徐小平，劉睿倩，張 杰

德陽市人民醫(yī)院婦科，四川 德陽618000

高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）消融術(shù)是臨床治療子宮肌瘤的常用術(shù)式，可有效清除靶肌瘤并保持子宮、盆底結(jié)構(gòu)的完整性，安全性及有效性較高［1-2］。一項(xiàng)有關(guān)HIFU消融術(shù)治療子宮肌瘤對對腹壁結(jié)構(gòu)影響的研究發(fā)現(xiàn)，由于超聲波的物理特性及空化效應(yīng)，在治療過程中會使肌瘤周圍組織發(fā)生損傷，出現(xiàn)皮膚損傷、盆底筋膜水腫等癥狀［3］。子宮漿肌層的完整是保證HIFU安全性的關(guān)鍵，由于HIFU為非侵入性技術(shù)，限制了術(shù)后病理樣本的獲取，有關(guān)該技術(shù)是否對子宮漿肌層造成損傷缺乏相關(guān)研究。MRI作為子宮肌瘤最敏感的檢查手段之一，在術(shù)前檢查、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后療效評價(jià)中均有廣泛應(yīng)用［4-5］。一項(xiàng)關(guān)于HIFU消融術(shù)后早期子宮漿肌層損傷的MRI評價(jià)研究發(fā)現(xiàn)，患者接受超聲消融術(shù)治療后，在早期會出MRI可見的子宮漿肌層損傷［6］，但目前尚未有研究對有關(guān)子宮漿肌層損傷的MRI特征進(jìn)行系統(tǒng)性歸納?；诖?，本研究應(yīng)用MR檢查對子宮肌瘤患者行HIFU消融術(shù)后子宮漿肌層損傷情況進(jìn)行評估，并對其MRI影像學(xué)特征進(jìn)行分析，以期為臨床子宮漿肌層損傷的診斷及及時干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年9月～2020年9月在本院接受HIFU消融術(shù)治療的150例子宮肌瘤患者的臨床資料，其中，患者年齡28～50歲（37.68±7.43歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＞18歲，未絕經(jīng)，臨床及影像學(xué)檢查確診為子宮肌瘤；腫瘤最大徑≥4 cm，靶肌瘤數(shù)均為1個；無手術(shù)禁忌證，均接受HIFU消融術(shù)治療；手術(shù)前后均行MR檢查，且圖像清晰，影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在子宮手術(shù)史患者；妊娠或哺乳期患者；存在MRI或釓劑注射液禁忌證患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 HIFU治療

所有患者均在術(shù)前3 d接受全流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食導(dǎo)瀉，手術(shù)當(dāng)天清潔灌腸?；颊咝谐Ｒ?guī)術(shù)前準(zhǔn)備，取俯臥位，給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理，采用聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)（JC200 型，重慶海扶技術(shù)有限公司）行HIFU 治療。治療參數(shù)：換能器頻率0.8 MHz，功率0～400 W，顯像超聲頻率3.5 MHz。治療方式為點(diǎn)掃描式，根據(jù)患者的耐受情況、肌瘤靶區(qū)灰度變化及時調(diào)整治療參數(shù)，達(dá)到消融效果后適時終止治療，記錄所有患者術(shù)中聲源功率、輻照時間和消融總劑量。術(shù)后給予患者常規(guī)抗炎治療，密切監(jiān)測患者生命體征，記錄患者術(shù)后1周的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括發(fā)熱、下腹部疼痛、骶尾部痛和陰道排液等，針對相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥采取對癥治療。

1.3 MR檢查

采用3.0 T MRI掃描儀（Signa HDx 3.0T，美國GE）于手術(shù)前后對患者進(jìn)行MRI平掃及增強(qiáng)掃描檢查：（1）常規(guī)MR掃描序列：軸位T1WI采用FSE序列，TR=270 ms，TE=2.1 ms，層厚5.0 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 28.0 cm×22.4 cm，矩陣320×224；軸位T2WI采用FRFSE序列，TR=3400 ms，TE=110 ms，層厚5.0 mm，層距1.5 mm，F(xiàn)OV 40 cm×28 cm，矩陣320×224；（2）增強(qiáng)掃描采用LAVA序列，TR=4.2 ms，TE=1.9 ms，層厚2.5 mm，層距0.5 mm。釓雙胺注射液（歐乃影，0.5 mmol/mL，美國GE）使用自動高壓注射器經(jīng)肘靜脈以1.5～2.5 mL/s的流率注射，總劑量范圍為10～20 mL。于注射完成后40 s行延時期軸位及矢狀位動態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.4 圖像分析

所有圖像由2名高年資的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行雙盲分析，雙方結(jié)論一致為最終結(jié)果，意見不統(tǒng)一時，由第3名醫(yī)師進(jìn)行分析，獲得最終結(jié)果。對肌瘤定位、MRI表現(xiàn)及消融術(shù)后子宮漿肌層損傷的MRI征象進(jìn)行分析。內(nèi)容包括：肌瘤位置、體積、信號特征，肌瘤體積消融率，消融術(shù)后子宮漿肌層損傷情況。其中肌瘤體積采用“V=最大橫徑×最大上下徑×最大前后徑×0.5233”進(jìn)行計(jì)算，肌瘤體積消融率=無灌注區(qū)體積/肌瘤體積×100%，根據(jù)增強(qiáng)掃描結(jié)果確定子宮漿肌層損傷情況，以強(qiáng)化局部缺損為子宮漿肌層損傷，以環(huán)狀強(qiáng)化無灌注缺損為子宮漿肌層無損傷［6］，測量灌注缺損最大徑。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料分析

150例子宮肌瘤患者共150個靶肌瘤，其中肌瘤位置：前壁肌瘤86個（57.33%）、后壁肌瘤32個（21.33%）、側(cè)壁肌瘤25個（16.67%）、宮底肌瘤7個（4.67%）；肌瘤類型：FIGO Ⅱ型肌瘤5 個（3.33%），Ⅲ型肌瘤8 個（5.33%），Ⅳ型肌瘤62 個（41.33%），Ⅴ型肌瘤31 個（20.67%），Ⅵ型肌瘤44個（29.33%）。

2.2 超聲消融前后子宮肌瘤MRI表現(xiàn)

150個子宮肌瘤中，115個（76.67%）T1WI呈低信號，12個（8.00%）表現(xiàn)為等信號，23個（15.33%）表現(xiàn)為高信號；16個（10.67%）T2WI呈低或高低混雜信號；73個（48.67%）表現(xiàn)為等信號，61個（40.67%）表現(xiàn)為高信號；增強(qiáng)掃描均顯示強(qiáng)化（圖1A）。術(shù)后，145個治療靶區(qū)T1WI信號均增高，5個信號無改變；70個治療靶區(qū)T2WI信號均降低，41個信號增高，39個信號無改變；增強(qiáng)掃描均顯示無強(qiáng)化。

2.3 超聲消融后子宮漿肌層損傷情況及消融參數(shù)分析

150例子宮肌瘤患者中，超聲消融后子宮漿肌層損傷43例（28.67%），無損傷107例（71.33%），子宮漿肌層損傷的MRI表現(xiàn)為：T2WI序列顯示肌瘤周邊肌層信號連續(xù)，邊界清晰；動態(tài)增強(qiáng)掃描顯示子宮漿肌層呈環(huán)狀強(qiáng)化，局部灌注缺損（圖1B）。

圖1 超聲消融前后子宮肌瘤MRI表現(xiàn)Fig.1 MRI images of uterine fibroids before and after ultrasound ablation

根據(jù)子宮漿肌層是否損傷將患者分為損傷組（n=43）和無損傷組（n=107）。其中，損傷組患者的灌注缺損最大徑為10～40 mm（26.41±8.53 mm）；前壁肌瘤、后壁肌瘤、側(cè)壁肌瘤和宮底肌瘤患者的子宮漿肌層損傷率分別為31.40%（27/86）、28.13%（9/32）、20.00%（5/25）和28.57%（2/7）。兩組患者的子宮肌瘤體積、肌瘤體積消融率和消融總劑量比較顯示，損傷組的輻照時間、消融總劑量、肌瘤體積消融率均高于無損傷組（P＜0.05，表1），兩組患者的子宮肌瘤體積和聲源功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

術(shù)后兩組患者均出現(xiàn)一定不良反應(yīng)，且損傷組患者陰道排液發(fā)生率明顯高于無損傷組（P＜0.05，表2），兩組患者發(fā)熱、下腹部疼痛和骶尾部痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。1例患者經(jīng)對癥治療后體溫恢復(fù)正常，10例骶尾部痛患者經(jīng)非甾體類抗炎藥治療后癥狀消失，其他出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，未經(jīng)特殊處理，其不良反應(yīng)均在1周內(nèi)自行消退。

表1 兩組患者肌瘤位置及消融情況比較Tab.1 Comparison of the location and ablation of fibroids between the two groups(Mean±SD)

表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較Tab.2 Comparison of postoperative adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

HIFU消融術(shù)利用超聲波的束射-會聚特性及吸聲特性，將超聲波聚焦于靶肌瘤，通過局部升溫使病灶組織凝固性壞死，從而達(dá)到消除腫瘤但不影響正常組織重建的目的［7-8］。已有研究報(bào)道，患者接受HIFU消融術(shù)治療后自然受孕率可達(dá)95%，且未增加患者妊娠期及分娩期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對于合并不孕癥的子宮肌瘤患者，還可增加其受孕機(jī)會，改善妊娠結(jié)局［9］。但也有研究發(fā)現(xiàn)，超聲波在經(jīng)過聲通道組織時，部分能量會被周圍組織吸收，從而引起腹壁皮膚、腰骶椎或子宮漿肌層損傷［10-11］。MRI組織分辨率高，可從多方位成像，能精確評估靶肌瘤的位置、大小及組織學(xué)特性，從而幫助醫(yī)師為不同類型的子宮肌瘤制定不同的HIFU消融方案，提高了HIFU消融術(shù)的臨床療效［12］。因此，臨床應(yīng)用MRI對子宮肌瘤患者HIFU消融術(shù)后的子宮漿肌層損傷進(jìn)行評估具有重要意義。

本研究回顧性本研究回顧性分析了150例行HIFU消融術(shù)的子宮肌瘤患者的臨床及影像學(xué)資料，研究結(jié)果顯示，術(shù)前，子宮肌瘤在T1WI上表現(xiàn)為低、等或高信號，在T2WI上表現(xiàn)為低或高低混雜信號、等信號或高信號，增強(qiáng)掃描均顯示強(qiáng)化；術(shù)后肌瘤T1WI信號增高，T2WI信號變化無明顯規(guī)律，增強(qiáng)掃描均顯示無強(qiáng)化，與既往研究類似［13］，這主要與術(shù)后治療靶區(qū)水分大量喪失，導(dǎo)致信號發(fā)生變化有關(guān)。T1WI、T2WI可清晰顯示靶肌瘤與周圍組織的解剖學(xué)關(guān)系、子宮頸組織各層次結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步明確靶肌瘤的位置；增強(qiáng)掃描可提供肌瘤血供情況及內(nèi)部組織信息，術(shù)前行MRI檢查在預(yù)測HIFU消融術(shù)療效及安全性方面具有重要意義［14-15］。本研究顯示，150例子宮肌瘤患者中，超聲消融后子宮漿肌層損傷43例（28.67%），無損傷107例（71.33%），子宮漿肌層損傷的MRI表現(xiàn)為：T2WI序列顯示肌瘤周邊肌層信號連續(xù)，邊界清晰；動態(tài)增強(qiáng)掃描顯示子宮漿肌層呈環(huán)狀強(qiáng)化，局部灌注缺損，提示子宮肌瘤患者接受HIFU消融術(shù)治療后，早期會有一定概率出現(xiàn)子宮漿肌層損傷，通過MR 檢查可有效評估患者的子宮漿肌層損傷情況。HIFU消融術(shù)利用超聲波的熱效應(yīng)、空化效應(yīng)及機(jī)械效應(yīng)破壞腫瘤結(jié)構(gòu)，抑制其生長，達(dá)到治療腫瘤的目的，在這一過程中，機(jī)體吸收聲能逐漸增多，加上神經(jīng)組織對超聲敏感性較大，增加了聲通道損傷的風(fēng)險(xiǎn)［16-17］。

進(jìn)一步分析不同類型肌瘤患者的子宮漿肌層損傷情況可知，前壁肌瘤、宮底肌瘤患者的子宮漿肌層損傷率較高，分析其原因可能與前壁、宮底肌瘤位于聲道前場，聲通道組織的聲速及衰減系數(shù)的不同使聲道前場出現(xiàn)能量堆積，造成子宮漿肌層的損傷有關(guān)［18］。本研究發(fā)現(xiàn)，損傷組的輻照時間、消融總劑量和肌瘤體積消融率高于無損傷組，提示輻照時間長、消融總劑量及肌瘤體積消融率高會增加患者子宮漿肌層損傷的風(fēng)險(xiǎn)。HIFU消融術(shù)在治療子宮肌瘤時具有劑量-效應(yīng)關(guān)系，過長時間的輻照會增加超聲能量沉積的風(fēng)險(xiǎn)，易對子宮漿肌層造成局部損傷；而肌瘤體積消融率越高，意味著超聲消融范圍越廣，這也增加了子宮漿肌層損傷的風(fēng)險(xiǎn)［19-20］。提示臨床治療時要嚴(yán)格控制輻照時間、劑量及消融范圍。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，兩組患者均出現(xiàn)一定不良反應(yīng)，且損傷組患者陰道排液發(fā)生率明顯高于無損傷組，兩組患者發(fā)熱、下腹部疼痛和骶尾部痛發(fā)生率無明顯差異，表明HIFU消融術(shù)后造成的子宮漿肌層損傷會增加患者陰道排液發(fā)生率，這可能是因?yàn)閾p傷組患者的肌瘤位置更靠近內(nèi)膜，治療時造成的損傷導(dǎo)致血性分泌物出現(xiàn)，患者陰道排液發(fā)生率增加。

綜上所述，子宮肌瘤患者接受HIFU消融術(shù)治療后，早期會出現(xiàn)子宮漿肌層損傷，治療期間的輻照時間長、消融總劑量及肌瘤體積消融率高會增加患者子宮漿肌層損傷的風(fēng)險(xiǎn)，使患者術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)，通過MR檢查可有效評估患者的子宮漿肌層損傷情況。