王繼蕊，林梅青，趙久晗，商秀麗

腦梗死與惡性腫瘤均為威脅人類(lèi)健康的主要疾病[1-2]，若腦梗死患者同時(shí)合并惡性腫瘤，則更加影響患者的生命質(zhì)量。據(jù)報(bào)道大約15%的惡性腫瘤患者可發(fā)生腦血管疾病，常見(jiàn)于肺癌、肝癌、胃癌、前列腺癌等[3]。已有研究表明合并惡性腫瘤的腦梗死較單純腦梗死患者預(yù)后較差，且臨床發(fā)現(xiàn)，同樣為合并惡性腫瘤的腦梗死患者，其預(yù)后也不盡相同[4]。本研究收集51例合并惡性腫瘤的腦梗死患者的臨床資料，對(duì)其相關(guān)資料進(jìn)行分析、歸納及總結(jié)，并分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，以提高臨床醫(yī)師對(duì)合并惡性腫瘤的腦梗死患者的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年10月-2020年6月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)收治的合并惡性腫瘤的急性腦梗死患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②急性腦梗死符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；③有明確的影像學(xué)檢查證據(jù)（CT或MRI）；④發(fā)病7 d以內(nèi)；⑤既往存在或住院期間確診為活動(dòng)性惡性腫瘤[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①TIA或腦出血；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤或血液系統(tǒng)腫瘤；③病例資料不完整；④由于腫瘤進(jìn)展、化療藥引起的預(yù)后不良。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 收集患者的一般資料，包括人口學(xué)信息：性別、年齡、BMI；既往史：高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、卒中史、心房顫動(dòng)、吸煙及飲酒史；入院第2天實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、纖維蛋白原、D-二聚體、血脂水平及腎功能；腫瘤相關(guān)資料：腫瘤部位和類(lèi)型、病程及治療方案。

1.2.2 影像學(xué)資料 收集患者的頭顱CT或MRI資料，MRI包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、ADC及增強(qiáng)序列。記錄DWI上病灶部位及數(shù)目，雙側(cè)半球均存在病灶則記錄為雙側(cè)半球梗死，病灶數(shù)目≥2個(gè)記錄為多發(fā)性梗死。根據(jù)腦血管超聲、MRA、CTA、經(jīng)胸心臟超聲、經(jīng)食管心臟超聲、24 h動(dòng)態(tài)心電圖等檢查結(jié)果進(jìn)行TOAST分型，TOAST分型包括大動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈閉塞、心源性栓塞、其他明確病因及不明病因型。

1.2.3 預(yù)后及分組 采用mRS評(píng)估患者出院90 d預(yù)后情況，mRS評(píng)分0～2分為預(yù)后良好，＞2分為預(yù)后不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。納入單因素分析中P＜0.1的變量作為自變量，以90 d預(yù)后為因變量，采用多因素logistic回歸模型分析合并惡性腫瘤的腦梗死患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，采用后退法進(jìn)行變量篩選，效應(yīng)值采用OR及95%CI表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤相關(guān)資料 共納入51例合并惡性腫瘤的腦梗死患者，腫瘤類(lèi)型包括肺癌20例，結(jié)直腸癌10例，胃癌6例，乳腺癌3例，前列腺癌2例，胰腺癌2例，膽囊癌2例，甲狀腺癌、食道癌、肝癌、膽管癌、腎癌、膀胱癌各1例。其中，既往存在惡性腫瘤病史者31例（60.8%），腫瘤組織分型主要為腺癌，占61.3%（19/31）。以上31例患者為確診惡性腫瘤后2周至39個(gè)月發(fā)生腦梗死；余20例患者為腦梗死住院期間篩查出隱匿性惡性腫瘤。

2.2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的單因素分析出院90 d進(jìn)行隨訪，預(yù)后良好組14例，預(yù)后不良組37例。與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組雙側(cè)半球梗死患者比例更高（75.7%vs21.4%），多發(fā)性梗死患者比例更高（81.1%vs21.4%），血紅蛋白水平更低（113.3±14.0 g/Lvs135.2±24.0 g/L），纖維蛋白原水平更高（4.2±1.0 g/Lvs3.3±1.0 g/L），D-二聚體水平更高[2.1（1.1～3.4）μg/mLvs0.9（0.3～1.4）μg/mL]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余基線資料組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的多因素分析多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血紅蛋白水平為合并惡性腫瘤的腦梗死患者預(yù)后獨(dú)立保護(hù)性因素（OR0.925，95%CI0.859～0.994，P=0.035），而高D-二聚體水平（OR5.124，95%CI1.289～20.373，P＝0.020）及雙側(cè)半球梗死（OR11.533，95%CI1.151～115.542，P＝0.038）為合并惡性腫瘤的腦梗死患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 合并惡性腫瘤的腦梗死預(yù)后單因素分析

3 討論

隨著臨床醫(yī)師對(duì)腦梗死病因相關(guān)研究的逐漸深入，合并惡性腫瘤的腦梗死越來(lái)越受到關(guān)注，既往合并惡性腫瘤的腦梗死相關(guān)研究多見(jiàn)于一些病例報(bào)道[7-8]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組在高血壓、冠心病、糖尿病等腦血管疾病危險(xiǎn)因素方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，預(yù)后不良組雙側(cè)半球梗死、多發(fā)性梗死患者比例更高，血紅蛋白水平更低，纖維蛋白原和D-二聚體水平更高，提示合并惡性腫瘤的腦梗死患者發(fā)病機(jī)制與常見(jiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死并不相同。相關(guān)研究認(rèn)為，腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子或細(xì)胞因子，可通過(guò)彌散性血管內(nèi)凝血促進(jìn)凝血并形成微血栓[9]。本研究發(fā)現(xiàn)高D-二聚體水平為合并惡性腫瘤腦梗死患者預(yù)后危險(xiǎn)因素，該結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致[10-11]，提示惡性腫瘤患者發(fā)生腦梗死的主要發(fā)病機(jī)制可能是高凝。D-二聚體作為高凝狀態(tài)的標(biāo)志物，已被認(rèn)為是腦梗死患者合并惡性腫瘤的預(yù)測(cè)因子[12-13]。

在腦梗死的影像學(xué)方面，本研究多數(shù)患者在DWI上表現(xiàn)為雙側(cè)半球梗死（60.8%）及多發(fā)性梗死（64.7%），這與郭琳佳和劉文宏[14]研究結(jié)論相似。有學(xué)者將DWI上雙側(cè)前、后循環(huán)同時(shí)出現(xiàn)病灶的影像學(xué)特征稱為“三區(qū)征”，其在合并惡性腫瘤的腦梗死中發(fā)生率是心房顫動(dòng)性腦梗死的6倍[15]，“三區(qū)征”的出現(xiàn)常提示存在隱匿性腫瘤[16]。盡管主動(dòng)脈源性和心源性也是常見(jiàn)的腦栓塞來(lái)源，但主動(dòng)脈源性腦栓塞常發(fā)生于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，頸動(dòng)脈系統(tǒng)則相對(duì)少見(jiàn)，而心源性腦栓塞常表現(xiàn)為大面積梗死[17]。此外，雙側(cè)半球梗死為合并惡性腫瘤的腦梗死患者預(yù)后危險(xiǎn)因素，提示表現(xiàn)為“三區(qū)征”的腦梗死不僅可提醒臨床醫(yī)師及時(shí)篩查隱匿性腫瘤[18]，還預(yù)示這種梗死患者預(yù)后不良。

合并惡性腫瘤的腦梗死患者通常在發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為重癥型腦梗死[19]，其死亡率高于無(wú)腫瘤的腦梗死患者[20]。Taccone等[21]對(duì)24例合并隱匿性腫瘤的腦梗死患者進(jìn)行了平均29個(gè)月的隨訪，死亡率高達(dá)79%。多因素分析結(jié)果顯示，高血紅蛋白水平為合并惡性腫瘤的腦梗死患者預(yù)后保護(hù)性因素，這可能與惡性腫瘤本身的消耗引起血紅蛋白下降有關(guān)。因此，對(duì)于合并惡性腫瘤的腦梗死患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平，對(duì)于血紅蛋白水平較低的患者應(yīng)盡早干預(yù)。

關(guān)于本研究患者的腫瘤及組織分型，以肺癌及腺癌最為常見(jiàn)。已有研究表明肺癌、前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌患者更易發(fā)生腦梗死[9]，而腺癌分泌與白細(xì)胞和血小板選擇素相互作用的黏蛋白，形成富含血小板的微血栓，從而導(dǎo)致栓塞[22]。20例患者為腦梗死住院期間篩查出隱匿性惡性腫瘤，余31例患者為確診惡性腫瘤后2周至39個(gè)月發(fā)生腦梗死。相關(guān)研究通過(guò)對(duì)1282例腦梗死患者進(jìn)行平均26.9個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)4.3%的患者在發(fā)生腦梗死后篩查出腫瘤，從發(fā)生腦梗死到確診腫瘤的平均時(shí)間為14個(gè)月[23]。還有研究表明，腫瘤確診后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)最高，大多患者為腫瘤確診1.5～9個(gè)月后發(fā)生腦梗死[24]。因此，腫瘤患者的家屬應(yīng)在患者發(fā)病早期密切關(guān)注其身體狀態(tài)，警惕腦梗死發(fā)生。

綜上所述，合并惡性腫瘤的腦梗死患者病情進(jìn)展較快，生存率和治愈率較低，因此及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷對(duì)其預(yù)后至關(guān)重要。對(duì)于原因不明的雙側(cè)多發(fā)性腦梗死，尤其血清D-二聚體水平升高的患者，應(yīng)警惕合并惡性腫瘤的可能，以盡早篩查隱匿性腫瘤，降低漏診率。本研究還存在一定局限性，因納入病例數(shù)有限，未能對(duì)腫瘤分期、治療等方面進(jìn)一步探討。還需更多的大樣本、多中心研究進(jìn)行深入分析，以更好地總結(jié)合并惡性腫瘤腦梗死患者的臨床特點(diǎn)。

【點(diǎn)睛】合并惡性腫瘤的腦梗死患者預(yù)后與其血清血紅蛋白、D-二聚體水平及雙側(cè)半球病灶有關(guān)。