李青

最近，一個同事跟我聯(lián)系，說他老家一個親戚血肌酐高，當?shù)蒯t(yī)院要給她透析，家人不理解，問能不能找我看看。我說可以，于是家人帶她驅(qū)車近千公里趕來。

患者是一個69歲的老人，前段時間因為“肩周炎”在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院打封閉引起右肩關節(jié)化膿感染，轉到上一級醫(yī)院后使用大量抗生素、退燒藥和止痛藥終于控制了感染。但血肌酐從入院時的正常指標上升到了出院后412微摩爾每升（μmol/L），估算腎小球濾過率10毫升/分鐘。血肌酐是人體的代謝廢物，是判定腎功能的最常用指標，血肌酐升高就意味著腎功能下降。腎小球濾過率<15毫升/分鐘就可以診斷為尿毒癥，所以她已經(jīng)到了尿毒癥期，當?shù)蒯t(yī)院建議她透析是有一定依據(jù)的。

但是，不到一個月時間，她的腎功能從正常到尿毒癥期，肯定是急性腎損傷（目前，學術界逐漸用“急性腎損傷”一詞代替“急性腎衰竭”）。根據(jù)病史分析，她急性腎損傷的原因應該是藥物引起的，“疑犯”是抗生素、退燒藥和止痛藥。

什么是急性腎損傷

大多數(shù)腎臟病是漸進性的，隨著腎小球逐漸被破壞，血肌酐逐漸升高，這種腎功能逐漸的下降稱慢性腎功能衰竭。

一般而言，硬化、壞死的腎小球是不可逆的，腎小球壞死一批少一批。所以，慢性腎衰竭也是不可逆的，逐漸升高的血肌酐也是不可能降到正常的。但是，依然要積極治療。積極治療的目的并不是將血肌酐恢復到正常，而是保護剩余的腎小球不再被破壞。換句話說，積極治療的目的是避免血肌酐進一步升高。

還有一種特殊情況，腎臟受到某種損傷后，血肌酐短期內(nèi)快速升高，稱急性腎功能損傷。

根據(jù)血肌酐升高或尿量減少的程度，急性腎損傷可分為3個等級：

風險期血肌酐升高1.5～2.0倍或升高≥26.5微摩爾每升（μmol/L）、或尿量不足0.5毫升/千克/小時的時間超過6小時。

損傷期血肌酐升高2～3倍，或尿量不足0.5毫升/千克/小時的時間超過12小時。

衰竭期血肌酐升高3倍以上或血肌酐≥353.6微摩爾每升（μmol/L）且至少升高44.2微摩爾每升（μmol/L），或尿量不足0.3毫升/千克/小時的時間超過24小時或無尿超過12小時。

急性腎損傷常見原因

急性腎損傷常見的原因歸納為3類：

腎前性原因心搏驟停后導致腎臟一過性供血停止，或者大量失血、嚴重脫水等造成血容量減少、腎供血不足。

腎后性原因巨大輸尿管結石、凝血塊等堵塞了尿路，腹腔腫瘤、前列腺增生壓閉了輸尿管等，引起尿路梗阻而導致的急性腎損傷。

腎性原因指腎臟疾病本身所致的急性腎損傷，最常見的原因就是急性腎小管壞死、急性腎小管間質(zhì)性腎炎，以及少部分的腎小球疾病和腎血管疾病等。腎性原因是最常見的急性腎損傷原因，生活中無處不在，稍不注意就“踩坑”，比如：吃了一頓小龍蝦引起；生吃了一個魚膽，引起急性腎小球壞死導致急性腎損傷；一次心血來潮健身，或者一次夜跑引起了急性肌溶解導致；毒蜂蜇傷引起急性腎小管間質(zhì)腎炎導致等。

根據(jù)統(tǒng)計，容易引起急性腎損傷常見的藥物有：所有的抗生素，包括青霉素類、頭孢類、氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類以及抗結核藥利福平等；非甾體類抗炎藥（解熱止痛藥），包括阿司匹林、對乙酰氨基酚（泰諾林）、吲哚美辛（消炎痛）、萘普生、萘普酮、雙氯芬酸（扶他林）、布洛芬、尼美舒利、羅非昔布、塞來昔布等；還有一些中藥等。

還有一種情況，臨床上更常見。原來正常的腎臟，在遭遇上述情況后可以出現(xiàn)急性腎損傷，但臨床更常見的情況是，已有慢性腎臟病，腎功能已經(jīng)下降，在遭遇嚴重感染或者用藥不當，更容易出現(xiàn)急性腎損傷。這種情況醫(yī)學上稱慢性腎衰基礎上的急性腎損傷，是腎內(nèi)科常見的情況。其實，這位老人就是慢性腎衰基礎上的急性腎損傷。這種情況病情穩(wěn)定后，我們給這位老人做了腎功能顯像，這是判定腎功能的金標準，結果顯示她的腎小球濾過率只有37.25毫升/分鐘，已經(jīng)是中重度腎衰了。也就是說，在她肩關節(jié)感染、大量用藥前，她的腎功能已經(jīng)下降了。那為什么她在當?shù)刈≡褐跹◆钦５哪兀?/p>

這就是用血肌酐值判定腎功能的“短板”。血肌酐是由人體的肌肉和食物中的肉食產(chǎn)生的。這位老人比較瘦小，肌肉萎縮，食量很小，血肌酐產(chǎn)生的就很少，即使腎功能不好，血肌酐也可能正常或者輕度升高，單純用血肌酐值判定腎功能容易出現(xiàn)偏差。那她之前的腎臟是怎么損傷的呢？

原來，這位老人發(fā)現(xiàn)高血壓至少6年，最高血壓160/100毫米汞柱（mmHg），此前血壓控制得并不好，長期高血壓導致她高血壓性腎臟病。也就是說，在高血壓性腎臟病的基礎上，因為嚴重的感染，以及大量使用抗生素、止痛藥、退燒藥等，導致她慢性腎衰竭基礎上急性腎損傷。

急性腎損傷的治療

急性腎損傷雖然來勢兇猛，但許多病例往往不需要透析，甚至血液透析加重腎臟缺血反而可能加重病情，有時消除急性病因就能解決問題。原來腎功能正常的急性腎損傷，當病因消除、治療得當，血肌酐能降到原來的水平，腎功能大多能夠完全恢復正常。

對心搏驟停引起的急性腎臟缺血，及時心搏復蘇是最有效的治療；對大量失血、嚴重脫水等引起的血容量不足，及時輸血、補液，補充血容量是最有效的治療。

在內(nèi)科或者外科的方法中，采用解除梗阻就是最好的治療。

藥物引起的急性腎損傷的治療，首先要停用可疑的藥物，對少尿、無尿者嚴格控制入量，避免水腫加重。對急性腎小管間質(zhì)腎炎，可使用糖皮質(zhì)激素治療，以減輕炎癥壞死，促進腎小管的修復。對肌溶解引起的急性腎小管壞死，也可以短期使用激素治療。

血液透析可能加重腎缺血，盲目的血透可能反而加重腎損傷。所以要嚴格掌握血透指征，慎用血透。尤其是對非甾體類消炎藥導致的急性腎損傷，更要慎重。但是，當病情急驟進展，發(fā)生嚴重的水腫、心衰、酸中毒等威脅患者生命時，需緊急透析治療，以挽救生命。