曹 青 丁毓威

江西省九江市第一人民醫(yī)院燒傷科，江西九江 332000

燒傷是指由熱力（包括熱液、蒸汽、火焰、高溫氣體、熾熱金屬液體或固體等）引起的組織損害，其損害部位多為皮膚和黏膜，燒傷嚴(yán)重者可傷及皮下或黏膜下組織，如肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟等[1]。其中，手部深度燒傷的危害較嚴(yán)重，患者通常伴隨著劇烈疼痛，傷口愈合后留下瘢痕，同時(shí)影響手部的精細(xì)動(dòng)作，造成手部的外形與功能改變，而降低患者的生活質(zhì)量[3]。手部深度燒傷常用手術(shù)治療，但進(jìn)行修復(fù)手術(shù)的時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議[4]。研究表明[5]，患者在燒傷4 d 后進(jìn)行手部整形手術(shù)的療效顯著，并能有效降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率。本研究回顧性分析收治的96 例手部深度燒傷患者的臨床資料，探討早期整形手術(shù)治療手部深度燒傷的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年9月～2020年2月江西省九江市第一人民醫(yī)院收治的96 例手部深度燒傷患者的臨床資料，按照治療方法的不同將其分為參照組（48例）和研究組（48 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《燒傷感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療指南》[6]中手部燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②手術(shù)治療患者；③對(duì)治療方案知情并同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染性疾病、精神障礙患者；②麻醉穿刺部位有炎癥或感染者；③治療不遵醫(yī)囑者[4]。參照組中，男26 例，女22 例；年齡16～67歲，平均（45.12±4.89）歲；住院時(shí)間4～14 d，平均（7.89±2.56）d；受傷原因：火焰燒傷11例，熱液燙傷20 例，高溫氣體燒傷13 例，化學(xué)物質(zhì)燒傷4 例；深Ⅱ度燒傷29 例，深Ⅲ度燒傷19 例。研究組中，男25 例，女23例；年齡18～69 歲，平均（46.89±5.64）歲；住院時(shí)間5～14 d，平均（7.96±1.15）d；受傷原因：火焰燒傷12例，熱液燙傷21例，高溫氣體燒傷11例，化學(xué)物質(zhì)燒傷4 例。深Ⅲ度燒傷26 例，深Ⅲ度燒傷22 例。兩組的男女比例、年齡、住院時(shí)間、受傷原因、燒傷程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊邽樽栽竻⑴c本研究并已簽署知情同意書(shū)，同時(shí)本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

患者入院后進(jìn)行創(chuàng)傷面清理，使用無(wú)菌敷料對(duì)創(chuàng)傷面進(jìn)行保護(hù)。

參照組采用延期修復(fù)治療，其治療時(shí)間待患者燒傷創(chuàng)傷面結(jié)痂后再進(jìn)行修復(fù)。術(shù)前先給患者麻醉，即將局部麻醉藥注入臂叢神經(jīng)干周?chē)?，使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)麻醉藥起作用，將患者的燒傷創(chuàng)面焦痂切除，使其暴露脂肪層，在清洗患者燒傷創(chuàng)面使用醋酸氯已定（北京麥迪海藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022190），取患者的厚皮作備用；將厚皮邊緣修整使其能與創(chuàng)面的邊緣位置一致后，用帶線縫合針（寧波市成和顯微器械廠）將皮片與創(chuàng)傷面縫合，加壓包扎。術(shù)后對(duì)患者給予基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)、用抗生素、關(guān)節(jié)制動(dòng)等基礎(chǔ)治療。

研究組采用早期整形手術(shù)治療，其治療時(shí)間在患者燒傷4 d 后進(jìn)行整形手術(shù)。在選擇合適患者自體的皮片進(jìn)行移植，需要綜合考慮患者燒傷部位和燒傷面積及燒傷程度。先將患者的燒傷創(chuàng)面用醋酸氯已定（北京麥迪海藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022190）徹底清洗后，對(duì)手部已壞死的組織剔除，同時(shí)進(jìn)行止血；在患者燒傷創(chuàng)面將修整過(guò)的皮面覆蓋，皮片的邊緣需要與創(chuàng)面邊緣相吻合，后用帶線縫合針（寧波市成和顯微器械廠）將皮片與創(chuàng)傷面縫合后，采用鹽水紗布對(duì)患者植皮部位進(jìn)行覆蓋后加壓包扎。術(shù)后對(duì)患者給予基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)、用抗生素、關(guān)節(jié)制動(dòng)等基礎(chǔ)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的治療總有效率、并發(fā)癥總發(fā)生率、治療的總滿(mǎn)意度。

①比較兩組的治療總有效率：療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者手部皮膚較為貼合并恢復(fù)良好，患者的手部關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好且具有生活自理能力；有效：患者手部皮膚貼合度一般并且恢復(fù)較差，患者手部關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，生活自理程度較低；無(wú)效：患者手部皮膚貼合度很差且恢復(fù)效果也差，手部關(guān)節(jié)功能存在障礙，如腕關(guān)節(jié)屈曲、掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸等，且患者不具備生活自理能力?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率，包括感染、麻木、植皮壞死等。③比較兩組的治療總滿(mǎn)意度，采用醫(yī)院自制滿(mǎn)意度表評(píng)估，評(píng)估項(xiàng)目包括治療水平、應(yīng)急水平、響應(yīng)速度、溝通水平、治療態(tài)度等方面，分值1～100 分，其中評(píng)分≥85 分表示非常滿(mǎn)意，評(píng)分60～84 分表示比較滿(mǎn)意，評(píng)分40～59 分表示一般滿(mǎn)意，評(píng)分＜40 分表示患者不滿(mǎn)意。治療總滿(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意+比較滿(mǎn)意+一般滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率的比較

治療后，研究組的治療總有效率（95.83%）高于參照組（83.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率（6.25%）低于參照組（20.83%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組治療總滿(mǎn)意度的比較

研究組的治療總滿(mǎn)意度（91.67%）高于參照組（77.08%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組治療總滿(mǎn)意度的比較[n（%）]

3 討論

手部是人的勞動(dòng)器官，同時(shí)是暴露器官，當(dāng)人遇到火焰燃燒時(shí)，自然產(chǎn)生防御動(dòng)作是以雙手撲滅火焰或掩面，因此導(dǎo)致手部燒傷的概率加大[7]。而在手部燒傷中，一般以手背燒傷例數(shù)最多同時(shí)也是最嚴(yán)重的，這是由于人體手背經(jīng)常性暴露在外、燒傷中手多以持物品或呈握拳狀態(tài)及手背皮膚較薄[8]。手背深度燒傷時(shí)易損傷患者的近端指關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)處伸肌腱和關(guān)節(jié)囊，并在創(chuàng)傷面愈合后會(huì)出現(xiàn)瘢痕增生，導(dǎo)致手部出現(xiàn)重?cái)伩s畸形（如手掌向前突出、拇指內(nèi)收）與明顯的關(guān)節(jié)功能障礙[9]。根據(jù)研究表明[10]，患者手部被深度燒傷后，燒傷創(chuàng)面大概在48 h 內(nèi)出現(xiàn)創(chuàng)傷面加深，故而加重炎癥反應(yīng)，同時(shí)增加感染、麻木、植皮壞死等并發(fā)癥發(fā)生率。要在患者發(fā)生手部深部燒傷后尋找合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。

延期手術(shù)指患者手部燒傷后創(chuàng)面腫痛或出現(xiàn)感染、植皮條件不符等，需要延期手術(shù)處理。當(dāng)患者手部燒傷創(chuàng)面結(jié)痂后再進(jìn)行整形手術(shù)，易使患者燒傷創(chuàng)面加深而產(chǎn)生更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組的治療總有效率（95.83%）高于參照組（83.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示早期整形手術(shù)對(duì)手部深度燒傷患者的療效顯著，能有效改善患者的臨床癥狀。早期整形手術(shù)通常先對(duì)患者進(jìn)行全面檢查后施以麻醉，同時(shí)進(jìn)行整形手術(shù)的準(zhǔn)備，再通過(guò)切除患者結(jié)痂后進(jìn)行皮片縫合，手術(shù)后給予抗感染藥物服用，而促使患者能盡快恢復(fù)[12]。早期進(jìn)行切除結(jié)痂可有效緩解患者燒傷創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)，從而降低創(chuàng)傷面吸收毒性代謝物，起到預(yù)防創(chuàng)面加深的作用[10]。同時(shí)早期進(jìn)行手部植皮能快速封閉燒傷創(chuàng)面，故而起到保護(hù)燒傷創(chuàng)面作用，也可以預(yù)防瘢痕的形成。本研究結(jié)果顯示，研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率（6.25%）低于參照組（20.83%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示早期整形手術(shù)可有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，確?；颊咝g(shù)后康復(fù)。早期整形手術(shù)可盡早修復(fù)患者受損神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)、肌腱等，所以能降低患者的并發(fā)癥，而更快使患者恢復(fù)手部功能[13]。若患者到燒傷創(chuàng)面出現(xiàn)結(jié)痂后再手術(shù)，則加深創(chuàng)面和加重炎癥反應(yīng)，容易出現(xiàn)感染、大出血等問(wèn)題，甚至導(dǎo)致植皮失敗[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組的治療總滿(mǎn)意度（91.67%）高于參照組（77.08%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示早期整形手術(shù)可提高患者的滿(mǎn)意度。早期整形手術(shù)是在患者手部深度燒傷后48 h 內(nèi)手術(shù)，該階段的手部組織層次清新、手術(shù)中出血量少、植皮成活率高，因此可有效改善患者手部外觀與關(guān)節(jié)功能，而提高患者的生活自理能力，提高治療滿(mǎn)意度[15]。

綜上所述，早期整形手術(shù)對(duì)于治療手部深度燒傷患者具有積極作用，其治療效果顯著，能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)可提高患者的治療滿(mǎn)意度，值得推廣。