馮成賜

（廣東廣正司法鑒定所，廣東 深圳 518000）

1 案例資料

1.1 簡(jiǎn)要案情。徐某某，男，50歲，于10月11日在工作時(shí)突然從人字梯上摔下倒地致傷，當(dāng)天送達(dá)醫(yī)院時(shí)確認(rèn)已死亡，現(xiàn)場(chǎng)勘查施工過(guò)程中有漏電可能，于10月18日進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)尸體解剖。

1.2 尸表檢驗(yàn)。冰凍保存解凍后成年男性尸體一具，尸斑成紫紅色；雙眼球、瞼結(jié)膜蒼白；上、下唇粘膜蒼白。額面部、左肩部散在小片狀挫擦傷；十指指甲重度紫紺；左中指見(jiàn)小片狀角質(zhì)層增厚，質(zhì)硬色白，邊界清楚，余無(wú)特殊。

1.3 尸體解剖。頭頸部：雙側(cè)顳骨巖部出血，余無(wú)特殊。胸腔：左第5肋鎖骨中線處骨折伴周圍肌肉小片狀出血。心包呈藍(lán)色飽滿膨脹外觀，“Y”字型打開(kāi)心包后見(jiàn)心包內(nèi)大量積血（圖1），量約575.0 mL。心臟：重490.0 g，左心室壁厚1.9 cm，右心室壁厚0.6 cm，室間隔1.3 cm，于主動(dòng)脈根部見(jiàn)一長(zhǎng)為1.5 cm破裂口（圖2），破裂口方向與主動(dòng)脈長(zhǎng)軸走向一致，動(dòng)脈壁向外伸展，并攏后破裂口長(zhǎng)1.5 cm，破裂口處動(dòng)脈外膜見(jiàn)一小囊狀改變；主動(dòng)脈弓處（距離主動(dòng)脈根部6.5 cm）漿膜下見(jiàn)一5.0 cm×1.0 cm血腫；主動(dòng)脈壁粥樣硬化明顯，心臟表面未見(jiàn)明顯外傷或病灶改變。肺臟：左肺558.0 g，右肺641.0 g，右肺外膜見(jiàn)胸膜粘連，右肺中上葉肺葉間粘連，雙肺肺膜光滑，色暗紅，切面色暗紅，呈淤血、水腫改變。余無(wú)特殊。

1.4 組織病理學(xué)檢查。皮膚：左手中指皮膚局部變薄，表皮變性，局部表皮與真皮輕度分離，局部基底層細(xì)胞核拉長(zhǎng)，柵欄狀或漩渦狀排列，呈極性化表現(xiàn)（圖3）；汗腺及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞亦可見(jiàn)極性化現(xiàn)象；真皮腫脹，均質(zhì)紅染，局灶出血。其余手指皮膚結(jié)構(gòu)基本正常。

圖1 心包積血

圖2 主動(dòng)脈夾層破裂口

肺臟：兩肺大部分肺泡腔內(nèi)見(jiàn)水腫液及少量破碎的紅細(xì)胞；彌漫可見(jiàn)肺泡融合成大泡；肺泡周毛細(xì)血管擴(kuò)張充血。腦：軟腦膜血管擴(kuò)張充血，其中小腦表面多灶見(jiàn)紅細(xì)胞聚集，大腦及小腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯病變。

主動(dòng)脈壁：動(dòng)脈內(nèi)膜下見(jiàn)粥糜樣物質(zhì)沉積，局灶動(dòng)脈中層分離（圖4）。

圖3 手部皮膚電流斑

圖4 主動(dòng)脈夾層

心：主動(dòng)脈根部破裂口周主動(dòng)脈見(jiàn)動(dòng)脈中層分離，夾層內(nèi)充滿血細(xì)胞；左冠狀動(dòng)脈前降支內(nèi)膜下見(jiàn)粥糜樣物質(zhì)沉積，致管腔狹窄約70%，右冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜下見(jiàn)粥糜樣物質(zhì)沉積，致管腔狹窄約70%。

1.5 法醫(yī)病理學(xué)診斷

（1）左中指電流斑。

（2）小腦硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下隙出血。

（3）左第五肋骨折伴胸壁出血。

（4）胸腹部病變。①心包積血。②主動(dòng)脈壁粥樣硬化，主動(dòng)脈根部夾層動(dòng)脈瘤形成，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂。③主動(dòng)脈弓漿膜下血腫。④心臟：心臟肥大，左冠狀動(dòng)脈前降支動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄Ⅳ級(jí)、右冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄Ⅳ級(jí)。⑤肺淤血、肺氣腫、肺水腫。

2 結(jié)論

被鑒定人徐某某符合主動(dòng)脈夾層破裂、心包填塞致急性心功能障礙致死，其自身疾病為根本死因，機(jī)械性損傷為輔助死因，電擊為死亡誘因。

3 分析討論

3.1 結(jié)合案情介紹及尸體檢驗(yàn)，被鑒定人徐某某頭面部見(jiàn)多處皮膚挫傷，但顱骨未見(jiàn)骨折，僅有小腦硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下隙出血，余顱腦未見(jiàn)明顯外傷或疾病改變，腦組織結(jié)構(gòu)無(wú)明顯異常和改變，且死亡過(guò)程與腦損傷所致死亡明顯不符，故分析認(rèn)為可排除因顱腦外傷或顱內(nèi)疾病致死。

3.2 根據(jù)案情介紹、尸檢所見(jiàn)及組織病理學(xué)檢查結(jié)果，被鑒定人左手中指皮膚局部變薄，表皮變性，局部表皮與真皮輕度分離，局部基底層細(xì)胞核拉長(zhǎng)，柵欄狀或漩渦狀排列，呈極性化表現(xiàn)，符合“電流斑”所致?lián)p傷的病理學(xué)改變，分析認(rèn)為被鑒定人左手符合生前曾遭受電擊損傷。

3.3 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，又稱主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈內(nèi)膜因各種病變發(fā)生破裂，主動(dòng)脈內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展形成主動(dòng)脈壁的真假兩腔分離。常見(jiàn)原因由高血壓、動(dòng)脈硬化或損傷造成[1]。結(jié)合本例分析，死者心臟肥大，左、右心室壁明顯增厚，主動(dòng)脈內(nèi)膜見(jiàn)多處粥樣硬化斑塊，冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重（狹窄約70%），主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重；尸檢發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部有一縱行長(zhǎng)1.5 cm破裂口，破裂口外膜可見(jiàn)囊狀改變，結(jié)合鏡下見(jiàn)主動(dòng)脈破裂口中層分離，其形態(tài)及病理學(xué)改變符合主動(dòng)脈根部粥樣硬化夾層動(dòng)脈瘤形成及破裂。主動(dòng)脈粥樣硬化夾層動(dòng)脈瘤是被鑒定人自身疾病發(fā)展、惡化的結(jié)果。

3.4 解剖發(fā)現(xiàn)被鑒定人心包膨隆，心包內(nèi)大量積血達(dá)575 mL（正常心包內(nèi)有少量積液，大約30-50 mL，急性心包積液150-200 mL可引起急性心包填塞死亡[2]，因此被鑒定人死因系主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂、急性心包填塞，急性心衰死亡。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂是其根本死因。

3.5 本例可見(jiàn)左側(cè)第五肋骨前肋骨折伴周圍胸壁出血，解剖見(jiàn)主動(dòng)脈弓有一小血腫，說(shuō)明外傷較重，且損傷部位毗鄰心臟，因此分析認(rèn)為胸部所受的機(jī)械性損傷是其主動(dòng)脈夾層破裂的外因，在死因中起輔助作用，是輔助死因。

3.6 人體遭受電擊后電流主要影響心臟致心室纖顫、心臟驟停等[3]，死者生前曾遭受電擊，解剖見(jiàn)心包內(nèi)大量積血，與心臟驟停死亡的病理變化明顯不符，因此可排除電擊致死的可能性。但電擊是導(dǎo)致被鑒定人從人字梯上摔跌倒地的誘因，因此電擊是死亡的誘因。

4 體會(huì)

對(duì)于多種損傷、疾病共同參與導(dǎo)致死亡的案例，要逐個(gè)分析各個(gè)死亡機(jī)制的區(qū)別，并且明確最終死因及死亡機(jī)制，從而區(qū)分各類損傷、疾病在死因中的關(guān)系。