馮思思 毛銀娟 吳玉麗 李文剛 何 敏

陜西省第四人民醫(yī)院(西安，710043)

胎兒宮內(nèi)缺氧是一類嚴(yán)重且常見產(chǎn)科并發(fā)癥，與胎兒缺血缺氧性腦病關(guān)系密切，不僅可增加圍生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)，還可引起胎兒智力障礙、腦癱等后遺癥，需早診斷、早干預(yù)[1]。目前臨床診斷胎兒宮內(nèi)缺氧通常根據(jù)胎兒胎動計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)等檢查綜合判斷，缺乏特定的定量指標(biāo)，其準(zhǔn)確性受主觀因素影響較大，尋找敏感、準(zhǔn)確的定量指標(biāo)作為胎兒宮內(nèi)缺氧診斷依據(jù)是臨床研究重點(diǎn)[2]。隨著超聲技術(shù)發(fā)展，在圍產(chǎn)期保健中應(yīng)用越來越多，超聲檢查不僅可測量羊水量、觀察胎兒結(jié)構(gòu)、評估生長發(fā)育，還能無創(chuàng)測量胎兒大腦中動脈(MCA)、臍動脈(UA)、臍靜脈導(dǎo)管(DV)等血流動力學(xué)情況，對評估胎兒血供有重要意義[3-4]。本研究通過測量胎兒MCA、UA、DV血流阻力指標(biāo)，分析其對胎兒宮內(nèi)缺氧的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年1月-2020年8月于本院產(chǎn)科住院分娩的85例診斷為胎兒宮內(nèi)缺氧產(chǎn)婦臨床資料為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胎兒宮內(nèi)缺氧診斷；單胎妊娠；年齡22～45歲；孕36～41+6周；可獲得滿意胎兒四腔心切面及MCA、UA血流頻譜；超聲提示胎兒大小和孕周相符；可獲得產(chǎn)婦及胎兒隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦存在胎盤早剝、前置胎盤、胎膜早破等情況；多胎妊娠；合并胎兒發(fā)育畸形、心血管畸形、染色體異常、臍帶繞頸等；產(chǎn)婦分娩期間發(fā)生產(chǎn)程異常、宮縮過強(qiáng)甚至休克。同期150例無胎兒宮內(nèi)缺氧診斷產(chǎn)婦為對照組，除無胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)外，納入、排除標(biāo)準(zhǔn)同病例組。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 胎兒宮內(nèi)缺氧診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

①胎動異常(頻繁、減少或消失)；②胎心率≤110次/min或≥160次/min，且持續(xù)10min以上無改善，胎兒心律不齊；③胎心監(jiān)護(hù)重度變異減速或頻繁晚期減速；④Ⅱ度以上羊水糞染，羊水池最大深度≤3cm或羊水指數(shù)≤8cm；⑤胎兒酸中毒；⑥胎兒生物物理評分≤6分；⑦胎兒娩出后1min新生兒Apgar評分≤7分；符合以上①～⑥任意一項(xiàng)聯(lián)合⑦可認(rèn)為發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧。

1.3 超聲檢查

1.3.1檢查設(shè)備選擇VOLUSON S8四維彩色超聲診斷儀(美國GE公司)，采用RAB-4-8D凸陣容積探頭，頻率2.0～8.0MHz。

1.3.2檢查方法囑產(chǎn)婦排空膀胱常規(guī)超聲檢查，包括胎位確定、胎盤及羊水情況觀察以及胎兒頭圍、雙頂徑、腹圍、股骨長等參數(shù)測量。再經(jīng)彩色多普勒(CDFI)超聲檢測MCA、UA、DV血流阻力指標(biāo)。 ①M(fèi)CA檢測：經(jīng)二維掃查見胎兒丘腦平面后，向下略平移探頭，選擇CDFI模式，取胎兒大腦長軸水平切面，使大腦基底動脈環(huán)(Willis環(huán))清楚顯示，MCA為其中兩條粗大、搏動血管；設(shè)置2mm取樣框容積，以MCA中段進(jìn)行取樣，截取連續(xù)穩(wěn)定頁面波形時(shí)圖像，自動測量獲取MCA阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)、收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)值，重復(fù)3次取平均值。②UA檢測：經(jīng)二維超聲明確臍帶位置，選擇CDFI模式，探查到UA后，以UA近胎盤入口2cm位置取樣，避開迂曲、打結(jié)游離段，設(shè)置2mm取樣框容積，截取穩(wěn)定UA頻譜圖像獲得UA的RI、PI及S/D值，重復(fù)3次取平均值。分別計(jì)算MCA與UA的RI、PI及S/D值比值。③DV檢測[6]：選擇胎兒腹部橫切面水平臍靜脈肝內(nèi)段，獲得臍靜脈內(nèi)徑(DUV)及中段最大流速(Vmax-UV)，參照公式臍靜脈血流量(QUV)=0.7×(Vmax-UV)×3.14×(DUV/2)2，然后獲取臍靜脈導(dǎo)管內(nèi)徑(DDV)、臍靜脈導(dǎo)管入口處峰值流速(Vmax-DV)，參照公式DV血流量(QDV)=0.7×(Vmax-DV)×3.14×(DDV/2)2，計(jì)算DV分流率=QDV/QUV。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

病例組年齡(29.5±5.8)歲(22～45歲)，孕周(38.6±1.8)周(36～41+6周)；合并妊娠高血壓疾病11例，妊娠糖尿病5例，妊娠甲亢2例。對照組年齡(29.1±4.2)歲(23～44歲)，孕周(38.3±1.7)周(37～41+3周)；合并妊娠高血壓疾病7例，妊娠糖尿病3例，妊娠甲亢1例。兩組年齡、孕周、合并妊娠糖尿病、妊娠甲亢比較無差異(P>0.05)，妊娠高血壓疾病病例組高于對照組(P<0.05)。

2.2 MCA、UA血流動力學(xué)參數(shù)比較

胎兒MCA的RI、PI及S/D值病例組均低于對照組，UA的RI、PI及S/D值均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組胎兒MCA、UA血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.3 MCA與UA各參數(shù)比值比較

病例組胎兒MCA與UA的RI、PI及S/D值比值均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MCA/UA各參數(shù)比值比較

2.4 DV血流動力學(xué)參數(shù)比較

兩組QDV無差異(P>0.05)，QUV病例組低于對照組、DV分流率大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組DV血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.5 MCA與UA的RI、PI、S/D值比值及DV分流率對胎兒宮內(nèi)缺氧診斷價(jià)值

以MCA與UA的RI、PI、S/D值比值及DV分流率為檢驗(yàn)變量，以是否診斷胎兒宮內(nèi)缺氧為變量繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，RIMCA/UA、PIMCA/UA、S/DMCA/UA、DV分流率及4項(xiàng)聯(lián)合診斷胎兒宮內(nèi)缺氧的ROC曲線下面積分別為0.784、0.802、0.830、0.835、0.967(P<0.05)，具有診斷價(jià)值。

表4 各超聲指標(biāo)診斷胎兒宮內(nèi)缺氧效能

3 討論

胎兒宮內(nèi)缺氧受母體、羊水、胎盤、臍帶以及胎兒自身等多方面影響，可引起全身血流重新分配，發(fā)揮“腦保護(hù)效應(yīng)”；若缺氧仍未改善，可進(jìn)一步加重?zé)o氧糖酵解作用，引起胎兒代謝性酸中毒，這些代謝產(chǎn)物在大腦、心臟等重要組織器官中堆積，對胎兒可造成嚴(yán)重?fù)p害，因此早期識別胎兒宮內(nèi)缺氧、及時(shí)糾正缺氧情況對改善圍生兒結(jié)局具有重要意義[7-8]。

MCA是胎兒腦部血液供應(yīng)最豐富血管，其位置固定、容易檢測，可用來反映胎兒大腦血流供應(yīng)狀態(tài)，正常情況下，隨著孕周增加及胎兒腦部發(fā)育，大腦需氧量會增加，胎兒MCA血流阻力下降，以此增強(qiáng)腦血流灌注[9]。在胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧早期，胎兒通過“腦保護(hù)效應(yīng)”機(jī)制，使得全身血流再分布，此時(shí)外周血管處于收縮狀態(tài)，而腦血管處于擴(kuò)張狀態(tài)，MCA血流阻力可進(jìn)一步下降，以此優(yōu)先滿足腦血流供應(yīng)，延緩缺氧損傷[10]。RI、PI及S/D值均為臨床常見反映血流阻力指標(biāo)，可經(jīng)超聲診斷儀自動測量，具有檢測方便、結(jié)果客觀準(zhǔn)確特點(diǎn)，常用來評估血流循環(huán)及血管阻力狀態(tài)[11]。本文結(jié)果顯示，病例組胎兒MCA的RI、PI及S/D值均較對照組下降。UA是將胎兒與母體胎盤連接的唯一通道，通常隨著妊娠進(jìn)展、胎盤發(fā)育成熟，胎盤絨毛毛細(xì)血管管徑變粗、數(shù)量增加，使得循環(huán)阻力下降，血流供應(yīng)增加，表現(xiàn)出“局部血管阻力下、血量多”特點(diǎn)，而胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧時(shí)，胎兒外周血管阻力會增加[12]。

本文病例組胎兒UA的RI、PI及S/D值均高于對照組?？紤]到MCA或UA血流動力學(xué)參數(shù)可能受母體血容量、體溫及胎兒胎動、呼吸等多方面因素影響，單純以其值用于胎兒宮內(nèi)缺氧預(yù)測可能存在一定局限[13]。因此本研究以MCA與UA各阻力指標(biāo)比值評估胎兒宮內(nèi)缺氧，結(jié)果顯示病例組胎兒MCA與UA的RI、PI及S/D值比值均低于對照組。DV為臍靜脈在肝臟內(nèi)重要分支，負(fù)責(zé)將高氧血流運(yùn)輸回心臟，以保障心臟、大腦等血供，在胎兒高氧血分配中占重要地位，通常情況下，近1/3左右臍靜脈血可流入靜脈導(dǎo)管[14]。當(dāng)胎兒缺氧時(shí)，DV可擴(kuò)張，使得臍靜脈血流進(jìn)入DV血流比例升高，保障足夠含氧血運(yùn)輸回心以供應(yīng)重要臟器[15]。本文病例組QUV低于對照組，而DV分流率大于對照組，證實(shí)了上述變化。此外，本研究通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，RIMCA/UA、PIMCA/UA、S/DMCA/UA、DV分流率及4項(xiàng)聯(lián)合診斷胎兒宮內(nèi)缺氧有一定診斷價(jià)值，且聯(lián)合診斷價(jià)值更高。值得說明的是，在DV檢查中，通常也會涉及DV頻譜形態(tài)變化描述，對于胎兒宮內(nèi)缺氧者，DV頻譜形態(tài)可能發(fā)生a波下降或消失，或反向比例上升，但此時(shí)多提示胎兒缺氧已失代償，預(yù)示著嚴(yán)重預(yù)后不良[16]。

綜上所述，胎兒宮內(nèi)缺氧早期MCA、UA及DV血流動力學(xué)參數(shù)會發(fā)生變化，聯(lián)合檢測MCA與UA的血流阻力指標(biāo)比值以及DV分流率對胎兒宮內(nèi)缺氧預(yù)測價(jià)值高，值得臨床應(yīng)用。