張 超 周迎鋒 趙紅星 耿曉林 陶金剛 徐海斌

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨外科 (河南 衛(wèi)輝 453100)

脊柱結核主要由結核桿菌感染椎體引起，病情嚴重，致殘率較高[1]。目前臨床治療脊柱結核包括化療、手術等，其中單純化療治療難以掌控疾病病程進展，部分療效不是很理想，易引發(fā)脊柱后凸畸形等嚴重并發(fā)癥。近年來臨床表明，規(guī)范化療基礎上進行手術能明顯縮短治療周期，提高結核治愈率[2]。同時國內學者認為脊柱結核治療的關鍵在于解除神經(jīng)根壓迫，糾正后凸畸形，建議前期抗結核化療以控制病情，后期則通過手術根治疾病[3]。為此根據(jù)患者病情嚴重程度，設計個體化手術方案成為當下研究的重點。本研究通過比較三種不同入路方式治療脊柱結核的療效，以為疾病臨床個體化治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年1月至2018年12月收治的脊柱結核患者共80例，均經(jīng)手術病理證實，均符合手術指征，知情并簽訂手術同意書。男35例，女45例；年齡18～80歲，平均年齡(43.6±3.1)歲；病程3～20個月，平均病程(7.6±1.2)個月。病椎個數(shù)：1個12例，2個59例，3個7例，4個2例。根據(jù)不同入路方式將患者分為前路組、后路組、前后路聯(lián)合組，分別30、30、20例，對比三組年齡、病程、病椎個數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，有可比性(表1)。

1.2 方法 所有患者手術治療前均接受短期化療治療，化療方案為2SHRZ/6H2R2Z2，治療超過14d。

1.2.1 前路組 取仰臥位，氣管插管全身麻醉，從病灶一側進胸入路行切口，腰椎結核患者則經(jīng)腹膜后間隙腹部行切口。逐層分離，對胸椎結核患者來說，夾閉患側氣管插管致使肺塌陷，顯露病灶附近軟組織腫塊；對腰椎結核患者來說，大紗布(生理鹽水浸潤)保護下使腹膜后緣前移以顯露病灶附近組織。5mL注射器針頭抽吸病灶，若膿液顏色為黃色或淡黃色，病灶打開前需利用無菌紗布對病灶附近組織保護。膿腫組織切開后吸盡膿液，隨后將病椎切除壞死組織充分顯露。郁鄰近椎體打入1～2枚螺釘，有效撐開前柱方便后凸畸形矯正。于病椎切除后空隙內填充自體髂骨，內固定鋼板安裝后沖洗術區(qū)，且于術區(qū)放置一枚含有1g鏈霉素粉+0.3g異煙肼液體的藥丸(目的在于殺滅局部殘留結核菌)，最后留置引流管，縫合傷口，術畢。

1.2.2 后路組 氣管插管全身麻醉，取俯臥位，于后正中線行切口，分層剝離以顯露病椎棘突、椎板及橫突。相應椎弓根進針點皮質骨咬掉后開口器慢慢刺入椎弓根，探針引導下確定椎弓根釘放置位置，加壓器合理加壓后柱以矯正后凸畸形。術中調整患者患側傾斜30°左右，患側橫突經(jīng)由咬骨鉗去除后從椎體側后緣向椎體前剝離，使病灶顯露；將病椎及累及椎間盤徹底切除后取自體髂骨填充間隙，安裝后路螺釘系統(tǒng)，術區(qū)沖洗后放入抗結核藥丸。最終留置引流管，縫合傷口，術畢。

1.2.3 前后路聯(lián)合組 氣管插管全麻，取俯臥位，前路切口、后路切口分別完成病灶清除+植骨融合、內固定器放置操作，先行后路切口，然后改仰臥位行前路切口。

1.3 觀察指標 觀察和記錄三組患者平均手術時間、術中出血量、后凸畸形矯正角度、椎體高度重建、手術前后血沉(ESR)及C反應蛋白(CRP)指標。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，多數(shù)據(jù)秩和H檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗，多數(shù)據(jù)F檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 平均手術時間、術中出血量等指標 前路組手術時間明顯短于后路組、前后路聯(lián)合組(t值分別為2.648、4.474，P＜0.05)，后路組與前后路聯(lián)合組手術時間比較無顯著差異(t=1.279，P＞0.05)；前后路聯(lián)合組術中出血量明顯大于前路組、后路組(t值分別為2.087、2.753，P＜0.05)；三組后凸畸形矯正角度比較差異均無統(tǒng)計學意義(t值分別為0.000、0.155、0.123，P＞0.05)；前路組椎體高度重建明顯大于后路組、前后路聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為2.810、2.895，P＜0.05)，見表2。

表2 三組患者平均手術時間、術中血量等指標比較(±s)

表2 三組患者平均手術時間、術中血量等指標比較(±s)

注：＊表示與前路組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；#表示與后路組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

組別 例數(shù) 手術時間(min) 術中出血量(mL) 后凸畸形矯正角度(°) 椎體高度重建(%)前路組 30 97.2±25.4 306.3±160.4 6.2±4.1 23.5±12.8后路組 30 126.8±55.7＊ 265.6±154.2 6.2±6.0 14.5±12.0＊前后路聯(lián)合組 20 146.9±52.5＊ 440.5±238.6＊# 6.4±5.0 13.0±12.2＊F 2.800 2.053 0.093 2.045 P 0.072 0.142 0.927 0.227

表3 三組患者手術前后ESR及CRP水平比較(±s)

表3 三組患者手術前后ESR及CRP水平比較(±s)

注：＊表示與組內術前比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；#表示與前后路聯(lián)合組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

組別 例數(shù) 時間 ESR(mm/h) CRP(mg/L)前路組 30 術前 37.7±5.6 52.3±19.4 術后1個月 10.4±4.6＊# 12.7±5.8＊#后路組 30 術前 37.8±5.5 52.5±19.6 術后1個月 11.2±4.5＊# 13.3±5.9＊#前后路聯(lián)合組 20 術前 38.3±5.3 53.0±20.2 術后1個月 7.5±3.4＊ 9.2±2.3＊F術前 0.256 0.086 F術后1個月 2.073 1.970 P術前 0.801 0.093 P術后1個月 0.174 0.237

2.2 手術前后ESR及CRP變化 三組術后1個月ESR、CRP水平較術前均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為20.633、20.502、21.875，10.712、10.490、9.635，P＜0.05)；前后路聯(lián)合組術后1個月ESR、CRP水平明顯低于前路組、后路組，差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為2.411、3.126，2.561、2.953，P＜0.05)，見表3。

3 討論

有調查稱，脊柱結核在所有肺外結核中占3%左右，是由結核桿菌感染引發(fā)的慢性炎癥疾病。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的快速發(fā)展，越來越多的學者及醫(yī)師建議采取規(guī)范抗結核藥物+外科手術治療，以根治脊柱結核[4-5]，縮短患者臥床時間，減少脊柱后凸畸形等并發(fā)癥，提高結核治愈率。目前臨床治療脊柱結核手術入路主要包括前路、后路及前后路聯(lián)合入路等方式，且不同入路方式手術效果不一。為此選擇何種入路方式安全有效治療脊柱結核成為當下研究的重要課題。

施建黨等[6]通過與標準化療方案比較，表明病灶清除術后聯(lián)合超短程化療5年療效與其類似，但能明顯降低化療藥物不良反應發(fā)生率。且臨床實踐也表明，在滿足手術適應證及超短程化療適應證前提下，手術聯(lián)合超短程化療可用于脊柱結核治療。本研究重點在于分析手術不同入路方式治療脊柱結核效果，以期為患者個體化手術治療方案設計提供依據(jù)。所有患者手術治療前均給予短療程的抗結核化療方案治療，以緩解或控制病情。目前臨床大部分脊柱結核患者后柱基本正常，前中柱破壞程度不是很大，通過前路手術能將脊柱前中柱充分顯露，術中視野清晰，可直觀徹底清除病灶，保護脊髓、硬脊膜免損傷[7-8]。同時前路手術通過清除膿腔、壞死椎間盤組織能有效損壞結核桿菌存活環(huán)境，進而以殺滅結核桿菌。但若患者病灶主要位于椎體后方，尤其是一側椎體破壞，存在后凸畸形現(xiàn)象，這時通常采取后路手術清除后路長節(jié)段椎弓根釘棒矯形固定，但后路手術顯露受到限制，術中出血難以控制，對病灶范圍大、伴有腰大肌膿腫患者來說病灶清除不徹底[9]。另外若患者病椎個數(shù)在4個及以上需行前后路聯(lián)合手術。

本研究結果顯示，前路組手術時間均明顯短于后路組與前后路聯(lián)合組(P＜0.05)，這是因為前路手術顯露充分，術野清晰可直觀清除病灶，而后路手術顯露受限、視野狹小。前后路組患者術中出血量分別顯著高于前路組與后路組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，這可能與該術式切口相對多、手術難度大有關。劉鵬等[10]研究發(fā)現(xiàn)前后路聯(lián)合組術中出血量與病椎部位有關，胸椎結核患者出血量明顯比前入路組、后入路組高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而三組在腰椎結核患者中出血量比較無顯著差異(P＞0.05)，認為可能與胸椎椎弓根更細小、附近重要器官及組織更多有關。前路組椎體高度重建明顯大于后路組、前后路聯(lián)合組，提示前路手術相對更適合椎體破壞嚴重、需重建椎體高度者。三組后凸畸形矯正角度比較無顯著差異，這可能與現(xiàn)代內固定材料矯正畸形效果明顯有關。此外，臨床常用ESR及CRP指標對脊柱結核活動性反映，三組患者術后1個月ESR、CRP水平較術前均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示各種入路手術均能基本消除手術創(chuàng)傷因素，能明顯控制結核病活動性。

綜上所述，前路手術手術時間最短，椎體高度重建良好，更適用于椎體破壞嚴重、需重建椎體高度者；三種入路方式后凸畸形矯正角度類似，但前后路聯(lián)合手術手術時間最長，臨床需根據(jù)患者情況合理選擇術式，以提高脊柱結核治愈率，值得進一步研究。