丁德光 曹靜

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂(TMD)以張口受限、疼痛、關(guān)節(jié)彈響為主要癥狀[1]。近年來，其發(fā)病率逐步升高，對患者的身心健康造成很大的影響，目前西醫(yī)治療本病以口服西藥和物理治療為主，雖取得一定效果，但存在易復(fù)發(fā)及易產(chǎn)生副作用的缺點；中醫(yī)治療本病以針灸和中藥為主，已經(jīng)取得較好的療效[2]。隨著對本病的深入研究與臨床實踐，發(fā)現(xiàn)陽氣不足在寒濕痹阻型TMD的發(fā)病和治療中是重要因素。本研究使用調(diào)脊通督法治療，通過改善頸部病變，促進(jìn)陽氣升發(fā)，緩解TMD癥狀，并且在治療寒濕痹阻型TMD上取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究收集2018年12月至2019年12月在湖北省中醫(yī)院(光谷院區(qū))針灸科門診就診及住院病人，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，按就診順序單號分為調(diào)脊通督組，雙號分為常規(guī)針刺組，兩組各30例。其中調(diào)脊通督組男13例，女16例；年齡最小者20歲，最大者49歲，平均(32.00±8.33)歲;病程最短6個月，最長4.5 a，平均(1.84±1.13)a。常規(guī)針刺組男15例，女14例；年齡最小者22歲，最大者51歲，平均(35.03±9.25)歲；病程最短6個月，最長4.5 a，平均(2.24±1.12)a。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者在性別、年齡及病程上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《針灸治療學(xué)》(第九版)[3]制定如下：頜面部、頜骨、耳前區(qū)下頜功能運(yùn)動時疼痛不適，壓痛明顯，張口受限，超過4 cm為張口過大，小于2 cm為張口過小，開口型異常，關(guān)節(jié)盤在髁突與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之間發(fā)生移位彈響聲。其中寒濕痹阻型辨證標(biāo)準(zhǔn)：顳下頜關(guān)節(jié)開合不利、疼痛，遇冷寒濕風(fēng)癥狀加重，得熱則減，拒按，舌紫或有瘀斑，脈澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡18～65歲；3)病程>0.5 a；4)簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；2)風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、顳下頜腫瘤、感染性疾病引起的；3)精神、血液系統(tǒng)疾病患者；4)不能配合治療者。

2 方法

2.1 治療方法

調(diào)脊通督組：取雙側(cè)天柱穴、頸3～6夾脊穴、頸4～5棘突間督脈點、百會、風(fēng)府、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)外關(guān)。患者取俯臥位，上胸部墊枕，頭低位，充分暴露項部。操作者佩戴口罩，對患者皮膚消毒。天柱穴斜刺0.5～0.8寸，頸3～6夾脊穴及頸4～5棘突間督脈點直刺0.5～0.8寸。百會穴平刺0.5～0.8寸；風(fēng)府穴向下頜方向緩慢刺入0.3～0.5寸；風(fēng)池穴針尖微下，向鼻尖方向斜刺0.5～0.8寸；外關(guān)穴直刺0.5～0.8寸。采用平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min。1次/d，5次/周，共治療4周。

常規(guī)針刺組：取穴參考《針灸治療學(xué)》[3]，取患側(cè)下關(guān)、聽宮、頰車，雙側(cè)合谷，雙側(cè)外關(guān)，局部阿是穴。操作者佩戴口罩，皮膚常規(guī)消毒，囑患者張口；先針聽宮，直刺0.5～1.0寸；然后囑閉口，再針下關(guān)、頰車、合谷。下關(guān)穴直刺1.0～1.2寸，頰車透下關(guān)，向上平刺1.0～1.5寸，合谷穴直刺入0.5寸，外關(guān)穴直刺0.5～0.8寸。采用平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min。1次/d，5次/周，共治療4周。

2.2 觀察指標(biāo)

Fricton指數(shù)：根據(jù)《中華口腔醫(yī)學(xué)會顳下頜關(guān)節(jié)病學(xué)組》推薦的TMD門診病歷，詳細(xì)記錄治療前后兩組患者顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)。

SF-MPQ評分：簡化McGill疼痛問卷(SF-MPQ)包括視覺模擬評分法(VAS)、疼痛等級指數(shù)(PRI)及現(xiàn)時疼痛強(qiáng)度(PPI)。

2.3 臨床療效評價

參考《中西醫(yī)結(jié)合口腔科學(xué)》[4]制定。痊愈:頜面部癥狀消失，下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動正常，關(guān)節(jié)彈響消失；頸、下頜關(guān)節(jié)壓痛(-)；舌淡紅，脈和緩。顯效:癥狀基本消失，下頜關(guān)節(jié)活動度接近正常，輕微關(guān)節(jié)彈響，輕微壓痛，輕微頸部不適；舌淡紅，脈和緩。好轉(zhuǎn):癥狀好轉(zhuǎn)，未完全消失；舌淡紫或瘀斑減少，脈澀好轉(zhuǎn)。無效:癥狀未見好轉(zhuǎn)，或加重；舌紫或有瘀斑，脈澀。

3 結(jié)果

兩組各脫落1例，最終兩組均有效完成29例。

3.1 臨床療效評定

治療結(jié)束后調(diào)脊通督組總有效率為96.67%，常規(guī)針刺組總有效率為80.00%，調(diào)脊通督組高于常規(guī)針刺組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示調(diào)脊通督組治療效果優(yōu)于常規(guī)針刺組，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

3.2 Fricton指數(shù)比較

治療后兩組患者Fricton指數(shù)較治療前均降低，但是組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明調(diào)脊通督組在降低患者Fricton指數(shù)上作用更明顯，見表2。

表2 治療前后兩組患者Fricton指數(shù)

3.3 SF-MPQ評分比較

治療后兩組患者SF-MPQ各項評分及總分較治療前均降低(見表3)，但是組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明調(diào)脊通督組在降低患者SF-MPQ評分上作用更明顯，調(diào)脊通督法不僅能直接改善患者疼痛，還能調(diào)節(jié)患者情緒。

表3 治療前后兩組患者SF-MPQ評分比較

4 討論

TMD的原因很多，如社會心理因素、創(chuàng)傷因素、遺傳因素、免疫因素等。TMD在中醫(yī)學(xué)屬于“痹證”范疇，與風(fēng)寒濕邪關(guān)系甚大。目前，西醫(yī)治療主要分保守治療和手術(shù)治療，中醫(yī)治療以保守治療為主[4-5]。從中醫(yī)辨證分型來看，TMD可分為寒濕痹阻型和瘀血阻滯型。因本病與風(fēng)寒濕邪關(guān)系甚大，臨床上寒濕痹阻型十分常見，病機(jī)為陽氣虧虛，以致營衛(wèi)不固，面部感邪[6]。中醫(yī)治療宜溫陽化氣，舒筋止痛[7]。針灸治療本病療效明確，在取穴上多以面部取穴為主，而面部血管、神經(jīng)分布豐富，易產(chǎn)生血腫、瘀青、暈針等不良反應(yīng)，病人接受程度不高。從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，TMD的產(chǎn)生存在臟腑氣機(jī)、經(jīng)絡(luò)、情志不調(diào)等病因，頸部與下頜關(guān)節(jié)之間通過經(jīng)絡(luò)相連，寒濕痹阻型又尤其與患者陽氣不足有關(guān)，因此針刺頸項部穴位，通過溫通陽氣來祛除風(fēng)寒濕邪，扶正祛邪，標(biāo)本兼治。

調(diào)脊通督法是在《靈樞·官針》“齊刺者，直入一，傍入二，……或曰三刺，治痹氣小深者也”理論基礎(chǔ)上，結(jié)合李家康教授齊刺法治療痛癥經(jīng)驗，將病變關(guān)鍵督脈點與相關(guān)夾脊穴相配治療脊柱病及其相關(guān)疾病的配穴法，在治療脊柱病及其相關(guān)疾病中有一定的優(yōu)勢[8-10]?！凹怪胶馐д{(diào)，督脈陽氣虛滯”，調(diào)脊通督法則是通過疏通督脈氣血來達(dá)到恢復(fù)督脈陽氣的效果，實現(xiàn)“通督復(fù)陽”。本研究中調(diào)脊通督法在臨床療效、Fricton指數(shù)及SF-MPQ評分上優(yōu)于常規(guī)針刺，是因本研究選穴以調(diào)脊通督理論為基礎(chǔ)，注重寒濕痹阻型TMD產(chǎn)生的病因病機(jī)，溫陽祛邪兼暢情志，起到針對性治療的作用。夾脊穴位于督脈和足太陽膀胱經(jīng)之間，能整合兩經(jīng)經(jīng)氣，實現(xiàn)臟腑經(jīng)絡(luò)共治。天柱穴通過頸夾脊穴與督脈相通，同時調(diào)節(jié)兩經(jīng)，協(xié)調(diào)臟腑氣機(jī)。頸4～5棘突間督脈點和同節(jié)段夾脊穴，有齊刺之意，增強(qiáng)祛瘀通絡(luò)之力，加強(qiáng)疏通督脈及足太陽經(jīng)，通陽調(diào)氣作用顯著。百會為百脈之會，頭為諸陽之會，故百會是各經(jīng)脈氣血會聚之處，穴性屬陽，針刺百會穴能夠調(diào)節(jié)陰陽脈絡(luò)[11-12]。針刺風(fēng)府穴能夠疏通頸項部經(jīng)絡(luò)，貫通足太陽膀胱經(jīng)與督脈經(jīng)氣。風(fēng)池穴能祛內(nèi)外諸風(fēng)，疏通少陽經(jīng)氣，助三焦通陽化氣，配合風(fēng)府通督溫陽化氣，祛除風(fēng)寒濕邪。督脈又主神志病，百會、風(fēng)府、頸4～5督脈點、風(fēng)池相配不僅通督脈陽氣，又能安神定志、舒暢少陽經(jīng)氣，調(diào)節(jié)情志[13]。因此，調(diào)脊通督法既能通陽氣又能暢情志，治療寒濕痹阻型TMD能夠標(biāo)本兼治。從西醫(yī)機(jī)理來看，針刺這些穴位能夠調(diào)節(jié)頸部肌肉張力[14-16]，加快頜面部區(qū)域炎癥因子和水腫的吸收，改善頭頸部和下頜關(guān)節(jié)區(qū)的微循環(huán)，緩解疼痛。

總之，調(diào)脊通督法能夠振奮陽氣，督脈通則陽氣足[7]，陽氣足則寒濕祛、氣血通、疼痛止。調(diào)脊通督法對于寒濕痹阻型TMD具有針對性的治療作用，而且具有無創(chuàng)傷、安全性高、不良反應(yīng)少的優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。