駱鵬飛，穆夏黎，焦大海，張培新

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽人民醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科，安徽 阜陽 236000)

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fine-needle aspiration cytology,FNAC)在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面有較高的診斷性能，同時(shí)幾乎無創(chuàng)傷，已成為鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的首選[1-2]。盡管FNAC受到各大指南的推薦和臨床醫(yī)生的認(rèn)可[1-2]，不滿意(unsatisfactory,UNS)標(biāo)本是臨床醫(yī)生和患者共同面臨的一個(gè)難題。不滿意標(biāo)本在病理診斷中也被稱為無法診斷(nondiagnostic,ND)標(biāo)本，是對于不符合病理診斷條件標(biāo)本的描述[3]，文獻(xiàn)報(bào)道不滿意標(biāo)本發(fā)生率高達(dá)46.1%[3]。不滿意標(biāo)本帶來很多臨床問題，最重要的是5%～10%的不滿意標(biāo)本可能源于惡性腫瘤[4]，標(biāo)本無法診斷將會(huì)延誤此類患者的治療。因此，任何有益于降低不滿意標(biāo)本的措施都是有意義的。本研究探討不同穿刺手法、穿刺針直徑對甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC標(biāo)本滿意率的影響，尋求獲取優(yōu)質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC標(biāo)本的策略。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年11月—2019年10月阜陽市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科完成的甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC患者臨床資料，排除FNAC前1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行本院彩超檢查患者，最終共959例患者1 018個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC納入本研究。其中男215例，女744例；年齡16～89歲，平均年齡(47.42±14.69)歲。

1.2 方法

1.2.1 FNAC前彩超檢查 由一位有豐富經(jīng)驗(yàn)的彩超醫(yī)生對全部患者甲狀腺結(jié)節(jié)彩超資料進(jìn)行歸納與分析，該彩超醫(yī)生對本研究內(nèi)容不知情。記錄結(jié)節(jié)大小，并按大小分為≤0.5 cm、>0.5～1 cm、>1～3 cm、>3 cm結(jié)節(jié)；根據(jù)內(nèi)容物分囊性、實(shí)性及囊實(shí)性結(jié)節(jié)；與正常甲狀腺組織回聲比較分高回聲、等回聲、低回聲；根據(jù)鈣化有無及直徑[5]分大鈣化(鈣化≥3 mm)、微鈣化(鈣化<3 mm)及無鈣化。

1.2.2 FNAC納入標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)節(jié)具有下列可疑彩超特征至少1條者：實(shí)性、低回聲、明顯的低回聲、微分葉狀或不規(guī)則的邊緣、微鈣化、縱橫比>1；患者心理負(fù)擔(dān)大，要求穿刺檢查者；門診或住院醫(yī)生要求。

1.2.3 分組 按穿刺針直徑大小及穿刺手法不同將959例患者1 018個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)分為4組。22G前后組352例(382個(gè))，使用22G針配合前后穿刺手法；22G螺旋組289例(300個(gè))，使用22G針配合前后螺旋穿刺手法；25G前后組169例(177個(gè))，使用25G針配合前后穿刺手法；25G螺旋組149例(159個(gè))，使用25G針配合前后螺旋穿刺手法。比較4組方法檢查結(jié)節(jié)FNAC標(biāo)本滿意率。

1.2.4 FNAC操作過程 患者仰臥位，頸部酌情下墊卷起的高度約10～20 cm手術(shù)巾，以使頸部充分?jǐn)U展。使用碘伏消毒頸部皮膚，不使用局麻藥。

2名操作者完成了全部FNAC操作。彩超引導(dǎo)下，將結(jié)節(jié)定位于超聲探頭中央，在結(jié)節(jié)內(nèi)沿長軸顯示整個(gè)針頭，22G和25G兩種型號(hào)針用于穿刺。利用毛細(xì)虹吸作用，不使用負(fù)壓抽吸。方法1：前后穿刺手法，結(jié)節(jié)同側(cè)手持彩超探頭，另一手拇指、食指、中指三個(gè)指頭握持穿刺針，彩超直視下當(dāng)針尖進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)后，快速前后穿刺約15～20下或穿刺針尾部可見到紅色物質(zhì)則快速拔出針；方法2：前后螺旋穿刺手法，結(jié)節(jié)同側(cè)手持彩超探頭，另一手拇指及食指握持穿刺針，當(dāng)針尖進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)后，快速前后穿刺同時(shí)繞針長軸順時(shí)針捻轉(zhuǎn)，15～20下或穿刺針尾部見到紅色物質(zhì)時(shí)快速拔出針。

每次穿刺涂片制作1個(gè)標(biāo)本，每個(gè)結(jié)節(jié)常規(guī)穿刺3次，每個(gè)結(jié)節(jié)獲得3個(gè)標(biāo)本，將同一結(jié)節(jié)的3個(gè)標(biāo)本作為1份標(biāo)本，3個(gè)標(biāo)本均不符合診斷條件方可認(rèn)定此份標(biāo)本為不滿意標(biāo)本。全部FNAC操作中均無病理醫(yī)生現(xiàn)場快速標(biāo)本評估，常規(guī)載玻片制片，未使用液基細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)，標(biāo)本自然風(fēng)干后95%酒精固定，蘇木精-伊紅(HE)染色。

1.2.5 標(biāo)本判定 5位病理醫(yī)生對全部標(biāo)本做出了病理解釋，細(xì)胞學(xué)診斷使用貝賽斯達(dá)報(bào)告系統(tǒng)(the bethesda system for reporting thyroid cytopathology,TBSRTC)，結(jié)果分6個(gè)類別，I無法診斷或不滿意；II良性；III意義不明確的非典型性；IV濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；V可疑惡性；VI惡性。其中將I類診斷類別判定為不滿意標(biāo)本，其他5個(gè)類別為滿意標(biāo)本[4]。

不滿意或無法診斷標(biāo)本：由于定性或定量原因，標(biāo)本中少于6組，每組包含10個(gè)及以上保存完好的濾泡細(xì)胞[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況及結(jié)節(jié)彩超特征

4組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。4組患者結(jié)節(jié)大小、內(nèi)容物、結(jié)節(jié)回聲及鈣化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2 4組患者FNAC標(biāo)本滿意率比較

22G前后組滿意標(biāo)本309個(gè)，標(biāo)本滿意率80.9%；22G螺旋組滿意標(biāo)本229個(gè)，標(biāo)本滿意率76.3%；25G組滿意標(biāo)本149個(gè)，標(biāo)本滿意率84.2%；25G螺旋組滿意標(biāo)本149個(gè)，標(biāo)本滿意率93.7%。4組標(biāo)本滿意率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，成對比較結(jié)果顯示，25G螺旋組標(biāo)本滿意率高于其他3組，22G螺旋組滿意率低于25G前后組，22G前后組與25G前后組標(biāo)本滿意率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體數(shù)據(jù)見表2。

相同針徑，不同穿刺手法比較，22G前后組與22G螺旋組標(biāo)本滿意率無差異，25G前后與25G螺旋組有差異。相同穿刺手法，不同針徑比較，22G前后組與25G前后組滿意率無差異，22G螺旋與25G螺旋有差異。不同針徑及不同穿刺方法比較，25G螺旋組滿意率高于22G前后組，22G螺旋組低于25G前后組。具體數(shù)據(jù)見表2。

按結(jié)節(jié)彩超特征進(jìn)一步比較，低回聲結(jié)節(jié)中，25G螺旋組標(biāo)本滿意率高于其他3組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)；等回聲和高回聲結(jié)節(jié)中，4組標(biāo)本滿意率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體數(shù)據(jù)見表2。

大鈣化結(jié)節(jié)中，25G螺旋組標(biāo)本滿意率高于22G前后組和25G前后組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；22G螺旋組標(biāo)本滿意率高于22G前后組和25G前后組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。微鈣化中，4組標(biāo)本滿意率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.060)。無鈣化結(jié)節(jié)中，22G螺旋組滿意率低于其他3組，具體數(shù)據(jù)見表2。

實(shí)性結(jié)節(jié)中，25G螺旋組標(biāo)本滿意率高于其他3組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，25G前后組標(biāo)本滿意率高于22G螺旋組，25G前后組與22G前后組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，22G螺旋組與22G前后組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.181)。囊實(shí)性結(jié)節(jié)中，4組標(biāo)本滿意率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；囊性結(jié)節(jié)中，4組標(biāo)本滿意率均較差。具體數(shù)據(jù)見表2。

表1 4組患者一般情況及結(jié)節(jié)彩超特征比較 (個(gè)，

表2 4組標(biāo)本滿意率比較

3 討論

甲狀腺FNAC根據(jù)是否使用負(fù)壓分為負(fù)壓FNAC和非負(fù)壓FNAC，前者是1930年由美國學(xué)者M(jìn)artin和Ellis首次提出，鑒于甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC中主動(dòng)負(fù)壓抽吸易抽吸到大量血細(xì)胞，從而導(dǎo)致標(biāo)本中濾泡細(xì)胞被血液污染遮蔽的缺點(diǎn)，1982年法國學(xué)者介紹了另一種改進(jìn)的無負(fù)壓FNAC，并解釋了其原理是針孔內(nèi)物質(zhì)的上升依賴于窄孔道內(nèi)毛細(xì)張力的特性，即流體或半流體物質(zhì)可以在狹窄的管子中利用毛細(xì)虹吸作用自動(dòng)上升，并指出這種上升作用與細(xì)管的直徑成反比[6]。Meta分析[7]顯示負(fù)壓與非負(fù)壓FNAC在標(biāo)本滿意率方面無差異，但非負(fù)壓FNAC更容易操作，無需助手配合，更適合樣本量較大的中心。

患者年齡[8-9]、性別[9]、結(jié)節(jié)大小[10-12]、內(nèi)容物[13]、回聲[9]、鈣化[11-13]等因素是標(biāo)本滿意率的可能影響因素，本研究中4組患者這些因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，排除了這些因素對組間標(biāo)本滿意率的影響。濾泡細(xì)胞數(shù)量不足和血液污染遮蔽是導(dǎo)致甲狀腺FNAC標(biāo)本不滿意的2個(gè)主要原因，22G較粗針獲取細(xì)胞能力強(qiáng)于25G較細(xì)針[14]，但針徑越粗穿刺時(shí)越容易出血，血液可能會(huì)沖走或稀釋濾泡細(xì)胞及破壞組織結(jié)構(gòu)，這種不利會(huì)抵消較粗針徑獲取細(xì)胞能力強(qiáng)的有利之處。25G細(xì)針徑損傷小，出血少，標(biāo)本受血液干擾少，同時(shí)，根據(jù)非負(fù)壓FNAC原理，針徑越細(xì)，毛細(xì)虹吸作用越強(qiáng)，但針徑越細(xì)獲取細(xì)胞能力越弱，這可能是本研究中單純采用更細(xì)針徑無法提升標(biāo)本滿意率的原因，與此前關(guān)于針徑的研究[15]結(jié)果相仿。

此前關(guān)于FNAC標(biāo)本滿意率的研究關(guān)注于穿刺技術(shù)中的負(fù)壓抽吸與否[7]、針徑大小[12-13,15]、現(xiàn)場快速充分性評估有無[16]、制片方式的選擇[17]等，少有研究關(guān)注不同穿刺手法對標(biāo)本滿意率的影響。本研究結(jié)果顯示，在25G針獲取標(biāo)本時(shí)，螺旋穿刺手法標(biāo)本滿意率高于前后穿刺手法，在22G針中，螺旋穿刺手法標(biāo)本滿意率低于前后穿刺手法。25G細(xì)針不使用負(fù)壓抽吸，可以進(jìn)一步減少甲狀腺組織穿刺過程中的出血及對于血細(xì)胞的主動(dòng)抽吸，并加強(qiáng)其毛細(xì)虹吸作用，前后螺旋(前后移動(dòng)的同時(shí)繞軸做捻轉(zhuǎn)動(dòng)作)穿刺手法較針尖前后移動(dòng)的穿刺手法，在前后縱向切割力的同時(shí)提供了橫向的剪切力[18]，可以彌補(bǔ)單純25G細(xì)針不使用負(fù)壓抽吸所導(dǎo)致的細(xì)胞獲取能力的不足，結(jié)果顯示，在25G細(xì)針獲取標(biāo)本時(shí)，螺旋穿刺手法標(biāo)本滿意率高于前后穿刺手法。針徑越粗，穿刺出血幾率越高，提供額外橫向剪切力的螺旋穿刺手法可增加破壞出血的可能，這可能是22G針徑中螺旋穿刺手法標(biāo)本滿意率低于前后穿刺手法的原因，提示對于使用較粗針徑穿刺時(shí)不適合螺旋穿刺手法。

進(jìn)一步按照結(jié)節(jié)彩超特征比較，25G螺旋組主要在低回聲及大鈣化結(jié)節(jié)中提供更高的標(biāo)本滿意率。組織病理學(xué)表明纖維化與甲狀腺結(jié)節(jié)低回聲高度相關(guān)，結(jié)節(jié)纖維化成分越多，回聲減弱越明顯，而過多的纖維化成分會(huì)干擾腫瘤細(xì)胞的獲取，因此，低回聲結(jié)節(jié)獲取細(xì)胞較高回聲和等回聲困難[9]，前后螺旋穿刺手法在前后縱向切割力的同時(shí)提供了橫向的剪切力，結(jié)果顯示，在25G細(xì)針獲取標(biāo)本時(shí)，螺旋穿刺手法可以提升此類細(xì)胞獲取困難結(jié)節(jié)的標(biāo)本滿意率。然而在22G針獲取標(biāo)本時(shí)，并未觀察到這種優(yōu)勢，這考慮和22G較粗針使用螺旋穿刺手法易加重出血，從而導(dǎo)致血液污染遮蔽濾泡細(xì)胞有關(guān)。大鈣化結(jié)節(jié)，由于鈣化外殼的阻擋，針頭難以進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)，同時(shí)結(jié)節(jié)內(nèi)的大鈣化往往也會(huì)妨礙針尖有效的切割，往往提示了一個(gè)較高的標(biāo)本不滿意可能[11,13]，前后螺旋穿刺手法類似鉆孔的原理，可以提升此類結(jié)節(jié)的標(biāo)本滿意率，結(jié)果顯示，在22G和25G針獲取伴有大鈣化結(jié)節(jié)標(biāo)本時(shí)，螺旋穿刺手法標(biāo)本滿意率均高于前后穿刺手法。囊性結(jié)節(jié)中，4組標(biāo)本滿意率均較差，這是由于細(xì)針穿刺技術(shù)本身的局限性所致，囊性結(jié)節(jié)內(nèi)甲狀腺濾泡細(xì)胞稀少或沒有，僅外層包裹著一層薄薄的濾泡上皮，因而，囊性結(jié)節(jié)穿刺標(biāo)本中往往缺乏診斷所必須的濾泡細(xì)胞[13]，鑒于此，ATA指南明確指出不建議對純囊性結(jié)節(jié)行FNAC檢查[2]，我們的結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。

本研究有一定的局限性：①缺乏結(jié)節(jié)組織學(xué)病理，沒法進(jìn)一步比較4組標(biāo)本的準(zhǔn)確性、假陰性、假陽性等診斷性能。這也是大多數(shù)FNAC研究共有的局限性，因?yàn)榻^大多數(shù)結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)，無需手術(shù)；②本研究為回顧性研究，干擾因素較多，如為了資料的準(zhǔn)確性，研究排除了FNAC前1個(gè)月內(nèi)無本院彩超檢查的患者，這可能有一定的偏倚；③本研究有2名操作者，5名病理解釋醫(yī)生，這可能導(dǎo)致偏倚。

綜上所述，不使用負(fù)壓抽吸的25G細(xì)針聯(lián)合前后螺旋穿刺手法的FNAC策略無需特殊設(shè)備，操作簡單易行，可以提供更多腫瘤細(xì)胞量、更低血細(xì)胞干擾的高質(zhì)量細(xì)針穿刺活檢標(biāo)本，從而提升標(biāo)本的滿意率，減少無法診斷標(biāo)本的發(fā)生率，可以進(jìn)一步加強(qiáng)FNAC這個(gè)寶貴的工具。