oxford評(píng)分方面療效優(yōu)于訓(xùn)練組與藥物組，而訓(xùn)練組與藥物組在Oxford評(píng)分的改善上效果相當(dāng)。見表1。

表1 三組治療前、中、后Oxford評(píng)分比較

3.4.2 三組ICIQ-SF量表評(píng)分比較

三組在治療前ICIQ-SF評(píng)分均高于治療中得分(P<0.001)與治療后得分(P<0.001);聯(lián)合組與藥物組治療中得分均高于治療后得分(P<0.001)；訓(xùn)練組在治療中與治療后得分無顯著性差異(P>0.05)。治療中和治療后ICIQ-SF評(píng)分在三組上存在顯著性差異，F(xiàn)值分別為12.746和11.366，P<0.01。具體通過LSD事后檢驗(yàn)證明不同組間差異如下：聯(lián)合組治療中與治療后的ICIQ-SF評(píng)分均低于訓(xùn)練組(P<0.01)與藥物組(P<0.01)；治療前不同組之間無顯著性差異(P>0.05)，治療中ICIQ-SF評(píng)分，訓(xùn)練組顯著低于藥物組(P<0.05)，治療后ICIQ-SF評(píng)分，訓(xùn)練組與藥物組無顯著性差異(P>0.05)。可見，聯(lián)合組在改善漏尿癥狀上顯著優(yōu)于訓(xùn)練組與藥物組，訓(xùn)練組與藥物組的效果相當(dāng)。見表2。

表2 三組治療前、中、后ICIQ-SF評(píng)分比較

3.4.3 三組生活質(zhì)量比較

三組治療前得分均顯著低于治療中得分(P<0.001)與治療后得分(P<0.001)；且治療中得分均低于治療后得分(P<0.001)。治療中和治療后I-QOL評(píng)分在三組上存在顯著性差異，F(xiàn)值分別為12.517和25.138，P<0.001。具體通過LSD事后檢驗(yàn)證明不同組間差異如下：治療中I-QOL評(píng)分，聯(lián)合組均顯著高于訓(xùn)練組(P<0.05)及藥物組(P<0.05)；治療后I-QOL評(píng)分，聯(lián)合組顯著高于訓(xùn)練組(P<0.001)及藥物組(P<0.001)；治療中I-QOL評(píng)分，訓(xùn)練組得分顯著高于藥物組(P<0.05)，治療后I-QOL評(píng)分，訓(xùn)練組與藥物組無顯著性差異(P>0.05)。由此得知，三組患者生活質(zhì)量均較治療前有顯著改善，但聯(lián)合組在改善產(chǎn)后SUI患者生活質(zhì)量方面療效優(yōu)于訓(xùn)練組與藥物組，訓(xùn)練組與藥物組療效相當(dāng)。見表3。

表3 三組治療前、中、后I-QOL評(píng)分比較

3.4.4 三組臨床療效比較

聯(lián)合組20例，顯效10例，有效4例，無效6例，總有效率70.00 %；訓(xùn)練組20例，顯效2例，有效8例，無效10例，總有效率50.00 %；藥物組20例，顯效2例，有效5例，無效13例，總有效率35 %。組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明藥線灸“陰三針”聯(lián)合盆底肌功能鍛煉治療產(chǎn)后壓力性尿失禁的療效優(yōu)于訓(xùn)練組及藥物組。

4 典型病例

黃×，女，25歲，產(chǎn)后6周，因“尿液不自主漏出4周”來診。癥見：神疲，精神可，尿液不自主漏出，無尿痛、尿急，伴腰膝酸軟，舌淡紅，苔白，脈細(xì)。治療前Oxford盆底肌肌力測定為2級(jí)，ICIQ-SF評(píng)分19分，I-QOL評(píng)分22.72分。予藥線點(diǎn)灸“陰三針”治療，1穴位灸2壯，每周5次；并指導(dǎo)其進(jìn)行盆底肌功能鍛煉，每日進(jìn)行3次，每次5 min，每周5次；共治療4個(gè)療程。治療后Oxford盆底肌肌力測定為5級(jí)，ICIQ-SF評(píng)分5分，I-QOL評(píng)分81.81分?；颊吣蚴ЫY狀消失，生活質(zhì)量明顯提高，療效確切。

5 討 論

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，壓力性尿失禁(SUI)屬于“遺尿”“小便不禁”“膀胱咳”范疇。其基本病因病機(jī)是腎氣不固，膀胱氣化功能失調(diào)導(dǎo)致膀胱不約，出現(xiàn)遺溺。產(chǎn)后婦女亡血傷津，氣隨血耗，沖任胞脈失于濡養(yǎng)，腎氣不固，天癸耗竭，命門火衰，膀胱無以溫煦，氣化無權(quán)，故發(fā)為尿失禁。壯醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，產(chǎn)后病多由多產(chǎn)、房勞、毒邪入侵引起氣血失調(diào)、三道兩路阻滯，“花腸”(胞宮)功能損傷所致。壯醫(yī)將人體水液進(jìn)出的通道稱為“水道”，主要功能是排出汗、尿，調(diào)節(jié)樞紐為腎與膀胱。故產(chǎn)后尿失禁屬于壯醫(yī)“水道病”范疇，治當(dāng)補(bǔ)益“咪腰”(腎)，通暢“咪小肚”(膀胱)，使三道暢通、調(diào)節(jié)有度，“噓”(氣)“勒”(血)得以運(yùn)行，[6～7]。因此本病應(yīng)處以益氣固攝、補(bǔ)腎培元之治則。本研究選用靳三針療法之“陰三針”穴組，即關(guān)元、氣海、三陰交，為廣州中醫(yī)藥大學(xué)已故全國名老中醫(yī)靳瑞教授經(jīng)過長期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)創(chuàng)用。關(guān)元屬于任脈，《席弘賦》載：“小便不禁關(guān)元好”，常用于治療泌尿生殖系統(tǒng)疾病，能溫補(bǔ)下焦、補(bǔ)益腎陰腎陽、疏調(diào)沖任二脈。三陰交穴位于脾經(jīng)，是肝脾腎三經(jīng)交會(huì)穴，具有疏肝健脾、益腎補(bǔ)血的作用，常配合關(guān)元通調(diào)沖任，使氣血調(diào)和，用于治療月經(jīng)不調(diào)、不孕等婦科疾病?！夺樉拇蟪伞芬嘀赋鋈幗坏墓πВ黄洌骸靶”氵z……經(jīng)脈虛耗不行者補(bǔ)之?！睔w來屬于多氣多血的胃經(jīng)，位于下腹膀胱附近，位置接近卵巢，有助于產(chǎn)后氣血恢復(fù)及膀胱氣化功能的增強(qiáng)[8]。壯醫(yī)藥線灸療法是采用經(jīng)過藥液泡制過的苧麻線，點(diǎn)燃后熄滅明火，直接灸灼患者體表相關(guān)的穴位，以達(dá)到治病目的的一種民族醫(yī)學(xué)外治法。該療法靠藥性、熱刺激以及肌膚紅外輻射等三方面機(jī)制發(fā)揮其治療作用[9]。

國內(nèi)外學(xué)者對(duì)盆底肌肉鍛煉做了大量研究，效果明確，是產(chǎn)后壓力性尿失禁非手術(shù)治療的首選方案，且患者可以自行練習(xí)，具有費(fèi)用少、無創(chuàng)的特點(diǎn)[10]。

總而言之，“陰三針”穴組具有益氣養(yǎng)血、補(bǔ)脾固腎、提高膀胱氣化功能的作用，且位于膀胱附近可以增強(qiáng)肛提肌及其他盆底肌的功能，加強(qiáng)對(duì)尿道和膀胱頸的支撐作用；同時(shí)利用藥線灸的溫?zé)嶙饔么碳ひ陨想蜓?，溫陽益氣，使得氣血調(diào)和、三氣同步，可以改善產(chǎn)后尿失禁癥狀；再加之盆底肌功能鍛煉確切的臨床效果，可有效治療產(chǎn)后尿失禁，提高患者生活質(zhì)量。