周小偉，曾 茄，萬志渝，劉雨鑫

廣元市中心醫(yī)院1胸外科，2呼吸及危重醫(yī)學科，四川 廣元628000

全胸腔鏡手術(shù)（VATS）自20世紀90年代開始在肺 部疾病治療中的應用逐漸增多，其手術(shù)效果現(xiàn)已獲得普遍認可，且較傳統(tǒng)開放手術(shù)而言具有明顯微創(chuàng)優(yōu)勢；但因操作難度較大，中轉(zhuǎn)開胸的情況近年來也明顯增多［1-3］。中轉(zhuǎn)開胸指VATS手術(shù)已完成胸腔探查等步驟，在分離血管及以后的操作中發(fā)生特殊情況并造成無法繼續(xù)實施鏡下手術(shù)，需要延長手術(shù)切口，打開胸腔并在直視下完成手術(shù)的情況［4］。既往研究認為VATS中專開胸發(fā)生率為2.5%～11.8%，常見危險因素包括腫瘤浸潤、淋巴結(jié)干擾以及意外出血等，但具體在何種情況下需中轉(zhuǎn)開胸現(xiàn)階段尚缺乏統(tǒng)一標準［5-7］。隨著CT檢查技術(shù)快速發(fā)展，對肺部疾病術(shù)前診斷和準確評估病灶信息具有重要意義，因此可為VATS中轉(zhuǎn)開胸提供參考依據(jù)［8-9］。既往文獻雖有報道顯示具有病灶靠近肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大或鈣化以及胸膜廣泛增厚等術(shù)前CT征象的患者VATS肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的概率增高，但關(guān)于其具體臨床價值仍未清楚［10］。本研究主要分析871例肺部占位性病變患者術(shù)前CT指標對VATS中轉(zhuǎn)開胸的影響和預測價值，旨在通過術(shù)前CT檢查為肺部疾病合理選擇手術(shù)方案提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月～2019年12月我院接受VATS肺葉切除術(shù)的871例肺部占位性病變患者為樣本進行前瞻性研究。納入標準：均已經(jīng)輔助檢查明確診斷；年齡18～80 歲；均滿足VATS 適應癥；均擬行肺葉切除手術(shù)；術(shù)前均完成CT 檢查且結(jié)果保存完整；患者及家屬均知曉本研究詳細內(nèi)容并簽署同意書。排除標準：合并多肺葉腫瘤；伴既往胸腔手術(shù)或外傷病史；擬行全肺切除術(shù)者。其中男性452例，女性419例，年齡28～79歲（51.36±10.47歲）。疾病類型包括肺腺癌548例、肺鱗癌104例、支氣管擴張49例、肺泡細胞癌42例、結(jié)核瘤31例、轉(zhuǎn)移性肺癌29例及其它68例。兩組性別、年齡及疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核并批準。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.2 研究方法

患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷并擇期手術(shù)，CT檢查采用德國Siemens sansation 64排螺旋CT，囑患者雙手上舉，掃描參數(shù)為管電壓120 kV，電流200 mA，層厚3 mm，掃描范圍自肺尖起至肋膈角尖端，平掃完成后以2.5 mL/s 經(jīng)肘靜脈注入非離子型造影劑優(yōu)維顯（370 mgI/mL）并于30 s開始掃描，參數(shù)設置為管電壓120 kV，電流自動調(diào)制，層厚0.5 mm，層間距0.5 mm，螺距1.2，矩陣512×512，完成后將數(shù)據(jù)導入ADW 4.6工作站進行三維重建并由2名具有5年以上經(jīng)驗的放射科醫(yī)師進行診斷和分析，同時記錄病灶位置、直徑及淋巴結(jié)受累等信息。VATS術(shù)前均采用靜脈麻醉和3孔法手術(shù)，其中腔鏡孔位于腋中線第7或8肋間，長約1.5 cm，主操作孔位于腋前線第3或4肋間，3～5 cm，輔助操作孔位于腋后線與肩胛線之間第8或9肋間，長約1.5 cm，術(shù)中未采用開胸器，鏡下肺葉切除操作步驟同開胸手術(shù)且惡性腫瘤患者同期完成標準縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)［11］。VATS術(shù)中發(fā)生淋巴結(jié)粘連或大合出血等突發(fā)情況時中轉(zhuǎn)開胸，將主操作口向下延長至10～15 cm并逐層分離皮下組織和肌肉，開胸器牽引并撐開肋骨，直視下完成止血、肺葉切除以及淋巴結(jié)清掃，常規(guī)留置閉式引流管，清洗并縫合創(chuàng)面。本研究871例患者VATS中轉(zhuǎn)開胸者28例，其余均順利完成VATS手術(shù)，采用隨機數(shù)字表法從其中抽取100例作為VATS組進行研究，比較兩組患者一般資料、CT指標以及手術(shù)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分比表示，組間對比行χ2檢驗或Fisher精確概率法，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，行獨立樣本t檢驗；采用Logistics回歸分析研究各項CT指標對VATS中轉(zhuǎn)開胸的影響，作受試者工作特征曲線（ROC）并計算曲線下面積（AUC）分析其預測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標比較

VATS組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流時間及住院時間均低于中轉(zhuǎn)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組圍術(shù)期指標比較Tab.2 Comparison of perioperative indexes between the two groups(Mean±SD)

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后感染、氣胸及肺不張等并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組CT征象比較

VATS組最大淋巴結(jié)短徑以及腫瘤浸潤和胸膜凹陷征發(fā)生率均低于中轉(zhuǎn)組（P＜0.05，表4），兩組肺野病灶位置、病灶最大徑和淋巴結(jié)鈣化比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 VATS中轉(zhuǎn)開胸的危險因素分析

Logistics回歸分析顯示腫瘤浸潤是影響VATS中轉(zhuǎn)開胸的獨立危險因素（P＜0.05，表5）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

表4 兩組CT征象比較Tab.4 Comparison of CT signs between the two groups

表5 VATS中轉(zhuǎn)開胸的危險因素分析Tab.5 Risk factors of VATS conversion to thoracotomy

2.5 CT指標對VATS中轉(zhuǎn)開胸預測價值分析

ROC曲線分析顯示，腫瘤浸潤、最大淋巴結(jié)短徑、胸膜凹陷征以及3項CT指標聯(lián)合預測VATS中轉(zhuǎn)開胸的靈敏度分別為82.14%、67.86%、67.86%和78.57%，特異度分別為89.00%、69.00%、93.00%和93.00%（表6，圖1～3）。

3 討論

隨著肺部疾病和手術(shù)患者數(shù)量的快速增加，VATS

較傳統(tǒng)隔開胸手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢也日益凸顯。但在遭遇嚴重粘連或大出血等異常情況時，仍需中轉(zhuǎn)開胸以順利完成手術(shù)并保障患者生命安全，導致手術(shù)創(chuàng)傷增加，術(shù)后并發(fā)癥增多且康復速度下降，因此準確判斷中轉(zhuǎn)開胸時機對提升肺部疾病治療水平具有重要意義［12-14］。既往研究表明VATS中轉(zhuǎn)開胸可分為主動和被動中轉(zhuǎn)兩類，其中被動中轉(zhuǎn)主要為血管意外損傷造成大出血等突發(fā)事件時，為保障患者生命安全需要中轉(zhuǎn)開胸完成手術(shù)，主動中轉(zhuǎn)常見原因腫瘤浸潤、淋巴結(jié)干擾或胸膜粘連等因素導致病灶與周圍組織粘廣泛連且界限模糊，從而造成血管或支氣管等解剖結(jié)構(gòu)模糊難辨，此時為降低手術(shù)風險并縮短操作時間也常放棄胸腔鏡而轉(zhuǎn)為直視手術(shù)［15-17］。本研究871例VATS手術(shù)患者中轉(zhuǎn)開胸28例，原因包括動脈出血4例，均為分離肺門淋巴結(jié)時損傷肺動脈所致，肺腺癌2例、肺鱗癌1例以及結(jié)核瘤1例；另外，中轉(zhuǎn)開胸的原因還包括腫瘤浸潤累及周圍臟器5例，淋巴結(jié)與周圍組織年齡并導致分離困難16例，肺葉間裂分化異常2例以及器械故障1例，可見淋巴結(jié)干擾是主要原因，這與已有報道結(jié)果［18］大致相近；但中轉(zhuǎn)開胸患者占比僅3.21%，其原因與VATS手術(shù)技巧改進和完善有關(guān)，比如對淋巴結(jié)粘連未累及血管鞘者自鞘內(nèi)進行分離，已累及血管鞘或支氣管者先取周圍組織進行冰凍病理檢查，明確癌細胞陰性后嘗試阻斷肺動脈主干后進行銳性分離和修補，因此可大幅度減少因淋巴結(jié)感染造成中轉(zhuǎn)開胸。本研究兩組圍術(shù)期指標表明VATS中轉(zhuǎn)開胸可導致手術(shù)時間延長和術(shù)中出血量增加，對患者術(shù)后康復造成不利影響。另外，本研究VATS組術(shù)后感染、氣胸以及心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率均低于中轉(zhuǎn)組，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本容量較小有關(guān)，故不斷提升鏡下操作水平仍是VATS治療肺部疾病研究重點。

表6 CT指標對VATS中轉(zhuǎn)開胸預測價值分析Tab.6 Predictive value of CT indexes on VATS conversion to thoracotomy

圖1 男性NSCLC患者，62歲，術(shù)前CT檢查顯示左肺上葉占位性病變Fig.1 A 62-year-old male patient with NSCLC,preoperative CT examination revealed upper lobe space-occupying lesions of the left lung.

圖2 女性NSCLC患者，57歲，術(shù)前CT檢查顯示左肺上葉腫瘤Fig.2 A57-year-old female patient with NSCLC,preoperative CT examination showed left lung upper lobe tumors.

圖3 全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸Fig.3 VATS conversion to thoracotomy.

CT是肺部疾病最基本的影像學檢查方法，常見征象可歸納為病灶、淋巴結(jié)及鄰近組織3部分，采用術(shù)前CT征象對病變特征進行準確評估有利于合理選擇手術(shù)方案，降低VATS中轉(zhuǎn)開胸率［10,19-20］。本研究中VATS組最大淋巴結(jié)短徑以及腫瘤浸潤和胸膜凹陷征發(fā)生率均明顯低于中轉(zhuǎn)組，而兩組肺野病灶位置、病灶最大徑和淋巴結(jié)鈣化比較差異未見統(tǒng)計學意義。有研究顯示VAST中轉(zhuǎn)開胸組與VAST組CT征象比較，病灶位置、最大淋巴結(jié)短徑、淋巴結(jié)鈣化及胸膜增厚差異顯著［10］。分析認為隨著胸腔鏡設備和技術(shù)改進，病灶位置和大小已不是影響VATS中轉(zhuǎn)開胸的主要原因，目前認為最大徑5 cm以上的腫瘤若處于肺組織邊緣，仍可在胸腔鏡下完成手術(shù)操作，但靠近肺門并導致肺門顯露困難時，常需轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)以降低手術(shù)風險并保障患者安全［21］。本研究中患者病灶最大徑相對較小，且兩組淋巴結(jié)鈣化發(fā)生率分別僅為6.00%和14.29%，故而與中轉(zhuǎn)開胸均無明顯關(guān)系。腫瘤侵犯心臟、胸壁或周圍大血管時經(jīng)常需要開胸手術(shù)，本研究采用Logistics回歸分析顯示腫瘤浸潤是影響VATS中轉(zhuǎn)開胸的獨立危險因素。淋巴結(jié)和胸腔粘連均可導致局部解剖結(jié)構(gòu)難以分辨，因此鏡下處理的難度明顯增加，但如何采用術(shù)前CT檢查進行量化還存在一定難度，本研究中Logistics回歸分析顯示最大淋巴結(jié)短徑和胸膜凹陷征均未對中轉(zhuǎn)開胸造成明顯影響，提示這兩項指標難以準確反應淋巴結(jié)和胸腔粘連程度。本研究采用ROC曲線分析腫瘤浸潤、最大淋巴結(jié)短徑和胸膜凹陷征3項CT指標對VATS中轉(zhuǎn)開胸預測價值，結(jié)果顯示其AUC分別為0.856、0.650和0.804，靈敏度分別為82.14%、67.86%和67.86%，特異度分別為89.00%、69.00%和93.00%，可見腫瘤浸潤對預測中轉(zhuǎn)開胸的臨床價值具有明顯優(yōu)勢，這與本研究中VATS轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的主要原因為淋巴結(jié)干擾存在一定偏差，原因主要為最大淋巴結(jié)短徑無法準確反映粘連情況，導致其預測價值較低，故而后續(xù)研究中可嘗試采用CT值等其它指標描述淋巴結(jié)受累情況，提升術(shù)前CT指標預測中轉(zhuǎn)開胸的準確率，為合理選擇手術(shù)方案提供參考。另外，本研究3項指標聯(lián)合預測的價值顯示其AUC為0.855，靈敏度和特異度分別為78.57%和93.00%，其臨床價值較腫瘤浸潤單獨評估無明顯優(yōu)勢，原因可能與這3項指標變化具有同步性有關(guān)，通常情況下腫瘤浸潤越明顯的患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并造成粘連的風險越高，因此尋找描述肺部疾病CT征象的新型指標更有臨床意義。

綜上所述，VATS中轉(zhuǎn)開胸可對患者術(shù)后康復造成不利影響，其主要原因為腫瘤浸潤或淋巴結(jié)粘連導致血管等解剖結(jié)構(gòu)分離難度增加，腫瘤浸潤、最大淋巴結(jié)短徑和胸膜凹陷征等術(shù)前CT指標對評估中轉(zhuǎn)開胸風險具有一定參考價值。