北京市門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院 （北京 102300）

內(nèi)容提要：目的：探討計(jì)算機(jī)體層成像（CT）和磁共振成像（MRI）對(duì)脊柱結(jié)核的診斷效果的差異性，為提高脊柱結(jié)核的診斷準(zhǔn)確率和改善預(yù)后提供指導(dǎo)依據(jù)。方法：收集2008年6月～2015年6月在門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理和/或臨床治療隨訪確證的脊柱結(jié)核患者的病例信息，回顧性對(duì)比分析患者CT和MRI影像診斷結(jié)果。結(jié)果：利用CT對(duì)以上患者開(kāi)展的檢查顯示，研究對(duì)象椎體骨質(zhì)破壞、椎間盤(pán)受累、椎旁軟組織/椎旁膿腫、硬膜囊和脊髓受累，以及細(xì)塊狀死骨形成數(shù)量和占研究對(duì)象的比例依次為19例（95.0%）、14例（70.0%）、15例（75.0%）、2例（10.0%）和7例（35.0%），而利用MRI對(duì)患者檢查發(fā)現(xiàn)的以上5種病變數(shù)量和比例依次為20例（100%）、19例（95.0%）、20例（100%）、7例（35.0%）、0例（0.0%）。McNemar配對(duì)χ2檢驗(yàn)分析顯示，CT對(duì)死骨形成的檢出率（35%，0）顯著高于MRI（P＜0.05），而MRI對(duì)椎體骨質(zhì)破壞（100.0%，95.0%）、椎旁膿腫/椎旁軟組織受累（95.0%，70.0%）、硬膜囊/脊髓受累（100.0%，75.0%）和椎間盤(pán)受累（35.0%，10.0%）的檢出率顯著高于CT（P均＜0.05）。結(jié)論：針對(duì)脊柱結(jié)核病變檢測(cè)CT及MRI各有優(yōu)缺點(diǎn)，可互補(bǔ)檢查以提高脊柱結(jié)核的診斷準(zhǔn)確率。

脊柱結(jié)核屬于脊柱外科發(fā)病率相對(duì)較高的疾病，也是肺外結(jié)核比較常見(jiàn)、典型的類型，常見(jiàn)于兒童與青年群體，又以20～30歲所占比例最高[1]。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程深入，近年來(lái)在老年人群體中脊椎結(jié)核發(fā)病率呈現(xiàn)明顯升高的趨勢(shì)，因其較高的致殘率引起臨床重視[2,3]。對(duì)脊柱結(jié)核原則在于盡早確診、對(duì)癥治療，從而控制病情惡化，降低或者避免脊柱畸形事件[4]。臨床影像學(xué)檢查中CT與MR圖像均有結(jié)構(gòu)清晰、分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，相對(duì)于平片難以發(fā)現(xiàn)早期病灶而言更具應(yīng)用價(jià)值[5]。筆者對(duì)本院2008年6月～2015年6月手術(shù)病理/臨床治療隨訪后確診為脊柱結(jié)核患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，分析此類患者CT、MRI影像學(xué)特征及診斷鑒別意義。報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集2008年6月～2015年6月本院經(jīng)過(guò)臨床或病理證實(shí)的20例脊柱結(jié)核患者資料，其中4例據(jù)臨床表現(xiàn)及影像檢查診斷、經(jīng)抗結(jié)核治療后痊愈而證實(shí)，16例經(jīng)骨科手術(shù)或CT引導(dǎo)下定位穿刺病理證實(shí)。本組資料男12例，女8例，年齡17～76歲，平均（45.0±16.7）歲。臨床表現(xiàn)所有病例均有頸部或腰背部疼痛，下肢發(fā)麻伴有疼痛15例，駝背3例，低熱盜汗及血沉加快13例。病程3周～2年。

1.2 方法

使用TOSHIBA Aqulion64排螺旋CT，掃描線平行于病變椎體，層厚3mm，層間距3mm，掃描所得薄層數(shù)據(jù)經(jīng)Vitrea工作站進(jìn)行矢狀位、冠狀位、容積再現(xiàn)重建，利用軟組織窗和骨窗觀察，磁共振采用GE Hde 1.5T超導(dǎo)磁共振儀，采用頸胸腰聯(lián)合相控陣線圈，掃描參數(shù)為矢狀位T1WI（TR/TE=600/10ms），T2WI（TR/TE=3000/110ms），矢狀位STIR序列（TR=2720ms，TE=52ms，TI=150），水平位T2WI（TR/TE=2500/110ms），層厚4mm，層間距1mm。

1.3 觀察指標(biāo)

CT與MRI圖像主要由兩位資深放射科醫(yī)師對(duì)影像資料進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)CT與MRI檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0分析處理，計(jì)數(shù)資料采用McNemar配對(duì)χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為有差異性統(tǒng)計(jì)意義。

2.結(jié)果

2.1 脊柱結(jié)核累及椎體及病灶分布情況

20例患者，共累及46個(gè)椎體，其中累及腰椎的患者有11例（55.0%）、累及腰椎椎體28個(gè)（60.87%）（見(jiàn)表1）。

表1. 脊柱結(jié)核累及椎體及分布情況(n/%)

2.2 脊柱結(jié)核的CT征象特點(diǎn)

CT發(fā)現(xiàn)19例椎體骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)破壞均累及整個(gè)椎體，以溶骨性破壞為主，CT表現(xiàn)為椎體蟲(chóng)蝕狀或碎塊狀骨質(zhì)破壞，其中7例可見(jiàn)碎塊狀致密死骨，10例椎間盤(pán)受累，椎間隙狹窄，15例可見(jiàn)椎旁軟組織受累或椎旁膿腫形成，膿腫呈稍低密度改變，境界欠清晰，部分膿腫可見(jiàn)分隔狀改變，2例可見(jiàn)硬膜囊和/或脊髓受累致硬膜囊受壓變窄。

2.3 脊柱結(jié)核的MRI征象特點(diǎn)

20例MRI檢查均能見(jiàn)椎體信號(hào)或形態(tài)的異常改變，累及整個(gè)椎體，邊界模糊，多呈長(zhǎng)T1短T2或長(zhǎng)T1混雜T2信號(hào)，15個(gè)椎間盤(pán)受累，其中10例椎間盤(pán)破壞致椎間隙狹窄，信號(hào)異常，T1WI呈相對(duì)均勻低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，5例僅表現(xiàn)為椎間盤(pán)信號(hào)異常，椎間隙未見(jiàn)明確狹窄，20例均可見(jiàn)椎旁軟組織受累或椎旁膿腫形成，其中椎旁膿腫15例，膿腫位于破壞椎體周?chē)?，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高或稍高信號(hào)，其中7例硬膜囊受累，硬膜囊受壓變窄，有5例未見(jiàn)明顯的膿腫而僅僅表現(xiàn)為椎旁軟組織水腫改變，T1WI低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)。見(jiàn)表2。

表2. CT和MRI檢查各部位陽(yáng)性檢出率結(jié)果對(duì)照情況(n=20,n/%)

3.討論

脊柱結(jié)核病變的發(fā)病屬于相對(duì)緩慢的過(guò)程，此類患者臨床并無(wú)特異性癥狀，大部分有自覺(jué)癥狀患者已經(jīng)進(jìn)入病情中晚期階段，此類需要和腫瘤與椎間盤(pán)突出準(zhǔn)確鑒別，對(duì)患者病情準(zhǔn)確診斷后采取有效干預(yù)措施是保障患者預(yù)后、生活質(zhì)量的主要前提。影像學(xué)手段的普及讓醫(yī)學(xué)工作者對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)有了更深入系統(tǒng)的認(rèn)知[6-8]。CT在密度分辨率方面較為突出，能夠清晰顯示細(xì)微骨質(zhì)變化，幫助醫(yī)生判斷患者骨質(zhì)增生、受損、硬化、鈣化以及軟組織膿腫還有骨性椎管受侵襲程度等情況，配合對(duì)應(yīng)的后處理技術(shù)注入容積再現(xiàn)、多平面重建等可判斷椎間隙是否存在異常，加上從多個(gè)角度對(duì)圖像進(jìn)行重建能夠更好地顯示脊柱結(jié)合病變情況[9,10]。

CT在脊柱結(jié)核診斷中，能準(zhǔn)確顯示脊柱骨質(zhì)改變（破壞、增生、硬化）及病灶邊界，同時(shí)還可對(duì)病灶內(nèi)有較細(xì)微的死骨能準(zhǔn)確顯示。其不足主要表現(xiàn)在CT原始橫斷位圖像不能顯示椎間隙異常及顯示軟組織病變的能力還不盡人意[11]。在本研究中，CT死骨檢出率明顯高于MRI（P＜0.05），但CT診斷椎間盤(pán)受累及椎旁軟組織受累或椎旁膿腫的檢出率低于MRI（P＜0.05），提示兩種檢查方法對(duì)不同時(shí)期、病灶范圍、部位的結(jié)核病灶檢出率有所不同，各具有一定優(yōu)勢(shì)。在具體臨床工作中，由于CT檢查時(shí)間明顯短于MRI檢查，因此可能更為患者所接受，對(duì)于檢查依從性差的患者可先行CT檢查，如無(wú)法確診或診斷為疑似病例，再進(jìn)一步行MRI檢查，有助于提高診斷率。

MRI能夠敏銳的發(fā)現(xiàn)組織內(nèi)水還有蛋白含量的變化，此特性使得該影像學(xué)手段能夠準(zhǔn)確顯示脊柱結(jié)核的早期病理變化，常見(jiàn)的包括骨質(zhì)破壞、椎體骨髓水腫、椎旁軟組織輕度腫脹等[12,13]。相對(duì)于CT檢查，MRI影像學(xué)具有多平面、多角度優(yōu)勢(shì)，顯示脊柱結(jié)核椎體內(nèi)部的骨質(zhì)破壞還有終板下骨炎，在鑒別判斷椎間盤(pán)的微小病理變化也有突出優(yōu)勢(shì)，尤其能清楚顯示椎旁膿腫侵入椎管情況。在本研究中，椎管硬膜囊受累MRI檢出率明顯高于CT檢出率（P＜0.05）。

綜上所述，CT和MRI都是脊柱結(jié)核重要的影像學(xué)檢查方法，結(jié)合CT和MRI優(yōu)點(diǎn)，可較早診斷脊柱結(jié)核，從而指導(dǎo)臨床盡早進(jìn)行抗結(jié)核治療，避免漏診、延遲診斷或誤診帶來(lái)的不良后果，具有較大臨床意義。