王菲菲 倪林 胡玉麗

[摘要] 目的 探討不同血糖管理模式對(duì)2型糖尿病患者血糖控制及達(dá)標(biāo)率的影響。 方法 選取2016年1月至2017年9月于我院內(nèi)分泌科就診的305例2型糖尿病患者，隨機(jī)分為遠(yuǎn)程隨訪組及門診隨訪組。通過(guò)為期1年的隨訪，比較兩組患者血糖、HbA1c、血糖達(dá)標(biāo)率等指標(biāo)的變化。 結(jié)果 隨訪6個(gè)月及1年時(shí)，兩組患者的空腹血糖、餐后2 h PG及HbA1c水平均較基線時(shí)明顯下降（P<0.05）。隨訪1年時(shí)，遠(yuǎn)程隨訪組患者的餐后2 h PG及HbA1c水平均較門診隨訪組明顯降低（P<0.05）。隨訪1年時(shí)，遠(yuǎn)程隨訪組HbA1c達(dá)標(biāo)率明顯高于門診隨訪組（P<0.05）。 結(jié)論糖尿病患者遠(yuǎn)程血糖管理具有一定的有效性和實(shí)用性，對(duì)患者長(zhǎng)期的血糖控制、延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展具有十分積極的意義。

[關(guān)鍵詞] 遠(yuǎn)程血糖管理;血糖控制;2型糖尿病;達(dá)標(biāo)率

[Abstract] Objective To investigate the impacts of different blood glucose management modes on blood glucose control and standard-reaching rate of patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）. Methods From January 2016 to September 2017， 305 patients with T2DM admitted to the endocrinology department of our hospital were randomly divided into the long-distance follow-up group and the outpatient follow-up group. Through a one-year follow-up visit， the changes in blood glucose， glycosylated hemoglobin（HbA1c）， blood glucose standard-reaching rate and other indicators in the two groups were compared. Results During a follow-up of 6 months and 1 year， the fasting blood glucose， 2 hours postprandial blood glucose and HbA1c levels of the two groups were significantly lower than those at baseline（P<0.05）. During the follow-up period of 1 year， 2 hours postprandial blood glucose and HbA1c levels in the remote follow-up group were significantly lower than those in the outpatient follow-up group（P<0.05）. The HbA1c standard-reaching rate in the remote follow-up group was significantly higher than that in the outpatient follow-up group at 1-year follow-up（P<0.05）. Conclusion Remote blood glucose management for diabetic patients has certain effectiveness and practicability and has very positive significance for long-term blood glucose control of patients so as to delay the occurrence and development of complications.

[Key words] Remote blood glucose management; Blood glucose control; Type 2 diabetes mellitus; Standard-reaching rate

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率急劇上升，最新的國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International diabetes federation，IDF）世界糖尿病地圖指出，2017年世界范圍內(nèi)成人糖尿病患病率為8.4%[1]。中國(guó)成人糖尿病患病率接近11.6%，糖尿病前期患病率為50.1%[2]。糖尿病已成為威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，糖尿病的防治刻不容緩。大型前瞻性隨訪研究顯示，早期嚴(yán)格的血糖控制與糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)[3-5]。有效管理糖尿病患者，對(duì)糖尿病患者血糖控制、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有很大的幫助。本研究通過(guò)遠(yuǎn)程隨訪及門診隨訪兩種不同形式對(duì)糖尿病患者進(jìn)行院外血糖管理，評(píng)估不同管理模式對(duì)2型糖尿病患者血糖控制及達(dá)標(biāo)率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年9月于我院內(nèi)分泌科就診的2型糖尿病患者，具有一定的文化水平，會(huì)使用血糖儀，會(huì)使用互聯(lián)網(wǎng)及智能手機(jī)，年齡20～75歲。共入組2型糖尿病患者305例，其中遠(yuǎn)程隨訪組154例，門診隨訪組151例。在1年的隨訪過(guò)程中，遠(yuǎn)程隨訪組退出4例，重大手術(shù)1例，惡性腫瘤1例，門診隨訪組退出5例，惡性腫瘤2例，失訪1例，最終完成隨訪者遠(yuǎn)程隨訪組148例，門診隨訪組143例。所有研究對(duì)象均自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)診斷[6]：有或沒(méi)有糖尿病癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，或FPG≥7.0 mmol/L，或OGTT 2 h血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，需兩次以上血糖水平達(dá)標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎功能不全者，惡性腫瘤，妊娠，甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，嚴(yán)重感染狀態(tài)，目前應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)類固醇等影響血糖藥物，精神疾病或失明者。在研究過(guò)程中，若患者出現(xiàn)重大外傷、手術(shù)等應(yīng)激事件或合并排除標(biāo)準(zhǔn)中的重大疾病亦予以排除。

1.2 方法

1.2.1 分組方法? 將研究對(duì)象隨機(jī)分為遠(yuǎn)程隨訪組與門診隨訪組，每例糖尿病患者于家中使用血糖儀定期監(jiān)測(cè)血糖，每周至少監(jiān)測(cè)一次指尖空腹血糖及餐后2 h血糖。遠(yuǎn)程隨訪組應(yīng)用華益糖管家App，并使用帶Wifi功能的智能血糖儀（EZ-607，北京華益精點(diǎn)生物技術(shù)有限公司），血糖儀連接Wifi后每次監(jiān)測(cè)血糖的數(shù)據(jù)均可自動(dòng)上傳至App，在App上隨時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行交流，醫(yī)生亦可根據(jù)血糖情況通過(guò)信息、電話、語(yǔ)音等方式主動(dòng)聯(lián)系患者。門診隨訪組采用不帶Wifi功能的同款血糖儀（EZ-605，北京華益精點(diǎn)生物技術(shù)有限公司），記錄血糖監(jiān)測(cè)情況，按常規(guī)就診方案每月由患者門診復(fù)診與醫(yī)生交流，有特殊情況可隨時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。

1.2.2 隨訪方式? 于基線及隨訪6個(gè)月、1年，分別檢測(cè)患者的肝腎功能、尿酸、血脂、血常規(guī)等常規(guī)生化指標(biāo)，包括空腹血糖（Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、空腹胰島素、空腹C肽、餐后2 h血糖（2-hour plasma glucose，2 h PG）、餐后2 h胰島素、餐后2 h C肽、糖化血紅蛋白（Glycated hemoglobin，HbA1c）等，于隨訪3、9個(gè)月分別測(cè)定HbA1c水平。

1.2.3 生化檢查? 所有研究對(duì)象空腹行饅頭餐糖耐量試驗(yàn)及胰島素釋放試驗(yàn)，采用己糖激酶法（雅培）測(cè)定FPG及2 h PG，高效液相法 （Bio-Rad公司）測(cè)定HbA1c，酶法（雅培）測(cè)定血清三酰甘油（Triglyceride，TG）、總膽固醇（Total cholesterol，TC），直接法（雅培）測(cè)定低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）?？崭挂葝u素、空腹C肽及餐后2 h胰島素、餐后2 h C肽測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測(cè)法。

1.2.4 人體簡(jiǎn)易參數(shù)? ①體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）=體重（kg）/身高2（m2）;②血壓：受試者休息10 min以上，采用汞柱血壓計(jì)測(cè)量右臂血壓，每間隔3 min測(cè)量2次并取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，所有變量均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布參數(shù)三組比較采用One-way ANOVA分析，三組間兩兩比較采用Brofonni檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的變量三組及兩兩比較均采用 Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。正態(tài)分布參數(shù)兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)數(shù)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較均采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線時(shí)基本臨床特征及生化指標(biāo)比較

兩組患者的性別、年齡、BMI、血壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者的基本生化指標(biāo)，除TG外，其他包括空腹血糖、空腹C肽、餐后2 h血糖及C肽、HbA1c、TC、LDL-C、HDL-C、UA等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組血糖控制情況

2.2.1 兩組隨訪期間血糖變化情況比較? 在1年隨訪期間，除有低血糖發(fā)生外，完成隨訪的研究對(duì)象無(wú)酮癥酸中毒、低血糖昏迷、心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)告。隨訪6個(gè)月及1年時(shí)，遠(yuǎn)程隨訪組和門診隨訪組患者的FPG、2 h PG和HbA1c水平均較基線時(shí)明顯下降（P<0.05）。在隨訪6個(gè)月及1年時(shí)，遠(yuǎn)程隨訪組患者的2 h PG和HbA1c水平均較門診隨訪組明顯降低（P<0.05），說(shuō)明遠(yuǎn)程隨訪組的患者在隨訪1年后仍能保持較好的血糖控制。見(jiàn)表2。

2.2.2 兩組HbA1c達(dá)標(biāo)率和FPG、2 h PG達(dá)標(biāo)率比較? 進(jìn)一步比較兩組隨訪期間血糖達(dá)標(biāo)情況，根據(jù)2017版中國(guó)2型糖尿病防治指南[7]，以FPG<7 mmol/L，2 h PG<10 mmol/L，HbA1c<7%為達(dá)標(biāo)目標(biāo)，結(jié)果顯示，1年隨訪時(shí)遠(yuǎn)程隨訪組HbA1c達(dá)標(biāo)率明顯高于門診隨訪組（P<0.05）。見(jiàn)表3。而各隨訪時(shí)間門診隨訪組FPG、2 h PG達(dá)標(biāo)率均略低于遠(yuǎn)程隨訪組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4～5。

3 討論

糖尿病的危害在于各種急慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者及其家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)和極大的痛苦[7]。中國(guó)糖尿病的特點(diǎn)是患病率高（10.9%）、診斷率低（約36.5%）、治療率低（約32.2%），僅有不到一半的患者 HbA1c控制在7%以下[8]?？刂蒲菍?duì)預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展具有十分積極的意義。有研究顯示，HbA1c每下降1%，糖尿病微血管并發(fā)癥，如腎病和失明的發(fā)生率可下降37%，心肌梗死和卒中發(fā)生率可分別下降14%和12%，截肢或致死性外周血管疾病可減少43%，糖尿病相關(guān)死亡率可減少21%[9]。

國(guó)外對(duì)糖尿病患者進(jìn)行遠(yuǎn)程管理的研究起步較早，且較為成熟[10]。早在2011年一項(xiàng)對(duì)22項(xiàng)手機(jī)干預(yù)糖尿病血糖控制的Meta分析顯示，手機(jī)干預(yù)的患者HbA1c水平平均下降0.5%，且不受參與者其他因素的影響[11]。應(yīng)用手機(jī)或遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)后，不僅血糖控制得到改善，患者的依從性、生活習(xí)慣及自我監(jiān)測(cè)能力均得到很好的改善[12-13]。有研究表明，利用手機(jī)或互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式能有效改善糖尿病患者血糖控制情況[14-15]。針對(duì)2006—2017年多項(xiàng)研究的Meta分析顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療可顯著改善糖尿病患者的HbA1c，并可減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.42）[16]。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)對(duì)遠(yuǎn)程血糖管理的研究亦層出不窮，主要通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)和手機(jī)相結(jié)合的方式對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程管理。利用互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式能有效改善糖尿病患者血糖控制情況[17-18]。Wang等[19]的研究表明，遠(yuǎn)程隨訪組6個(gè)月隨訪時(shí)血糖控制得到有效改善，HbA1c下降1.27%。遠(yuǎn)程血糖管理在老年糖尿病患者中的有效性和適用性亦得到證實(shí)[20-21]。此外，遠(yuǎn)程血糖管理系統(tǒng)可應(yīng)用于社區(qū)糖尿病管理中，且應(yīng)用效果較好[22]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的血糖水平在隨訪期間均較基線時(shí)明顯下降，但遠(yuǎn)程隨訪組的下降幅度優(yōu)于門診隨訪組，且在1年隨訪結(jié)束時(shí)仍能維持在較好的水平，HbA1c達(dá)標(biāo)率較門診隨訪組明顯升高。門診隨訪組亦有每月門診就診，且進(jìn)行3個(gè)月1次的規(guī)律隨訪，在隨訪時(shí)醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者血糖情況進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，患者對(duì)自身的病情較為重視，且生活、飲食習(xí)慣及自我管理能力得到了提高，故在本研究中門診隨訪組患者的血糖控制亦較為理想，但如果缺乏規(guī)律的隨訪，單純靠患者主動(dòng)門診就診，很難獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的療效。

綜上所述，糖尿病患者遠(yuǎn)程血糖管理具有一定的有效性和實(shí)用性，對(duì)患者長(zhǎng)期的血糖控制及并發(fā)癥的預(yù)防、延緩具有十分積極的意義，相信這種遠(yuǎn)程管理模式可以在慢性病管理中推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-11-26）