張新華

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院急診科 新鄉(xiāng)453000）

心臟驟停是指由于室顫與室速或緩慢的心律失常導(dǎo)致心臟射血功能突然終止，臨床表現(xiàn)為大動(dòng)脈（如股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈）搏動(dòng)與心音消失，重要器官如腦組織嚴(yán)重缺血、缺氧，甚者導(dǎo)致患者生命終止。 通常心臟驟停的結(jié)局大多為死亡，偶有患者經(jīng)及時(shí)搶救得以逆轉(zhuǎn)。 據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，經(jīng)及時(shí)心臟復(fù)蘇后，心臟驟停的存活率為5%～6%[1]。 非心臟疾病患者發(fā)生心臟驟停的預(yù)后基本較差。 引起心臟驟停的最常見原因是心室纖維顫動(dòng)，當(dāng)患者處于昏迷狀態(tài)，心前區(qū)無心跳，大動(dòng)脈無搏動(dòng)即可判定。 心肺復(fù)蘇是目前治療心臟驟停的主要手段，但諸多患者復(fù)蘇后仍處于昏迷狀態(tài)，即使復(fù)蘇成功患者也會(huì)存在不同程度的腦損傷[2]。 有研究表明，亞低溫治療用于心臟驟?；颊邚?fù)蘇后可有效減輕腦組織損傷，提高救治率[3]。為優(yōu)化治療方案與驗(yàn)證該方案的可行性，本研究探討亞低溫治療在急診心臟驟?；颊邚?fù)蘇后優(yōu)化治療中的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2018 年12 月～2019 年12月急救收治的急診心臟驟?；颊?8 例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各49 例。 對(duì)照組男30 例，女19 例；年齡15～56 歲，平均年齡（35.84±6.06）歲；病因：惡性心律失常15 例，電擊6例，急性有機(jī)磷中毒10 例，冠心病4 例，其他病因14 例。 觀察組男32 例，女17 例；年齡16～55 歲，平均年齡（35.67±8.73）歲；病因：惡性心律失常16 例，電擊傷7 例，急性有機(jī)磷中毒8 例，冠心病3 例，其他病因15 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 接診心臟驟?；颊吆螅瑑山M均按照2010 心肺復(fù)蘇和心血管急救指南[4]立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救，包括胸外按壓、除顫、機(jī)械通氣、氣管插管等，并密切關(guān)注患者生命體征。

1.2.1 對(duì)照組 心肺復(fù)蘇后， 給予常規(guī)頭部冰帽降溫，維持腦部溫度在33～35℃，24 h 后，緩慢升溫，待溫度恢復(fù)正常后，給予降低顱內(nèi)壓、水電解質(zhì)與酸堿平衡糾正、抗感染治療、呼吸機(jī)輔助呼吸、鼻飼管胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

1.2.2 觀察組 心肺復(fù)蘇后，采用亞低溫療法，幫患者鋪上降溫冰毯與戴上降溫冰帽， 用亞低溫儀（型號(hào)：HGT-200IV，廠家：珠海和佳醫(yī)療設(shè)備公司），加入500 ml 95%乙醇與蒸餾水，蒸餾水以顯示屏要求水位為準(zhǔn)。將溫度傳感器插入患者腋下或肛門，接通電源開關(guān)設(shè)置體溫與水溫，根據(jù)觀察儀器上體溫、水溫設(shè)置及傳感器脫落報(bào)警是否正常。注意事項(xiàng)：密切關(guān)注患者生命體征變化，需配合心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度；溫度根據(jù)患者瞳孔、心律及神志等病情變化進(jìn)行調(diào)節(jié)；經(jīng)常檢查體溫探頭擺放是否正確，如出現(xiàn)體溫不正確及時(shí)給予糾正。待溫度恢復(fù)正常后，操作與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組腦功能情況。 根據(jù)大腦功能評(píng)分分級(jí)（Cerebral Performance Category,CPC）[5]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估腦功能情況，分為腦功能良好、中度腦殘、重度腦殘、昏迷/植物狀態(tài)、腦死亡。 量表分5級(jí)：1 級(jí)說明恢復(fù)良好， 可存在輕度的功能缺損，但生活不受影響；2 級(jí)患者存在中度殘疾，患者恢復(fù)部分工作能力，日常生活能力良好，生活可自理；3 級(jí)說明患者重度殘疾，雖意識(shí)清醒，但生活無法自理，需他人照料；4 級(jí)說明患者仍然昏迷或存在植物狀態(tài)，對(duì)外界刺激無反應(yīng)；5 級(jí)為患者死亡。 1～2 級(jí)說明患者預(yù)后良好，3～4 級(jí)表明預(yù)后不良，5 級(jí)屬于腦死亡。（2）比較兩組健康狀況評(píng)分。采用急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）系統(tǒng)[6]對(duì)復(fù)蘇后24 h、72 h、7 d 病情進(jìn)行評(píng)估，由3 個(gè)部分組成，分別為急性生理學(xué)評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分及年齡評(píng)分。其中急性生理學(xué)評(píng)分包括12 個(gè)項(xiàng)目，分別為體溫、心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸、動(dòng)脈血pH 值、動(dòng)脈血氧飽和度、血鈉、血鉀、血肌酐濃度、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、Glasgow 評(píng)分。 每項(xiàng)評(píng)分0～4 分，總分0～60 分。 慢性健康狀況分值為2～5 分，年齡分值為0～6 分。 APACHEⅡ總分0～71 分，分值越高說明病情越嚴(yán)重。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心律失常、高血糖、低血壓、電解質(zhì)紊亂、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦功能分級(jí)比較 觀察組腦功能恢復(fù)情況比對(duì)照組好， 但兩組比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組腦功能分級(jí)比較[例（%）]

2.2 兩組不同時(shí)間段APACHEⅡ評(píng)分比較 兩組復(fù)蘇后24 h、72 h APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)蘇后7 d，觀察組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組不同時(shí)間段APACHEⅡ評(píng)分比較（分， ±s）

組別 n 復(fù)蘇后24 h 復(fù)蘇后72 h 復(fù)蘇后7 d對(duì)照組觀察組49 49 22.68±4.7819.42±5.1915.21±3.74 21.34±4.0217.74±4.3111.63±4.31 tP 1.5021.7434.392 0.1360.0840.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

心臟驟停行心肺復(fù)蘇后，患者通常在復(fù)蘇術(shù)后24 h 內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的高熱現(xiàn)象，體溫＞37℃，而高體溫會(huì)大大增加不良神經(jīng)學(xué)結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。 當(dāng)患者心臟復(fù)蘇恢復(fù)自主循環(huán)后， 為避免腦組織進(jìn)一步受損及保障治療效果， 心肺復(fù)蘇后需要積極給予相應(yīng)的降溫處理， 以降低神經(jīng)系統(tǒng)代謝率并減少心搏停止期間無氧代謝產(chǎn)物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害[6]。

心肺復(fù)蘇后期患者會(huì)出現(xiàn)腦缺氧缺血， 給予患者降溫可有效降低患者的腦代謝與耗氧量， 抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡與氧自由基的產(chǎn)生。 分析作用機(jī)制可能是低溫能夠延緩最初的腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）消耗速率，降低興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，改變細(xì)胞內(nèi)信使的活性， 減輕血-腦脊液屏障的破壞與相關(guān)炎癥反應(yīng)，改變基因表達(dá)和蛋白質(zhì)的合成，且能夠降低細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度，改變谷氨酸的受體調(diào)節(jié)[7～8]。 乙醇實(shí)際上是一種中樞神經(jīng)抑制劑， 亞低溫治療通過加入乙醇抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)達(dá)到鎮(zhèn)靜的作用， 使患者處于睡眠狀態(tài)[9]。 再配合物理降溫，可有效控制患者的低溫狀態(tài)， 減弱機(jī)體各種病理性刺激及外界的反應(yīng)，具有很好的保護(hù)作用，可有效降低各個(gè)組織器官的氧耗及機(jī)體的新陳代謝，改善血管的通透性，提高血中氧含量，促進(jìn)氧代謝，從而減輕腦、肺水腫，達(dá)到改善微循環(huán)及心肺功能的目的， 這與上述低溫治療的作用機(jī)制相符[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組腦功能分級(jí)情況與APACHEⅡ評(píng)分， 組間比較無顯著差異，但觀察組腦功能良好、中度腦殘占比低于對(duì)照組（P＞0.05）， 復(fù)蘇后24 h、72 h 內(nèi)評(píng)分也低于對(duì)照組（P＞0.05），復(fù)蘇后7 d 觀察組APACHEⅡ評(píng)分改善較明顯（P＜0.05）。這說明亞低溫治療相對(duì)而言是具有一定的有效性，可有效保護(hù)患者腦功能，減輕腦組組損傷。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率相比對(duì)照組較低（P＜0.05）， 說明亞低溫治療通過正確使用儀器，及時(shí)調(diào)節(jié)降溫毯與冰帽的溫度，配合心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者瞳孔、體溫、心律等生命體征，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者先兆癥狀，并積極應(yīng)對(duì)處理，這從一定程度上可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少不良結(jié)局。 綜上所述，亞低溫治療在急診心臟驟停患者復(fù)蘇后優(yōu)化治療中的應(yīng)用效果良好，可有效減輕腦組織損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。