劉倩,周瑜,王小雨,顧小萍

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科,江蘇 南京 210008)

1 患者資料

患者,男,76歲,身高175 cm,體質(zhì)量89 kg,BMI 29.1 kg/m2,2011年,外院體檢行胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺上葉結(jié)節(jié)(體積不詳),后每年定期復(fù)查,2013年結(jié)節(jié)體積增長至1.8 cm×1.0 cm,2014年復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)體積較前有增大、 實變傾向,周圍見片狀模糊影,邊緣見支氣管影,內(nèi)可見空泡影,臨近斜裂胸膜局部增厚,考慮早期肺癌可能,于2014年9月28日以“左肺占位”收入南京鼓樓醫(yī)院。 既往有高血壓病史,血壓(BP)最高150/100 mmHg,服用氯沙坦鉀氫氯噻嗪片降壓治療,檢測BP波動在140～150/90～95 mmHg; 血糖偏高 2年,空腹血糖波動在6.0～6.5 mmol/L,未明確診斷糖尿病; 房顫病史3年,先后服用華法林、 阿司匹林腸溶片抗凝抗血小板治療,后自行停用,入院時口服酒石酸美托洛爾片控制心室率。 結(jié)合病史、 檢驗檢查報告等入院初步診斷為: (1)左肺占位; (2)高血壓病2級(很高危); (3)持續(xù)性房顫。 入院后完善相關(guān)檢查,繼續(xù)行降壓、 控制心室率治療,予依諾肝素鈉術(shù)前抗凝。 1 d后出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀,予藥物治療,5 d后好轉(zhuǎn)。 心臟彩超示: 左心房、 右心房增大,室間隔基底部增厚,三尖瓣中度、 二尖瓣輕中度反流,主動脈瓣鈣化,輕度肺動脈高壓[肺動脈收縮壓(SBP)約 36 mmHg],EF值61%。 肺功能: 最大通氣量偏低,F-V曲線示小氣道氣流受限,中度混合型通氣功能障礙。 動態(tài)心電圖示持續(xù)性心房顫動,最長R-R間期2.16 s,共67次室性早搏,間歇性T波低平。 結(jié)合相關(guān)檢查及外院聯(lián)合會診,考慮為瘢痕基礎(chǔ)上發(fā)生的惡性病變(瘢痕腺癌),建議手術(shù)治療。 入院第23天,入手術(shù)室擬行“電視輔助胸腔鏡(VATS)下左上肺腫塊楔形切除術(shù)+淋巴清掃術(shù)”。

8: 00入室,入室后在局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺測壓,心電監(jiān)護(hù)動脈血壓(IBP)124～146/86～92 mmHg,心電監(jiān)護(hù)提示房顫心率,呼吸頻率(RR) 30次/min; 吸純氧狀態(tài)下脈搏血氧飽和度(SpO2) 100%。 麻醉前評估: 左肺占位,高血壓病2級(很高危),持續(xù)性房顫,ASA分級Ⅲ級。 8: 30全身麻醉誘導(dǎo),依次給予咪達(dá)唑侖6 mg,維庫溴銨12 mg,芬太尼0.75 mg,依托咪酯20 mg。 5 min后行雙腔氣管導(dǎo)管(F35R)右管插管,通氣良好,纖維支氣管鏡確定導(dǎo)管定位良好,機(jī)控呼吸,RR 12次/min,氧流量 2 L/min,雙肺通氣。

9: 00行頸內(nèi)靜脈穿刺置管; 9: 20改右側(cè)臥位,纖維支氣管鏡確定主管對位良好,行血氣分析pH 7.40,動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 41 mmHg,動脈血氧分壓(PaO2) 231 mmHg,SpO2100%。

9: 30手術(shù)開始,予以右側(cè)單肺通氣(OLV),潮氣量(VT)350 mL,RR 14次/min,氣道峰壓(Ppeak) 25 mmHg,麻醉維持: 2%丙泊酚20 mL/h,維庫溴銨3 mg/h,瑞芬太尼0.5 mg/h,七氟醚1%間斷吸入,IBP波動在88～120/57～70 mmHg,當(dāng)SBP低于 90 mmHg時,停用七氟醚,予苯腎上腺素80 μg 靜脈注射,同時丙泊酚減量至16 mL/h,瑞芬太尼 0.3 mg/h,IBP上升至正常。 SpO296%～98%。

10: 10,即OLV 40 min左右,患者出現(xiàn)SpO2緩慢降低,從96%降低至86%,IBP 92～100/55～62 mmHg,Ppeak 29 mmHg,立即予纖支鏡檢確定導(dǎo)管在位,手控呼吸,SpO2有所上升,約為90%,增大VT至450 mL,機(jī)控呼吸,10: 23行血氣分析 pH 7.38,PaCO244 mmHg,PaO256 mmHg,SpO288%,PaO2低于60 mmHg,考慮患者有低氧血癥,予短時雙肺通氣后再行OLV,減淺麻醉,停用吸入麻醉藥,丙泊酚減量至12 mL/h,瑞芬太尼0.15 mg/h,苯腎上腺素100 μg間斷靜脈注射,維持IBP在120～ 140/70～80 mmHg,患者SpO2上升至100%。 手術(shù)切除病肺后,改為雙肺通氣。 11: 05手術(shù)結(jié)束,換雙腔管為單管。 手術(shù)時間95 min,出血20 mL,尿量300 mL,補液量1500 mL,晶體液500 mL,膠體液1000 mL。 術(shù)后患者生命體征平穩(wěn),行血氣分析檢查正常,送患者回胸科監(jiān)護(hù)室。

2 討論

2.1 手術(shù)因素

2.1.1 手術(shù)體位 手術(shù)體位的變化通過影響肺血管血流引起肺內(nèi)氧合的改變,重力作用是分流率和灌注的主要決定因素。 在側(cè)臥位由于重力作用,非通氣肺血流流向通氣側(cè),從而有效減少肺內(nèi)分流。 而仰臥位時肺部血流沒有重力作用下的再分配,術(shù)側(cè)肺有血流而無通氣加重肺內(nèi)分流,引起低氧血癥。

2.1.2 術(shù)側(cè)位置 左肺比右肺小約10%,左肺血流通常比右肺少,所以與右側(cè)肺相比,左側(cè)肺開胸術(shù)中氧合較好,出現(xiàn)低氧血癥的機(jī)會較小。

2.2 麻醉因素

2.2.1 氣管導(dǎo)管位置、 氣囊壓力及通暢性 雙腔氣管導(dǎo)管位置不當(dāng)是引起OLV患者術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥的常見原因。 氣囊壓力過大致使氣囊過度膨脹可能會覆蓋到導(dǎo)管前端引起氣道阻塞; 另外,反復(fù)的插管刺激可引起氣道分泌物增多,堵塞氣管導(dǎo)管,引起通氣障礙而出現(xiàn)低氧血癥。

2.2.2 麻醉藥物 麻醉藥物對于OLV下發(fā)生低氧血癥的影響存在爭議。 有研究發(fā)現(xiàn),與七氟醚麻醉相比,丙泊酚能改善開胸肺葉切除術(shù)患者OLV期間的氧合和分流率[3]。 也有研究報道[4],丙泊酚對OLV或雙肺通氣時血流動力學(xué)和PaO2的影響與異氟醚相比無明顯差異。

2.2.3 通氣管理 OLV期間VT過低、 吸氧濃度過高容易引起患者肺不張,而VT過大、 呼氣末正壓(PEEP)值選擇不當(dāng)可能會導(dǎo)致患者通氣肺過度膨脹,引起通氣性肺損傷,這些因素可能會引起術(shù)中低氧血癥的發(fā)生。

2.2.4 液體管理 快速過量補充晶體液稀釋靜脈血,使分流增加; 另外,在OLV過程中,心輸出量會影響動脈氧合[5]。

2.3 患者因素

2.3.1 術(shù)前肺功能狀態(tài) 通常肺功能異常在OLV過程中容易發(fā)生低氧血癥,但并不是所有的肺功能指標(biāo)都是可靠的指標(biāo)。 Slinger等[6]研究發(fā)現(xiàn),第1秒用力呼氣量(FEV1)越小,OLV時氧合越好,FEV1與PaO2呈負(fù)相關(guān)。 這可能是在OLV期間,通氣肺內(nèi)的空氣滯留可能產(chǎn)生呼氣末自正壓,從而降低通氣肺內(nèi)肺不張的可能性并改善氧合。

2.3.2 術(shù)前術(shù)側(cè)的通氣/血流匹配 如術(shù)側(cè)有巨大的腫塊或肺大泡,大的中心腫瘤對非依賴性肺的灌注較少,對依賴性肺的灌注較多,進(jìn)行非依賴性肺切除時氧合反而得到更好的維持。 相反,小腫瘤(即孤立結(jié)節(jié))患者在OLV期間有更多的灌注到非依賴性肺,這些患者在術(shù)中有出現(xiàn)短暫低氧血癥的傾向。

2.3.3 患者體質(zhì)量 肥胖患者因自身生理病理變化影響通氣和氧合。 在一項研究中[7],與非肥胖患者相比,14例BMI>30 kg/m2的胸外科手術(shù)期間需要OLV的肥胖患者在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥的次數(shù)更多。

對于接受肺葉切除術(shù)患者,OLV是常用的保持通氣和氧合的操作技術(shù),可以促進(jìn)CO2的消除,減少術(shù)后肺功能損傷。 尤其是長時間OLV是導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥的危險因素之一。 對于如何預(yù)防和減少術(shù)中OLV患者發(fā)生低氧血癥是麻醉醫(yī)生在圍術(shù)期需要關(guān)注的問題。

(1)改善術(shù)前肺功能: 術(shù)前檢查或OLV前雙肺通氣時的血氣分析發(fā)現(xiàn)異常低的PaO2可能是一個可靠的肺功能異常的指標(biāo),可以預(yù)測OLV期間的低氧血癥。 Slinger等[6]發(fā)現(xiàn),在自主呼吸期間,甚至在雙肺通氣期間,PaO2水平與OLV期間的PaO2呈強(qiáng)正相關(guān)。 術(shù)前改善肺功能不僅能減少術(shù)后肺部并發(fā)癥,而且能改善OLV時的氧合,包括物理治療、 藥物擴(kuò)張支氣管和排出分泌物。

(2)關(guān)注肺部血流灌注: 由于肺內(nèi)分流依賴于未氧合的血液占心輸出量的百分比,不通氣肺灌注越少,通氣肺灌注越多,OLV時PaO2越高。 術(shù)前測量兩肺之間的灌注分布可能有助于預(yù)測OLV期間的低氧血癥。 很多接受胸外科大手術(shù)的患者可能在手術(shù)前做了灌注掃描,所以麻醉醫(yī)生需要提前了解掃描的結(jié)果,提前做好應(yīng)急準(zhǔn)備。

(3)通氣策略: 術(shù)中根據(jù)患者的情況和現(xiàn)有的最佳臨床證據(jù)來制定最適合患者需要的通氣策略。 指南指出[8],壓力控制或壓力控制保證容量可用于OLV的肺切除患者; 推薦保護(hù)性機(jī)械通氣即VT為 6～8 mL/kg,PEEP為5 cmH2O,控制Ppeak<40 cmH2O。 OLV條件下提高肺順應(yīng)性,獲得較好的肺通氣量,以改善患者的低氧血癥。 通過吸氣時間的相對延長 [降低RR和吸呼比(I∶E)],可使通氣量增加,氣道內(nèi)壓力降低,提高肺順應(yīng)性。 有報道稱,與1∶2相比,I∶E設(shè)置1∶1可以降低氣道壓力,改善肺順應(yīng)性[9],這與指南中推薦是一致的。 指南[8]還建議術(shù)側(cè)肺行持續(xù)氣道正壓或高頻通氣可減少該側(cè)肺血流,提高氧合,可用于肺葉切除和OLV的患者,有利于改善短期氧合。

(4)藥物選擇: 右美托咪定靜脈滴注聯(lián)合吸入異氟醚可增強(qiáng)HPV,從而在OLV期間改善氧合[10]。 丙泊酚或異氟醚似乎對動脈氧合沒有顯著影響,可作為胸外科手術(shù)的合適麻醉藥物,使術(shù)中CO2梯度范圍正常化[11]。

對于需要術(shù)中OLV的患者,麻醉醫(yī)生在術(shù)前評估時需充分了解患者各項生理機(jī)能,預(yù)測可能造成術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥的影響因素,制定合理的麻醉及管理方案,以減少術(shù)中低氧血癥的發(fā)生; 當(dāng)OLV患者術(shù)中出現(xiàn)低氧時,即時給予糾正,迅速診斷病因,確保麻醉手術(shù)中患者氧合正常和患者生命安全。