卓爾容，胡美玲

《中國心血管病報告2017》數(shù)據(jù)顯示，我國冠心病的患病率呈逐年上升的趨勢[1]。冠狀動脈支架植入術(shù)是一種常用的機械性的介入治療方法，它是將金屬支架永久性地置放于冠狀動脈病變處，經(jīng)球囊擴張釋放或自膨脹方式支撐住血管壁，以保持冠狀動脈管腔的開放，使堵塞的血管再通，明顯降低了急性心肌梗死的死亡率，是處理急性血管閉塞最有效的手段，術(shù)后抗凝藥物的使用是病人冠狀動脈支架植入術(shù)成功的關(guān)鍵?？鼓幬锸褂貌划敃斐裳艿脑俅味氯?，而導(dǎo)致生命危險[2-5]。目前，針對我國冠狀動脈支架植入術(shù)后病人的術(shù)后抗凝藥物治療依從性的調(diào)查研究較少。本研究旨在調(diào)查冠狀動脈支架植入術(shù)后病人抗凝藥物依從性水平，并對其影響因素進行分析，從而為制定針對性的提高病人抗凝藥物服用方案提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽取法，抽取2019年2月—2019年9月在本科住院的行冠狀動脈支架植入術(shù)后抗凝藥物治療的200例病人。納入標準：①年齡50～75歲；②意識清楚，有較強的語言溝通、理解能力；③出院后病情穩(wěn)定；④病人及家屬知情同意自愿加入該項調(diào)查研究。排除標準：①精神疾病或有認知功能障礙的病人；②肝腎功能異常的病人。本研究獲得本院倫理委員會的批準，家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 對納入病人進行問卷調(diào)查，問卷當場發(fā)放當場收回，內(nèi)容包括一般情況問卷、社會支持評定量表、藥物治療依從性量表。共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷180份，有效回收率為90%。

1.2.1 一般情況問卷 采用自行設(shè)計的問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、職業(yè)、冠心病病程以及合并高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥情況，是否有過缺血、是否接受抗凝教育。

1.2.2 社會支持評定量表 采用肖水源制定的“社會支持評定量表”[6]，包含10個條目，分為3個維度，主要包括主觀支持、客觀支持和對支持的利用度， 共計10個條目，總得分即10條得分之和，總得分和各維度得分越高，表示社會支持程度越好。該量表具有較好的信度和效度，適合國內(nèi)研究。

1.2.3 藥物治療依從性(CPAT) 采用藥物治療依從性問卷(Morisky問卷)[7]，該問卷具有較好的信度和效度，可用于藥物治療依從性的評估，包括4個問題:“您是否有忘記服藥的經(jīng)歷?您是否有時不注意服藥?自覺癥狀改善時，您是否曾停藥？服藥自覺癥狀更壞時，您是否曾停藥?”4個問題的回答均為“否”即為依從性佳；4個問題只要有1個及以上答“是”，即為依從性不佳。將4個問題的答案結(jié)果為總分，回答“否”分值為0，回答“是”分值為1，分數(shù)越高者，依從性越差。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈支架植入術(shù)后病人的社會支持、藥物依從性得分情況 病人的社會支持總分(37.64±2.10)分，主觀支持得分為(23.26±4.69)分，客觀支持得分為(7.49土3.61)分，支持利用度得分為(5.90±1.25)分?？鼓幬镆缽男?分者124例，1分者29例，2分者14例，3分者9例，4分者4例。

2.2 不同人口學特征 冠狀動脈支架植入術(shù)后病人藥物依從性得分比較(見表1)

表1 不同人口學特征病人抗凝藥物治療依從性比較 單位：分

2.3 不同臨床特征病人抗凝藥治療依從性比較 是否合并其他疾病、是否接受過抗凝教育以及不同病程、有無缺血事件的冠狀動脈支架植入病人的藥物依從性得分比較見表2。

2.4 病人抗凝藥物治療依從性影響因素分析 以藥物依從性得分為因變量(賦值：以實際值納入)，性別、文化程度、家庭月收入、職業(yè)、是否合并疾病、是否接受過抗凝教育為自變量納入回歸方程：多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示：文化程度、家庭月收入、是否接受過抗凝教育、社會支持是藥物依從性得分的影響因素，可解釋抗凝藥物依從性總變異的16.80%。見表3。

表2 不同臨床特征病人抗凝藥物治療依從性比較 單位：分

表3 病人抗凝藥物治療依從性的影響因素分析

3 討論

3.1 抗凝依從性現(xiàn)狀 本研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈支架植入術(shù)后病人的藥物依從性較好的比例占68.89%，提示冠狀動脈支架植入術(shù)后病人的藥物依從性較高[8-9]。然而，與王衛(wèi)菊[10]在代謝綜合征合并慢性心房顫動病人的研究結(jié)果不一致。分析原因發(fā)現(xiàn)疾病類型不同，病人藥物治療的依從性不同，冠狀動脈支架費用較高，癥狀較重，病人的依從性較好。單因素分析發(fā)現(xiàn)抗凝藥物依從性在性別、文化程度、家庭月收入、職業(yè)上的差異具有統(tǒng)計學意義。有研究表明男性病人抗凝藥物依從性較女性差，受中國男主外女主內(nèi)傳統(tǒng)文化的影響，男性外出機會多，忘記服藥次數(shù)多，抗凝藥物依從性差[11]。商人、企事業(yè)單位和退休病人抗凝依從性較好[11-12]。

3.2 抗凝依從性的影響因素 本研究結(jié)果顯示，文化程度越高的病人抗凝依從性越好，原因是文化程度高的病人理解能力、接納新知識的能力越強，也有更強的學習欲望和動力，所以對健康宣教的知識掌握更多，國內(nèi)研究者對心臟瓣膜置換術(shù)后病人抗凝依從性的調(diào)查發(fā)現(xiàn)文化程度越高的病人抗凝依從性越好，與本研究的研究結(jié)果一致[13]。國外有也研究表明抗凝依從性較差的病人文化程度較低，原因是此類病人由于抗凝知識缺乏，導(dǎo)致其擅自停藥或增減藥量，因此對于文化程度低的病人應(yīng)以通俗易懂的方式進行院內(nèi)宣教、出院指導(dǎo)，并適當增加服藥指導(dǎo)的次數(shù)，且注重對宣教效果的及時評價[14]。具體健康宣教和出院指導(dǎo)內(nèi)容包括：向病人說明正確服藥的重要性并指導(dǎo)服藥，勸導(dǎo)其戒煙限酒。降壓、降脂、擴張冠狀動脈、抗凝的常用藥物如拜阿司匹林、美托洛爾、立普妥需長期服用，不可隨意停藥，以穩(wěn)定斑塊，減輕心臟負荷，降低心臟耗氧量。煙中的尼古丁可引起冠狀動脈痙攣，使心肌缺氧，加重病情。另外抗凝期間應(yīng)注意飲食管理，如適當限制蔬菜、新鮮水果和乙醇飲料，注意低膽固醇飲食和適度鍛煉。最好為出院病人提供飲食、用藥和活動的宣傳手冊隨身攜帶，彌補抗凝知識欠缺，研究證明高膽固醇飲食是冠心病的重要危險因素[15]。提醒病人冠狀動脈再狹窄與活動無關(guān)，以消除病人以為活動與動脈在狹窄有關(guān)的顧慮，但活動時應(yīng)特別注意，避免碰撞出血，避免使用銳利器具，不用力挖耳道、鼻孔，刷牙時應(yīng)用軟毛牙刷。囑咐其定期復(fù)查，服藥期間每2～4周復(fù)查1次血常規(guī)，按時檢查出凝血時間與APTT，以及時了解病情變化，作為調(diào)整藥量依據(jù)。另因抗凝藥物經(jīng)腎臟排泄，故應(yīng)監(jiān)測肝腎功能，肌酐清除率低時應(yīng)減少抗凝藥物的使用量。接受過抗凝宣教病人的抗凝依從性好于未接受過抗凝宣教的病人[16]，可能原因為：健康教育可以增加病人的自我管理意識和疾病知識水平，病人意識到抗凝藥物的使用有利于疾病的康復(fù)。

家庭月收入是影響病人抗凝依從性的重要因素，家庭月收入高的病人的抗凝依從性高于家庭月收入低的病人，且多元回歸分析顯示，家庭月收入是冠狀動脈支架植入術(shù)后抗凝依從性高的預(yù)測因素之一，家庭月收入越高，冠狀動脈支架植入術(shù)后病人的依從性越好，可能的原因是有足夠的收入來支付藥物的費用。醫(yī)護人員一方面可幫助病人選擇價格低且效果好的藥物，另一方面提醒病人及家屬可使用保險，對于特別困難者還可與媒體聯(lián)系，加強社會關(guān)注度，組織募捐活動。社會支持也是病人抗凝藥物依從性的重要影響因素[12,17]。病人得到家屬、親屬以及醫(yī)護人員的支持，都會增加其服藥的依從性。因此，醫(yī)護人員既要多鼓勵病人及家屬，同時也要與病人建立信任關(guān)系，以便更好地與病人溝通，增強病人康復(fù)信心。

3.3 抗凝治療期間的護理措施 除上述針對性的護理措施外，還有一些基礎(chǔ)性的護理措施，如病人手術(shù)完送回病房后應(yīng)立即采取平臥位，并保持手術(shù)側(cè)肢體制動，定期檢查敷料處有無出血，對于滲血的敷料手指壓迫穿刺點直到止血為止，整個過程護士應(yīng)加強巡視，注意觀察病人的面色、尿量、血壓，防止出現(xiàn)低血容量性休克。嚴密觀察皮下血腫、皮膚出血點、意識，警惕內(nèi)部器官出血及腦出血。囑咐病人咳嗽時用手壓住傷口，避免增加傷口壓力導(dǎo)致出血。避免一些增加腹壓的因素，如用力咳嗽或大便等，注意多攝入富含膳食纖維的食物以保持大便通暢。

嚴格控制抗凝藥物的滴速，具體使用量可根據(jù)臨床監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié)。盡量使用輸液泵或微量泵，保證藥物勻速滴注，以維持血液相對的低凝狀態(tài)?？谇蛔o理及經(jīng)鼻吸氧時動作應(yīng)緩慢、輕柔，防止牙齦及鼻黏膜出血。各種注射動作拔針時壓迫局部2～3 min，盡量使用留置針套管，避免反復(fù)穿刺引起皮下出血和血腫[18]。血栓的形成是術(shù)后嚴重的并發(fā)癥[19]，支架植入24 h或48 h是血栓發(fā)生的危險期[20]，3個月內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)測心電圖變化、術(shù)肢末梢皮溫、橈動脈搏動情況及止血器有無移動或脫落，預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)腦血栓形成，如胸痛發(fā)作，提示冠狀動脈急性再栓塞或支架內(nèi)血栓形成，出現(xiàn)這種情況應(yīng)立即報告醫(yī)生并配合搶救。冠心病漫長的病程、遷延不愈，使用抗凝藥物的副作用使病人容易出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，應(yīng)詳細向病人講解支架對抗凝治療的必要性，以及抗凝藥物的正確使用方法，安撫病人情緒，讓其配合治療[21-22]。

綜上所述，冠狀動脈支架植入術(shù)后病人的藥物依從性較好，文化程度越高、家庭月收入越高、接受了抗凝教育以及社會支持較高的病人依從性較高。建議醫(yī)務(wù)人員對冠狀動脈支架植入術(shù)后進行專病管理，并從多方面重視和強化抗凝知識普及宣教，從而提高病人的藥物治療的依從性。本研究的局限性在于：為較小樣本的單中心研究，結(jié)論僅能反映單個區(qū)域病人的部分維度，尚需更大樣本量的數(shù)據(jù)支持，這也是本研究組下一步的工作方向。