張傳輝 孫程帥

遼寧省朝陽(yáng)市中心醫(yī)院骨外科，遼寧朝陽(yáng) 122000

月骨周圍骨折脫位在臨床上并不常見，約占腕骨骨折的10%，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有四分之一的月骨周圍脫位患者在治療的早期階段被忽視或漏診[1]。月骨周圍骨折脫位包括經(jīng)舟骨、頭狀骨、三角骨、橈骨莖突及尺骨莖突的骨折，其中以經(jīng)舟骨月骨周圍脫位最為多見，占3%～5%[2-3]。由于月骨周圍骨折脫位存在廣泛的軟組織、韌帶及骨性結(jié)構(gòu)損傷，是一種嚴(yán)重的腕關(guān)節(jié)損傷，所以它的治療極其困難。不同的治療方式，對(duì)患者的預(yù)后影響極大。月骨周圍骨折脫位患者應(yīng)考慮手術(shù)治療，但是關(guān)于手術(shù)方式的選擇仍然存在爭(zhēng)議。基于此，本研究對(duì)早期閉合復(fù)位聯(lián)合Herbert螺釘、克氏針、錨釘治療新鮮月骨周圍骨折脫位的臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析朝陽(yáng)市中心醫(yī)院2014年1月～2019年5月收治的37 例新鮮月骨周圍骨折脫位患者的臨床資料，按治療方法的不同分為觀察組（23 例）和對(duì)照組（14 例）。觀察組中，男17 例，女6 例；年齡22～54歲，平均（35.52±9.39）歲；其中經(jīng)舟骨月骨周圍脫位11例，經(jīng)舟骨、橈骨莖突月骨周圍脫位6 例，經(jīng)三角骨月骨周圍脫位5 例，經(jīng)頭狀骨月骨周圍脫位1例；隨訪12個(gè)月～6年，平均（39.61±18.35）個(gè)月。對(duì)照組中，男10例，女4 例；年齡26～58 歲，平均（38.93±10.26）歲；其中經(jīng)舟骨月骨周圍脫位6 例，經(jīng)舟骨、橈骨莖突月骨周圍脫位3 例，經(jīng)三角骨月骨周圍脫位4 例，經(jīng)三角骨、尺骨莖突月骨周圍脫位1例；隨訪6 個(gè)月～5年，平均（44.64±20.17）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。本研究經(jīng)朝陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②受傷至手術(shù)時(shí)間≤2 周；③無(wú)手術(shù)禁忌證者；④同意參與本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或重要臟器嚴(yán)重功能不全無(wú)法耐受手術(shù)者；②陳舊月骨周圍骨折脫位者；③凝血功能障礙者。

1.2 方法

患者入院后均急診進(jìn)行月骨周圍脫位閉合手法復(fù)位（主要為糾正脫位），掌側(cè)短臂石膏托外固定，前臂抬高直至最終手術(shù)治療。兩組患者均選擇臂叢麻醉。

觀察組：術(shù)中先行閉合手法復(fù)位，C 型臂X 線機(jī)透視下，正側(cè)位、舟骨位、旋前、旋后45°斜位確定導(dǎo)針入針點(diǎn)，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擰入Herbert 螺釘（保證螺釘兩端均位于關(guān)節(jié)面下2 mm），部分骨折可應(yīng)用克氏針輔助內(nèi)固定。在手術(shù)過程中，如果骨折復(fù)位困難，可應(yīng)用采用“操縱桿”技術(shù)，以兩枚1.0 mm 克氏針分別置入骨折兩端，撬撥輔助復(fù)位。在骨折復(fù)位后，取腕背側(cè)切口，以腕關(guān)節(jié)間隙為中心，自Lister’s 結(jié)節(jié)尺側(cè)向遠(yuǎn)端縱行逐層切開，于3、4 間室間切開伸肌支持帶，可選擇性切斷背側(cè)骨間神經(jīng)，術(shù)中直視下顯露、復(fù)位腕骨脫位，應(yīng)用“操縱桿”技術(shù)復(fù)位舟月、月三角關(guān)節(jié)，1.0 mm 克氏針內(nèi)固定，一枚或多枚錨釘（2.0 mm）修復(fù)骨間韌帶。若頭月關(guān)節(jié)不穩(wěn)，則以兩枚交叉克氏針（1.0 mm）固定：一枚通過舟骨，一枚通過三角骨。術(shù)畢，修復(fù)關(guān)節(jié)囊、伸肌支持帶，逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)后掌側(cè)短臂石膏托或外固定架固定保護(hù)。

對(duì)照組：C 型臂X 光機(jī)透視下閉合或切開復(fù)位骨折及脫位，撬撥復(fù)位腕骨間關(guān)節(jié)，以多枚1.0 mm 克氏針固定，術(shù)后長(zhǎng)臂管型石膏外固定。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的差異。具體如下：①末次隨訪時(shí)，采用Cooney 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能，比較優(yōu)良率的差異；②術(shù)后拍攝標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片，比較兩組患者骨折愈合時(shí)間的差異；③比較兩組患者的腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度的差異；④統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥（再次脫位，骨折不愈合，舟骨、月骨壞死）發(fā)生率的差異。Cooney 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：從疼痛、功能、活動(dòng)范圍、屈曲/伸展活動(dòng)度、握力五方面對(duì)總體腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)：90～100 分，良：80～89 分，可：65～79 分，差：65 分以下，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組圍術(shù)期患者影像學(xué)資料

術(shù)后復(fù)查腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片，影像學(xué)結(jié)果顯示對(duì)照組的骨折及脫位復(fù)位固定在可接受范圍內(nèi)；觀察組的骨折復(fù)位固定良好，各腕骨間關(guān)系良好，腕關(guān)節(jié)軸線、腕骨間隙及腕骨弧線良好，舟月角、頭月角均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)（圖1）。

圖1 圍術(shù)期的影像學(xué)檢查

2.2 兩組患者Cooney 評(píng)分結(jié)果的比較

末次隨訪評(píng)估兩組病例的腕關(guān)節(jié)功能，應(yīng)用Cooney 評(píng)分系統(tǒng)，觀察組的優(yōu)良率為91.30%，高于對(duì)照組（42.86%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者Cooney 評(píng)分結(jié)果的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

觀察組的骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)觀察組患者的腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

組別骨折愈合時(shí)間（周）腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（°）觀察組（n=23）對(duì)照組（n=14）t 值P 值23.17±3.94 28.36±4.11 3.821 0.001 104±13.43 76.93±22.67 4.579 0.000

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

經(jīng)過隨訪，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

人類的腕關(guān)節(jié)通過多條韌帶將8 塊腕骨相互連接，構(gòu)成一個(gè)復(fù)雜的關(guān)節(jié)系統(tǒng)。腕骨由遠(yuǎn)近兩排不規(guī)則骨組成，近排腕骨活動(dòng)性更大，與橈骨遠(yuǎn)端構(gòu)成關(guān)節(jié)，并與尺、橈骨遠(yuǎn)端共同運(yùn)動(dòng)，腕骨的穩(wěn)定性是通過骨關(guān)節(jié)與腕骨間、腕骨外韌帶來維持的[5]。月骨借助周圍韌帶與臨近的腕骨連接，傳遞應(yīng)力，分散負(fù)荷，穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)[6]。月骨周圍骨折脫位多為高能量損傷，韌帶、腕骨及軟骨均存在廣泛的損傷，月骨周圍脫位的特征性損傷機(jī)制包括腕關(guān)節(jié)強(qiáng)力背伸、尺偏及腕骨間旋后，其中常見者為月骨背側(cè)脫位，即月骨與橈骨保持正常對(duì)合關(guān)系，遠(yuǎn)端骨折塊及其相連的遠(yuǎn)排腕骨脫至月骨背側(cè)，這種損傷保守治療效果不佳。有研究顯示，解剖復(fù)位腕關(guān)節(jié)弧線，直接修復(fù)韌帶可達(dá)到較好的效果[7-8]。該損傷的早期階段可出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)畸形，正中神經(jīng)卡壓等，后期因分離性腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)塌陷、關(guān)節(jié)軟骨破壞，最終造成嚴(yán)重的腕關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[9]?？傊鹿侵車钦勖撐坏呐R床治療極為困難，如果處理不當(dāng)，預(yù)后不良，對(duì)患者的日常生活影響巨大。故而，早期診斷、早期手術(shù)治療對(duì)于新鮮的腕關(guān)節(jié)月骨周圍損傷至關(guān)重要。本研究創(chuàng)新性的將早期閉合復(fù)位技術(shù)與克氏針技術(shù)、Herbert 螺釘內(nèi)固定技術(shù)相結(jié)合，并注重關(guān)節(jié)韌帶的修復(fù)，使得新鮮月骨周圍骨折脫位的臨床治療得到較為可喜的效果。

克氏針內(nèi)固定治療腕骨骨折脫位相對(duì)簡(jiǎn)單，技術(shù)要求不高，是臨床上普遍采用的治療方法，尤其為基層醫(yī)生所常用，但其發(fā)生骨折不愈合、再次脫位等并發(fā)癥的幾率較高，最終預(yù)后效果不佳[10]。適當(dāng)?shù)耐饪剖中g(shù)治療措施，已經(jīng)成為目前臨床工作者治療月骨周圍骨折脫位的首選治療方式。在本研究中，患者入院后先行早期復(fù)位，掌側(cè)短臂石膏托外固定，盡量復(fù)位脫位，可減輕腕關(guān)節(jié)周圍軟組織的進(jìn)一步損傷，有效改善水腫程度，從而減少損傷對(duì)舟骨、月骨血運(yùn)的不良影響，可顯著降低其壞死率，降低后期手術(shù)難度。在手法復(fù)位過程中，需要注意足夠的力度，足夠時(shí)間的背伸牽引，準(zhǔn)確定位月骨，其中糾正月骨脫位是關(guān)鍵[11]。Herbert 螺釘為鈦質(zhì)雙頭空心加壓螺絲釘，既可以提供堅(jiān)強(qiáng)的骨折內(nèi)固定，同時(shí)又可以達(dá)到骨折端加壓的作用[12]，利于骨折愈合。劉波等[13]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮加壓螺釘治療舟骨骨折可獲得滿意的骨折愈合率及預(yù)后效果，但其技術(shù)要求較高，如果螺釘未能很好的置于舟骨的長(zhǎng)軸線，螺釘長(zhǎng)度過長(zhǎng)或過短，可導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)磨損、骨折不穩(wěn)定、不愈合等嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。本研究于C 型臂X 線機(jī)透視下閉合復(fù)位骨折，置入Herbert 螺釘，同時(shí)應(yīng)用克氏針操縱桿技術(shù)，最大限度的減少舟骨或月骨的血供破壞，進(jìn)一步減少骨壞死的發(fā)生率。最終隨訪發(fā)現(xiàn)骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，未出現(xiàn)骨壞死者，骨折不愈合率較觀察組明顯降低，提示早期閉合復(fù)位及Herbert 螺釘?shù)膽?yīng)用均可有效促進(jìn)骨折的愈合。

月骨周圍韌帶對(duì)腕關(guān)節(jié)背伸穩(wěn)定性和月骨的穩(wěn)定至關(guān)重要[14]，同時(shí)，舟骨、月骨的滋養(yǎng)血管經(jīng)周圍韌帶和關(guān)節(jié)囊的附著部進(jìn)入骨內(nèi)[15-16]。所以韌帶損傷或斷裂的修復(fù)對(duì)于月骨周圍脫位的治療及預(yù)后極為重要[17]。但是，因?yàn)榇蟛糠止情g韌帶長(zhǎng)度較短，厚度較薄，難以直接縫合，同時(shí)應(yīng)用骨隧道技術(shù)在腕骨間操作也較為困難，所以腕骨間韌帶是否進(jìn)行一期修復(fù)，目前尚存在爭(zhēng)議。在本研究中，采用有限期開方式顯露、復(fù)位腕骨關(guān)節(jié)，應(yīng)用錨釘修復(fù)腕骨間韌帶，并結(jié)合多枚1.0 mm 克氏針內(nèi)固定，前期輔助穩(wěn)定腕骨間關(guān)節(jié)，可以得到滿意的腕關(guān)節(jié)功能。研究發(fā)現(xiàn)，所有觀察組患者在末次隨訪時(shí)均未出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的表現(xiàn)，腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍顯著大于對(duì)照組，考慮可能與骨折愈合情況、術(shù)后早期行康復(fù)功能鍛煉、無(wú)遲發(fā)腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)等因素均有關(guān)。

對(duì)于腕關(guān)節(jié)骨折、脫位性損傷的患者，在復(fù)位、固定骨折，修復(fù)韌帶的同時(shí)，應(yīng)用超腕關(guān)節(jié)外固定架支架適當(dāng)撐開固定腕關(guān)節(jié)，可減輕關(guān)節(jié)囊的攣縮，有利于后期患者的功能鍛煉和恢復(fù)，可獲取更佳的腕關(guān)節(jié)功能。但是，因?yàn)楸镜貐^(qū)平均經(jīng)濟(jì)水平的原因，無(wú)法保證所有入組患者均行外固定架固定。本研究中的病例數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，故而在后續(xù)的臨床工作中，仍需進(jìn)一步積累病例，增加隨訪時(shí)間，改善手術(shù)技術(shù)，進(jìn)一步觀察其遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，入院后早期行手法閉合復(fù)位新鮮月骨周圍骨折脫位（主要為脫位），再于C 型臂X 線機(jī)透視下聯(lián)合應(yīng)用Herbert 螺釘和克氏針內(nèi)固定骨折、腕骨間關(guān)節(jié)，錨釘修復(fù)腕骨間韌帶，可有效促進(jìn)骨折愈合、減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者獲得良好的腕關(guān)節(jié)功能，防止發(fā)生腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，取得滿意的臨床治療效果。