趙廷啟，王鐵樵

代謝綜合征屬于代謝紊亂癥候群，如高脂血癥、高血壓、中心性肥胖及胰島素抵抗均屬于這一范疇[1]。已有研究顯示，代謝綜合征患者遠(yuǎn)期罹患心腦血管疾病及糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)可提高20%～30%，而目前我國(guó)人群代謝綜合征的發(fā)病率已接近25%[2]。實(shí)施飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)來(lái)降低體脂量能夠有效避免代謝綜合征的發(fā)生，其中合理限制熱量攝入有助于降低體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和改善糖脂代謝功能，但限食后體質(zhì)量維持難度較大，極易出現(xiàn)體質(zhì)量反彈[3]。近年來(lái)研究顯示，甲狀腺激素具有調(diào)節(jié)能量代謝、糖脂代謝及血壓等多方面的作用，同時(shí)其還可影響人體成分構(gòu)成[4]；另有報(bào)道認(rèn)為代謝綜合征患者限制攝食后甲狀腺激素水平較干預(yù)前往往發(fā)生明顯變化[5]。本文旨在探討代謝綜合征患者限制攝食后體質(zhì)量變化與甲狀腺激素及代謝指標(biāo)的關(guān)系，為限制攝食后體質(zhì)量長(zhǎng)期管理方案的制定提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年4月至2019年4 月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的代謝綜合征患者共102 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，即中心性肥胖，男/女腰圍≥90/85cm，且符合以下4項(xiàng)中任2 項(xiàng)：三酰甘油（TG）＞1.7mmol/L或接受調(diào)脂治療；男/女高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.03/1.29 mmol/L，或接受調(diào)脂治療；收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）≥130/85 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），或確診高血壓；空腹血糖≥5.6mmol/L，或確診糖尿病[6]。（2）年齡18 ～65 周歲。（3）糖化血紅蛋白（HbA1c）＜10%。（4）如確診糖尿病或高血壓，病程＜5 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他內(nèi)科嚴(yán)重疾病；（2）合并糖尿病急慢性并發(fā)癥；（3）未完成限制攝食干預(yù)；（4）妊娠哺乳期女性；（5）臨床資料不全者。研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 入選患者均行限制攝食干預(yù)，即入院前1 周停用降糖、調(diào)脂及降壓類藥物，入院后控制熱量攝入，干預(yù)時(shí)間共9d；其中第1 ～2 天熱量控制在2 511.5 kJ/d，第3 ～7 天熱量控制在1255.8kJ/d，第8～9 天熱量控制在2 511.5 kJ/d。膳食營(yíng)養(yǎng)成分比例參考我國(guó)膳食指南，即碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)比例分別為55%、25%及20%；干預(yù)過(guò)程中每天飲水控制在2 000 ～3 000 ml；對(duì)于發(fā)生低血糖者則立即給予葡萄糖20g 或等量食物攝入。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄限制攝食前后體質(zhì)量、胸圍及血壓水平；清晨抽取空腹靜脈血檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，檢測(cè)儀器采用羅氏Cobas C400 型全自動(dòng)生化分析儀；其中TG檢測(cè)采用GPO-PAP法，總膽固醇（TC）檢測(cè)采用氧化酶法，HDL-C 和LDL-C 檢測(cè)采用均相酶比色法，空腹血糖檢測(cè)采用葡萄糖氧化酶終點(diǎn)比色法，空腹胰島素檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）及促甲狀腺激素（TSH）檢測(cè)采用免疫化學(xué)發(fā)光法，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；采用Pearson檢驗(yàn)行相關(guān)性分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 限制攝食前后各指標(biāo)水平比較限制攝食后體質(zhì)量、BMI、胸圍、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、空腹血糖、空腹胰島素及HOMA-IR水平均低于限制攝食前（均P ＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 限制攝食前后甲狀腺激素水平比較 限制攝食后FT3 水平低于限制攝食前（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 限制攝食前甲狀腺激素水平與代謝相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析 基線FT3水平與體質(zhì)量、BMI 及胸圍均呈正相關(guān)（均P ＜0.05），與HbA1c和空腹血糖均呈負(fù)相關(guān)（均P ＜0.05）；基線FT4 水平與空腹胰島素、HOMA-IR 均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）；基線TSH水平與空腹胰島素、HOMA-IR均呈正相關(guān)（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 限制攝食后體質(zhì)量變化與甲狀腺激素及糖脂代謝指標(biāo)的相關(guān)性分析 限制攝食后體質(zhì)量變化與基線體質(zhì)量、胸圍、HOMA-IR 及FT3 均呈正相關(guān)（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

甲狀腺激素可經(jīng)中樞及外周信號(hào)傳導(dǎo)通路對(duì)人體能量消耗及代謝功能進(jìn)行調(diào)節(jié)；而下丘腦-垂體-甲狀腺軸間反饋調(diào)節(jié)能夠保證人體甲狀腺激素水平及能量代謝的穩(wěn)定。有研究報(bào)道禁食或限食時(shí)人體甲狀腺激素分泌水平明顯下降，導(dǎo)致能量消耗處于較低水平[7]；但甲狀腺激素及能量代謝水平變化是否與限制攝食有關(guān)仍無(wú)明確定論。國(guó)外研究認(rèn)為，非肥胖人群遠(yuǎn)期肥胖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨FT3 和FT4 水平升高而上升，且肥胖人群FT3和FT4 水平較非肥胖人群更高[8]。而本研究結(jié)果顯示，基線FT3 水平與體質(zhì)量、BMI 及腰圍均呈正相關(guān)（均＜0.05），與HbA1c 和空腹血糖均呈負(fù)相關(guān)（均＜0.05），這進(jìn)一步證實(shí)以上觀點(diǎn)。一項(xiàng)針對(duì)肥胖兒童人群的報(bào)道顯示，肥胖兒童血清FT3、FT4 及TSH 水平亦明顯高于非肥胖人群，且甲狀腺激素水平與肥胖程度具有相關(guān)性[9]；但以上研究納入對(duì)象均為甲狀腺功能正常人群，而肥胖人群多需通過(guò)提高甲狀腺素水平來(lái)降低脂肪合成量，F(xiàn)T3 和FT4 水平升高可能因肥胖引起，故TSH 水平升高往往無(wú)需干預(yù)。

表1 限制攝食前后各指標(biāo)水平比較

表2 限制攝食前后甲狀腺激素水平比較

表3 限制攝食前甲狀腺激素水平與代謝相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

表4 限制攝食后體質(zhì)量變化與甲狀腺激素及糖脂代謝指標(biāo)的相關(guān)性分析

本研究結(jié)果顯示限制攝食后FT3水平低于限制攝食前（P＜0.05），與文獻(xiàn)[10]報(bào)道基本一致。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，模型動(dòng)物在限制飲食4周后可見(jiàn)血清FT4水平顯著降低[11]。但另有報(bào)道認(rèn)為，大鼠每天降低50%熱量攝入后，48 h 內(nèi)即可觀察到FT3 和FT4 水平下降。此外還有學(xué)者認(rèn)為，甲狀腺激素水平波動(dòng)與體質(zhì)量變化并無(wú)相關(guān)性[12-13]。以上研究提示代謝綜合征患者在限制熱量攝入后FT3 水平明顯下降，但TSH 影響不大，而FT4 水平變化是否存在差異尚無(wú)定論。筆者認(rèn)為其可能與限制飲食的具體方案和檢測(cè)時(shí)間有關(guān)，同時(shí)FT4 水平變化還可能受能量攝入不足的影響，而非體質(zhì)量下降導(dǎo)致。

本研究發(fā)現(xiàn)限制攝食后FT3 水平低于限制攝食前，同時(shí)限制飲食后患者瘦素水平已被證實(shí)存在下降趨勢(shì)。一項(xiàng)前瞻性臨床研究顯示，基線血清FT3 水平越高則血清瘦素水平亦呈上升趨勢(shì)，但血清瘦素水平與體質(zhì)量改變并無(wú)關(guān)系[14-15]；另一項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，瘦素與限制飲食后體質(zhì)量下降程度及甲狀腺激素水平波動(dòng)幅度無(wú)相關(guān)性[16]。但相關(guān)基礎(chǔ)研究結(jié)果提示，瘦素能夠在一定程度上調(diào)節(jié)甲狀腺激素分泌及影響體質(zhì)量的控制效果[17]。筆者認(rèn)為以上結(jié)論的差異與納入對(duì)象、限食方案、干預(yù)時(shí)間及基線甲狀腺激素水平等密切相關(guān)。

以往報(bào)道顯示，降低熱量攝入后代謝綜合征患者體質(zhì)量、空腹血糖、空腹胰島素、FT3 及TSH水平均顯著下降[18]，與本研究結(jié)果接近，且在恢復(fù)飲食后以上指標(biāo)均重新回升。此外，熱量攝入減少后可見(jiàn)胰島素和甲狀腺激素分泌水平顯著降低，這可能與干預(yù)持續(xù)一定時(shí)間后體質(zhì)量下降速度減慢、干預(yù)后體質(zhì)量較易反彈有關(guān)。國(guó)外學(xué)者研究證實(shí)，代謝綜合征患者棕色脂肪組織脫碘酶和FT3 表達(dá)降低可能是限制飲食干預(yù)后體質(zhì)量無(wú)法維持在合理水平的主要原因，且甲狀腺功能正?；颊逨T3水平下降常提示在飲食恢復(fù)正常后體質(zhì)量反彈幅度更大[19]。本研究結(jié)果顯示，限制攝食后體質(zhì)量變化與基線體質(zhì)量、胸圍、HOMA-IR 及FT3 均呈正相關(guān)（均P ＜0.05），這進(jìn)一步說(shuō)明基線FT3 水平越高者干預(yù)后體質(zhì)量下降越明顯，而FT3 下降程度并未影響體質(zhì)量的控制效果。