郭艷明 賈培增 馬永平 張 丹 李濟強 朱吉坤

正畸拔牙病例中，內收前牙的過程往往伴隨前牙牙根吸收及牙槽骨的變化。對可能導致牙根吸收及牙槽骨變化的生物因素一直都是正畸醫(yī)師關注的要點[1]。有研究顯示在傳統(tǒng)的固定矯治中，牙根吸收率為90%，其中約15%的病例可能出現(xiàn)大于4mm的牙根吸收[2]。隨著無托槽隱形矯治器的廣泛應用，其對牙根吸收的情況也引起越來越多的正畸醫(yī)生關注。本研究應用CBCT 研究不同矯治器中前牙區(qū)牙根及牙槽骨的變化情況，以明確正畸治療過程中不同矯治器對牙根吸收及牙槽骨變化的影響情況。

資料和方法

選取2017 年6 月～2018 年6 月年于保定市第二醫(yī)院口腔科就診的安氏Ⅱ類Ⅰ分類的正畸患者60 例。納入標準:①年齡≥18 歲；②ANB≥4.7°，32°≥FH-MP≥22°；③矯治方案為拔除4 顆第一前磨牙，設計種植釘強支抗；④牙周狀況良好，無牙周病史；⑤無明顯牙齒根尖病變；⑥無正畸治療史，無外傷史；⑦無全身系統(tǒng)性疾病。

本研究中正畸患者均由一組技術水平相當?shù)恼t(yī)生進行操作。矯治過程中均應用微種植釘（dentos，自攻型1.6×10mm，韓國），植入部位為上頜第一磨牙及第二前磨牙之間，距附著齦高度約7mm，關閉間隙時，150g 力值內收前牙，直至矯治結束。

無托槽隱形矯治組:應用Invisalign 隱形矯治器（美國），需要每日佩戴矯治器時間≥22h。上前牙內收時設計增加根舌向轉矩10°，設計過矯正:矯治結束后前牙覆牙合為0°。

固定矯治器組:直絲弓矯治技術，金屬自鎖矯治器（Tomy，日本）。

初期排齊整平階段:矯治弓絲順序依次為0.012英寸、0.014 英寸、0.016 英寸、0.018 英寸、0.018×0.025 英寸、0.019×0.025 英寸的鎳鈦絲。關閉拔牙間隙階段應用0.019×0.025 不銹鋼絲。矯治過程中逐步增加冠唇向轉矩，直至不銹鋼方絲增加冠唇向轉矩約30°。矯治前后拍攝CBCT（New tom，意大利），由同一醫(yī)師進行3 次數(shù)據(jù)測量，并選擇平均值。

表1 兩組患者矯治前后數(shù)據(jù)對比

圖1 CBCT 的測量平面分別為:矢狀面、橫斷面、冠狀面

圖2 CBCT 的測量平面分別為:矢狀面、橫斷面、冠狀面

將測量圖像進行三維重建，利用DOLPHIN 軟件截取各測量平面。矢狀向:選擇腭平面（Apm-ptm）為矢狀平面，冠狀向:過根尖及切端做矢狀平面的垂線，形成的牙矢狀截面和冠狀截面即為測量平面（圖1）。橫斷面:在目標牙的釉牙本質界水平過頰舌側釉牙本質中點的連線做垂直于釉牙本質界的截面得到。從牙頸部、根中1/2、根尖部做牙體長軸的垂線，BW1、BW2、BW3，即牙頸部、根中部、根尖部水平的唇側牙槽骨厚度。LW1、LW2、LW3，即為牙頸部、跟中部、根尖部水平的舌側牙槽骨厚度（圖2）。矯治前與矯治后牙根長度的差值為牙根吸收量，矯治前后牙槽骨厚度的差值為牙槽骨改建的量。所有由同一醫(yī)師完成所有測量。

應用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件對兩組患者矯治前后數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（）表示，配對t 檢驗比較矯治前后測量項目的差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

矯治前后測量前牙區(qū)牙根長度，發(fā)現(xiàn)前牙區(qū)牙齒均有牙根吸收。期中，上下頜中切牙、側切牙的牙根吸收情況均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），既固定矯治器組中牙根吸收更明顯，尤其上頜側切牙牙根吸更為明顯。但在兩組矯治器中尖牙區(qū)牙根吸收差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。在矯治中，牙根唇側靠牙頸部可見牙槽骨增生，牙根中部唇側及牙根部牙槽骨吸收，舌側牙槽骨增生。拔牙間隙關閉后，在唇側，根頸部牙槽骨增生，根中部、根尖部牙槽骨吸收;在舌側，牙根頸部牙槽骨吸收，根尖部牙槽骨增生?？傮w上來看，兩組矯治器中牙槽骨改建差異無統(tǒng)計學意義。

討 論

無托槽隱形矯治器不同于固定矯治器通過弓絲彈性排齊牙齒，其主要通過全面包裹牙齒活得良好固位[3]，通過定期增加矯治器的微小形變力量實現(xiàn)牙齒的三維方向移動。也可以通過增加附件增強固位，輔助牙齒發(fā)生矢狀向或者垂直向的移動。Paquette 等研究發(fā)現(xiàn)[4]，無托槽隱形矯治器從初始配戴開始48h 后，矯治力逐漸衰減到40g，大概可維持40g 的力值約2 周，然后進行下一步的矯治器佩戴。

在正畸拔牙矯治病例中，正畸醫(yī)師在應在制定矯治方案中應考慮到前牙內收的生物力學原理，無論何種矯治器都應提前做好前牙轉矩的控制。無托槽隱形矯治器主要通過前牙區(qū)增加壓力脊既power ridge 來實現(xiàn)前牙區(qū)冠唇向的控制。power ridge 常為處于前牙區(qū)唇側，少部分舌側向內的凹陷設計，有時兩者兼有。但唇側位于牙齒唇側頸部，舌側位于舌側切端。唇側power ridge 常見，可對牙齒產生冠唇向移動，對抗拔牙矯治內收過程中產生的“過山車效應”，對抗上前牙舌傾，從而控制覆牙合加深。但有外國學者認為需要控制的轉矩在10°以內時，Power Ridge 可以起到作用；但轉矩調控的幅度大于10°時，Power Ridge 的消耗量約50%[5]。固定矯治內收前牙過程中同樣為防止“過山車效應”，在一步法關閉間隙過程中常設計不銹鋼方絲，通過增加弓絲硬度來避免牙齒過度舌傾。同時，在矯治過程中增加適當前牙轉矩，有利于防止前牙舌傾，控制前牙內收過程中的覆牙合加深。

研究發(fā)現(xiàn)[6]在非拔牙矯治的患者中，發(fā)生嚴重牙根吸收的牙齒主要為上頜側切牙和下頜側切牙和中切牙。在拔除第一前磨牙的正畸治療中，內收前牙時前牙區(qū)牙根吸收的幾率高達70%[7]。隨著正畸矯治技術的發(fā)展，在前牙均增加冠唇向轉矩的前提下，正畸無托槽隱形矯治器及固定矯治器中牙根吸收程度的對比并無明確定論。

有學者發(fā)現(xiàn)在無托槽隱形矯治非拔牙矯治患者中，牙根吸收的發(fā)生率在0%～46%之間，其中6%為重度。同樣錯牙合畸形的非拔牙固定矯治中，吸收的發(fā)生率在2%至50%之間，其中22%為重度[8]。Yuan Li[9]等人的研究認為無托槽隱形矯治器牙根吸收的發(fā)生率，明顯低于固定矯治器的發(fā)生率（P＜0.001），且牙根吸收的嚴重程度也明顯高于固定矯治器組。這一結果與Xuanwei Fang[10]等人的研究結果一致。本研究發(fā)現(xiàn)無托槽隱形矯治對牙根吸收造成的影響較固定矯治器組更小，尤其在容易造成牙根吸收的側切牙，在隱形矯治器組并未出現(xiàn)更為明顯的根吸收。但在QIN F[11]等人的研究中發(fā)現(xiàn)，正畸矯治中托槽的類型并不會對牙根吸收造成明顯的差別。Nurhat Ozkalayci[12]等人的研究證實:持續(xù)力比間隙力更容易導致牙根吸收，尤其在牙齒頰舌側及牙根1/3 處。但是盡管間歇力作用下牙齒的牙根吸收減少，但難免會產生不必要的旋轉。

正畸過程中隨著牙齒的移動，自始至終都會伴隨著牙槽骨的改建。但導致牙槽骨不同反應的機制仍不清楚[13]。國內學者蔣季杰[14]等人研究固定矯治器拔牙內收過程中，上前牙做傾斜移動，但是前牙牙槽骨改建與牙齒移動表現(xiàn)不一致，唇腭側均發(fā)生了骨改建，總體表現(xiàn)為骨吸收大于骨增生。本研究中，無托槽隱形矯治器與固定矯治器在內收前牙過程中，均對所有前牙區(qū)牙槽骨進行仔細分析，并應用輕力，盡量減少前牙區(qū)骨開窗及骨開裂的情況，故兩組中前牙區(qū)牙槽骨改建并無明顯統(tǒng)計學差異。且在張云帆[15]的研究中認為傳統(tǒng)固定矯治和無托槽隱形矯治矯正力都是激活了牙周組織改建。隱形矯治器屬于間斷性矯正力，并且需要全天佩戴矯治器，該過程相當于進行固定矯治。

性別因素對于正畸矯治中牙根吸的影響并無明確定論。本研究中不同性別的牙根吸收無明顯差異，但是Bruno Borges de Castilhos[16]等人的研究認為患者的年齡及性別與牙根吸收相關。但在國內學者陳紅萍[17]的研究發(fā)現(xiàn)，應用CBCT 測量牙槽骨、牙根吸收情況，正畸患者中性別、年齡對吸收率未見明顯影響（P＞0.05）。所以性別因素對牙根吸收的影響還需大數(shù)據(jù)證實其相關性。

隨著隱形矯治器的廣泛應用，正畸醫(yī)生更為關注無托槽隱形矯治器能否避免更多的牙根吸收，是否能做到更好的牙槽骨重建。但在研究過程中設計較多的其他因素，故需要更多的臨床研究明確無托槽隱形矯治器的優(yōu)勢。