王衛(wèi) 星 馬超

1 廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 361010；2 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廈門市核醫(yī)學(xué)分子影像臨床轉(zhuǎn)化重點實驗室 361004

老年性骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）患者易發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）。CT、X 射線、MRI 和99Tcm-MDP 全身骨顯像常用于OVCF 的診斷，在確診OVCF 的患者中，MRI 和99Tcm-MDP全身骨顯像能鑒別新鮮與陳舊性O(shè)VCF，有利于臨床盡早干預(yù)。本研究回顧性分析104 例因急慢性腰背部疼痛行99Tcm-MDP 全身骨顯像的老年性O(shè)P 患者的臨床資料和其他影像學(xué)資料，評價99Tcm-MDP身骨顯像對老年性O(shè)P 患者新鮮OVCF 的篩查價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月至2019 年12 月于廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院因急慢性腰背部疼痛行99Tcm-MDP全身骨顯像的104 例老年性O(shè)P 患者的臨床資料和其他影像學(xué)資料（發(fā)生急性腰背部疼痛的患者均在1 周內(nèi)完成99Tcm-MDP 全身骨顯像），其中男性33例、女性71 例，年齡62～88（78.8±7.7）歲。所有患者均有本院椎體X 射線檢查結(jié)果，其中，37 例患者有本院胸椎或腰椎MRI 檢查結(jié)果。根據(jù)患者年齡分為60～69 歲組（42 例）、70～79 歲組（43 例）和≥80 歲組（19 例）；根據(jù)疼痛發(fā)作時間分為急性疼痛組（78 例）和慢性疼痛組（26 例），急性疼痛是指疼痛發(fā)作時間在1 個月之內(nèi)，或原有慢性疼痛在近1 個月內(nèi)新發(fā)劇烈疼痛；慢性疼痛是指持續(xù)性腰背部疼痛，多在3 個月以上，且近期無新發(fā)劇烈疼痛。納入標準：（1）OP 診斷明確[1]，有骨密度檢查報告，經(jīng)雙能X 射線吸收檢測確診為OP，X 射線檢查結(jié)果顯示有椎體存在OVCF；（2）病史長，病程2 年以上；（3）意識清晰，能正常交流和表述。排除標準：有腫瘤病史或嚴重感染性疾病。所有患者均于檢查前簽署了知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 儀器和顯像劑

骨顯像劑99Tcm-MDP 由廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科制備，放射化學(xué)純度>95%。鉬-锝發(fā)生器由北京原子高科股份有限公司提供，MDP 試劑盒由北京師宏藥物研制中心提供。顯像儀器為美國GE 公司Infinia Hawkeye 型SPECT 掃描儀，配低能高分辨準直器。

1.3 顯像方法

患者經(jīng)靜脈注射99Tcm-MDP 740～925 MBq，囑其多飲水（約1 500 m L）、多排尿；2～3 h 后行全身骨顯像，顯像前排空膀胱尿液。顯像條件：矩陣1024×256，掃描速度13～18 cm/m in，放大倍數(shù)1.0。

1.4 圖像分析

由2 位高年資核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師（副高級職稱及以上）對99Tcm-MDP 全身骨顯像圖像進行分析，對X射線檢查結(jié)果顯示的OVCF 椎體在99Tcm-MDP 全身骨顯像中是否有放射性濃聚及濃聚的程度作出新鮮或陳舊性O(shè)VCF 的診斷，意見不一致時由2 位醫(yī)師討論以作出最終診斷。新鮮OVCF 的診斷：X射線檢查結(jié)果顯示椎體出現(xiàn)OVCF，在99Tcm-MDP全身骨顯像中病灶椎體表現(xiàn)為顯著增強的條狀或線狀放射性濃聚；陳舊性O(shè)VCF 的診斷：X 射線檢查結(jié)果顯示椎體變扁，99Tcm-MDP 全身骨顯像顯示相應(yīng)椎體無放射性濃聚或輕度濃聚；既往陳舊性O(shè)VCF 的近期99Tcm-MDP 全身骨顯像顯示放射性濃聚則按照新鮮OVCF 處理。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。各組數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在104 例因急慢性腰背部疼痛行99Tcm-MDP 全身骨顯像的老年性O(shè)P 患者中共檢出75 例（72.1%）患有新鮮OVCF 的患者，且急性疼痛組患者新鮮OVCF 的檢出率高于慢性疼痛組[87.2%（68/78）對26.9%（7/26），χ2=35.209，P<0.001]；在60～69 歲組、70～79 歲組和≥80 歲組患者中，新鮮OVCF 的檢出率分別為66.7%（28/42）、76.7%（33/43）、73.7%（14/19），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.101，P>0.05）；在60～69 歲組、70～79 歲組和≥80 歲組中，發(fā)生急性疼痛的患者新鮮OVCF 的檢出率均高于發(fā)生慢性疼痛的患者（83.9%對18.2%、88.6%對25.0%、91.7%對42.9%，均P<0.05，表1）。

表1 不同年齡組的老年性骨質(zhì)疏松癥患者99Tcm-MDP 全身骨顯像對新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折檢出率的比較[例（%）]Tab le 1 Comparison of detection rates of fresh osteoporotic vertebral compression fractures by 99Tcm-MDP whole-body bone scan in geriatric patients with osteoporosis in different age groups (case (%))

在檢出新鮮OVCF 的75 例患者中，15 例患者（20.0%）有2 個或2 個以上椎體同時新發(fā)OVCF，其中2 例患者因發(fā)生急性腰背部疼痛行99Tcm-MDP全身骨顯像均檢出4 個以上椎體發(fā)生新鮮OVCF（圖1A、B）；其余60 例患者（80.0%）均為單個椎體發(fā)生新鮮OVCF，其中3 例患者前后2 次因急性腰背部疼痛行99Tcm-MDP 全身骨顯像均檢出新鮮OVCF。圖1C、D 所示的患者2 年前因急性腰背部疼痛發(fā)現(xiàn)L3、L4 椎體發(fā)生新鮮OVCF，經(jīng)骨水泥治療后轉(zhuǎn)為慢性腰背部疼痛并逐漸緩解，2 年后該患者再發(fā)急性腰背部疼痛，行99Tcm-MDP 全身骨顯像發(fā)現(xiàn)T7 椎體有放射性異常濃聚，L3、L4 椎體有放射性輕度濃聚，并已轉(zhuǎn)為陳舊性O(shè)VCF。此外，有7 例患者（9.3%）同時合并雙側(cè)或單側(cè)多枚肋骨斜形條狀放射性濃聚，診斷為肋骨新鮮骨折。

圖1 3 例急性腰背部疼痛的老年性骨質(zhì)疏松癥患者的99Tcm-MDP 全身骨顯像圖 A、B 為2 例男性老年性骨質(zhì)疏松癥患者（79 歲、82 歲），圖中顯示多處胸腰椎條狀放射性濃聚，另見多發(fā)肋骨點條狀放射性濃聚；C、D 為1 例女性老年性骨質(zhì)疏松癥患者（73 歲），C 為2 年前的圖像，顯示L3、L4 椎體（黑色箭頭）條狀異常放射性濃聚；D 為2 年后的圖像，顯示T7 椎體（黑色箭頭）條狀異常放射性濃聚，L3、L4 椎體（白色箭頭）輕度放射性濃聚。MDP 為亞甲基二膦酸鹽Figure 1 99Tcm-MDP whole-body bone scan images of 3 geriatric patients with osteoporosis after acute low back pain

MRI 能夠依據(jù)椎體T1、T2 信號的長短來判斷OVCF 的新舊程度，99Tcm-MDP全身骨顯像則可以依據(jù)放射性濃聚程度進行判斷。如圖2 所示，1 例慢性腰背部疼痛近期加重的74 歲老年女性O(shè)P患者的X 射線檢查結(jié)果顯示，其胸腰椎體均有不同程度的OVCF；99Tcm-MDP 全身骨顯像顯示，其T12、L5 椎體條狀異常放射性濃聚，提示為新鮮OVCF，其余椎體輕度放射性濃聚，且多位于椎體邊緣，為陳舊OVCF；MRI 顯示其T12、L5 椎體呈長T1、長T2 信號，提示為新鮮OVCF，其余椎體提示為陳舊性O(shè)VCF。

圖2 慢性腰背部疼痛加重的老年性骨質(zhì)疏松癥患者（女性，74 歲）的99 Tcm-MDP 全身骨顯像圖、X 射線檢查圖和MRI 圖 A 為99 Tcm-MDP 全身骨顯像圖，顯示T12、L5 椎體條狀異常放射性濃聚，其余多個椎體邊緣輕度放射性濃聚；B 為胸椎X 射線正面圖，顯示多個胸椎及視野所見部分腰椎不同程度壓縮性改變；C 為腰椎X 射線正面圖，顯示多個腰椎及視野所見部分胸椎不同程度壓縮性改變；D 為MRI TI 加權(quán)圖像，顯示T9～T12、L1～L5 椎體壓縮性改變，T9～T11 椎體呈稍長T1 信號，T12、L5 椎體呈長T1 信號；E 為MRI T2 加權(quán)圖像，顯示T9～T12、L1～L5 椎體壓縮性改變，T9～T11 椎體呈稍長T2 信號、T12、L5 椎體呈長T2 信號。白色箭頭示T12 椎體。MDP 為亞甲基二膦酸鹽；MRI 為磁共振成像Figure 2 99Tcm-MDP whole-body bone scan, X-ray and MRI images of a geriatric patient with osteoporosis and chronic low back pain exacerbated (female, 74 years old)

3 討論

OVCF 的起因多是長期骨質(zhì)疏松導(dǎo)致椎體骨密度和骨質(zhì)量下降、骨強度降低，從而使椎體在輕微外力的作用下甚至無明顯外力時發(fā)生骨折。OVCF在老年性O(shè)P 患者中非常常見，且隨著患者年齡的增大和骨質(zhì)疏松程度的加深而更易發(fā)生[1]。OVCF在臨床上的主要癥狀是胸部和（或）腰背部疼痛，伴有或不伴有下肢神經(jīng)癥狀[2]。由于多無明顯外傷史，除非發(fā)生劇烈疼痛，否則OP 患者很容易忽視腰背部疼痛的癥狀，從而失去早期診治的機會。

本研究中有78 例OP 患者為近期出現(xiàn)程度不等的腰背部疼痛，或在原腰背部疼痛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的疼痛部位（即急性疼痛組），其中99Tcm-MDP 全身骨顯像共檢出68 例患者（87.2%）存在新鮮OVCF，在≥80 歲組的12 例患者中檢出11 例患者（91.7%）存在新鮮OVCF。在各年齡分組的OP 患者中，因急性疼痛而檢出新鮮OVCF 的比率均超過83%，在26 例發(fā)生慢性疼痛的OP 患者中，99Tcm-MDP 全身骨顯像檢出7 例患者（26.9%）存在新鮮OVCF，在≥80 歲組的7 例患者中檢出3 例患者（42.9%）存在新鮮OVCF。以上結(jié)果提示，老年性O(shè)P 患者應(yīng)重視腰背部疼痛癥狀，特別是急性腰背部疼痛，無論有無明顯外傷史，均應(yīng)及時就診，及時治療，從而改善生活質(zhì)量。楊慧林等[3]與雷濤和申勇[4]的研究結(jié)果也顯示，老年性O(shè)P 患者腰背部疼痛是發(fā)生新鮮OVCF 的重要提示信號，早診斷、早治療對于減輕疼痛、促進椎體修復(fù)和盡早恢復(fù)生活自理能力意義重大。

經(jīng)1 次或多次X 射線檢查已確診OVCF 的老年性O(shè)P 患者通過1 次99Tcm-MDP 全身骨顯像即可顯示全部椎體，椎體條狀異常放射性濃聚提示為新鮮OVCF，輕度放射性濃聚提示為陳舊性O(shè)VCF，同時，99Tcm-MDP 全身骨顯像還可以顯示其他部位的骨折，且靈敏度較高[5-6]。圖1A、B 所示的2 例老年性O(shè)P 患者因慢性腰背部疼痛近期加重而進行99Tcm-MDP 全身骨顯像，均檢出4 個以上椎體的新鮮OVCF，同時檢出多根肋骨的新鮮骨折，部分椎體呈輕度放射性攝取，這表明該患者OVCF 的發(fā)生時間有先后之分，部分OVCF 經(jīng)治療和骨代謝修復(fù)后已轉(zhuǎn)為陳舊性。

發(fā)生新鮮OVCF 的患者經(jīng)抗骨質(zhì)疏松治療、臥床休息和支具保護等保守治療，或行經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）、球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（PKP）等手術(shù)治療后多可緩解疼痛，恢復(fù)脊柱力學(xué)穩(wěn)定性及神經(jīng)穩(wěn)定性，并提高生活質(zhì)量[7]。多數(shù)老年性O(shè)P 患者的病程較長，有的長達幾十年，在長期的疾病過程中，不同椎體的OVCF 會依次出現(xiàn)，新舊并存[8]。因此，及時檢出新鮮OVCF、對責任椎體進行準確定位能為后續(xù)的治療提供重要依據(jù)。圖1C、D 所示的老年性O(shè)P 患者2 年前因急性腰背部疼痛檢出L3、L4 椎體新鮮OVCF，并行骨水泥治療，2 年后該患者再發(fā)急性腰背部疼痛，其99Tcm-MDP 全身骨顯像顯示L3、L4 椎體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，呈輕度放射性攝取，即為陳舊性O(shè)VCF，而T7 椎體為責任椎體。研究結(jié)果表明，在老年性O(shè)P 患者發(fā)生急性腰背部疼痛時，99Tcm-MDP 全身骨顯像可作為篩查手段[9]，特別是骨SPECT/CT 可明確責任椎體[10]，從而有利于臨床盡早、準確地干預(yù)，減輕患者疼痛[11]。

99Tcm-MDP 通過離子交換或化學(xué)吸附的方式沉積于骨上，99Tcm-MDP 全身骨顯像可反映骨骼的局部血流和骨代謝情況[12]。當發(fā)生骨折時，骨折部位的血流灌注增加，周邊出現(xiàn)血腫及炎性細胞浸潤，成骨細胞增殖活躍，這些因素促進了99Tcm-MDP 的濃聚，骨顯像可以靈敏地檢出骨折部位。有研究結(jié)果表明，椎體骨折時骨小梁中斷，早期即在骨小梁周圍產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，局部血流量增加，成骨細胞活躍，在傷后6～72 h 即可表現(xiàn)為放射性濃聚[13]。新發(fā)骨折時放射性攝取顯著增加，隨著骨折修復(fù)，放射性濃聚程度緩慢下降。故在篩查新鮮OVCF 時，99Tcm-MDP 全身骨顯像具有很大的優(yōu)勢[14]，其不僅可以盡早明確是否為新鮮骨折，也可以鑒別新鮮與陳舊性骨折，并找出責任椎體，從而有利于臨床積極干預(yù)。對于高度懷疑新鮮的隱匿性O(shè)VCF，常規(guī)X射線檢查不能確診時，99Tcm-MDP全身骨顯像可用于早期篩查和診斷[15]。有文獻報道，并非所有的骨顯像放射性濃聚均在修復(fù)期后迅速消失，部分患者的放射性濃聚表現(xiàn)可以持續(xù)很長時間，甚至可達2 年以上，其原因有待進一步研究，但此類患者仍可視為新鮮骨折[16]。針對新鮮OVCF 進行積極治療可以緩解患者的癥狀，減輕患者的生理和心理負擔[17-18]。

MRI 可以清晰顯示椎體序列以及椎間盤、脊髓、血腫和韌帶等軟組織損傷，具有較高的診斷靈敏度和準確率，故被認為是診斷新鮮OVCF 的“金標準”[19]。本研究對比在發(fā)生急慢性腰背部疼痛時，同時期進行X 射線檢查、99Tcm-MDP 全身骨顯像和MRI 檢查的37 例患者的診斷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)99Tcm-MDP全身骨顯像和MRI 對OVCF 的檢出率基本一致。本研究圖2 所示的老年性O(shè)P 患者的X 射線檢查結(jié)果和MRI 提示多個椎體呈壓縮性改變，MRI 可以清晰顯示新鮮和陳舊性O(shè)VCF，但1 次MRI 檢查無法評估所有椎體情況，難免遺漏，且部分安裝起搏器或幽閉恐懼癥患者不適合行MRI 檢查。本研究中104 例老年性O(shè)P 患者均行99Tcm-MDP 全身骨顯像，急性疼痛組的78 例患者中有68 例檢出責任椎體，慢性疼痛組的26 例患者中有7 例檢出責任椎體，未檢出責任椎體的患者的其他影像學(xué)檢查結(jié)果（特別是MRI）亦未發(fā)現(xiàn)新鮮OVCF。99Tcm-MDP全身骨顯像是老年性O(shè)P 患者發(fā)生急性腰背部疼痛時的檢查手段之一，可作為臨床檢查的重要補充。

近年來，隨著SPECT/CT 裝機數(shù)量的增加，其在診斷骨相關(guān)疾病中的應(yīng)用愈加廣泛，SPECT/CT在診斷OP 所致的新鮮OVCF 中具有很大的優(yōu)勢，靈敏度和特異度均較高。據(jù)報道，SPECT/CT 骨掃描和MRI 對新鮮OVCF 具有相近的高檢出率[13,20]。在指導(dǎo)手術(shù)定位及后續(xù)治療等方面，SPECT/CT 骨掃描對新鮮OVCF 的檢出率明顯高于全身骨顯像，但因SPECT/CT 設(shè)備并未普及，故其應(yīng)用還不能全面展開。對于有條件的醫(yī)院，我們積極建議常規(guī)或者對可疑病灶行SPECT/CT 骨掃描以篩查新鮮OVCF，對尚未普及SPECT/CT 的醫(yī)院，全身骨顯像具有方便、快捷和費用低廉等優(yōu)勢，老年性O(shè)P患者一旦發(fā)生急性腰背部疼痛，可第一時間進行99Tcm-MDP 全身骨顯像，輔以X 射線檢查，并對檢出的可疑病灶進一步行MRI 或CT 予以鑒別診斷，從而引起患者的重視，提高患者的就診率和對該病的檢出率。