黃光輝

【摘要】 目的：研究螺旋CT三期增強掃描對原發(fā)性肝癌（PHC）合并門靜脈癌栓的診斷效能。方法：回顧性分析2018年1月-2020年12月本院收治的60例PHC合并門靜脈癌栓患者臨床資料。另選取同期本院收治的60例單純PHC患者進行對照。分別對所有受試者均進行螺旋CT三期增強掃描以及平掃，比較不同診斷方式的診斷效能。比較不同直徑PHC合并門靜脈癌栓的螺旋CT三期增強掃描及平掃檢出情況。結(jié)果：螺旋CT三期增強掃描診斷PHC合并門靜脈癌栓的Kappa值為0.95，明顯高于螺旋CT三期平掃的0.45。螺旋CT三期增強掃描診斷PHC合并門靜脈癌栓的靈敏度、特異度、準確度分別為98.33%（59/60）、96.67%（58/60）、97.50%（117/120），均高于螺旋CT三期平掃的73.33%（44/60）、71.67%（43/60）、72.50%（87/120），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。螺旋CT三期增強掃描對直徑1～3 cm及>3 cm的PHC合并門靜脈癌栓檢出率均高于螺旋CT三期平掃，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：螺旋CT三期增強掃描應(yīng)用于PHC合并門靜脈癌栓的診斷中效果較好，可提高臨床診斷價值，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性肝癌 門靜脈癌栓 螺旋CT三期增強掃描

Analysis of Spiral CT Phase Ⅲ Enhanced Scan in the Diagnosis Efficacy of Primary Hepatic Carcinoma Complicated with Portal Venous Thromboembolism/HUANG Guanghui. //Medical Innovation of China， 2021， 18（27）： -140

[Abstract] Objective： To study the diagnostic efficacy of spiral CT phase Ⅲ enhanced scan for primary hepatic carcinoma （PHC） complicated with portal venous thromboembolism. Method： The clinical data of 60 patients with PHC complicated with portal venous thromboembolism admitted to our hospital from January 2018 to December 2020 were retrospectively analyzed. Another 60 patients with simple PHC admitted to our hospital during the same period were selected. Spiral CT phase Ⅲ enhanced scan and plain scan were performed on all subjects， the diagnostic efficacy of different diagnostic methods was compared. Spiral CT phase Ⅲ enhanced scan and plain scan of PHC with different diameters complicated with portal venous thromboembolism were compared. Result： Kappa value of PHC complicated with portal venous thromboembolism diagnosed by spiral CT phase Ⅲ enhanced scan was 0.95， which was higher than 0.45 of spiral CT phase Ⅲ plain scan. Spiral CT phase Ⅲ enhanced scan in the diagnosis of PHC complicated with portal venous thromboembolism sensitivity， specific degree， accuracy was 98.33% （59/60）， 96.67% （58/60）， 97.50% （117/120）， which were higher than those of spiral CT phase Ⅲ plain scan in 73.33% （44/60）， 71.67% （43/60）， 72.50% （87/120）， the differences were statistically significant （P<0.05）. The detection rate of PHC complicated with portal venous thromboembolism with diameter 1-3 cm and >3 cm by spiral CT phase Ⅲ enhanced scan was higher than that of spiral CT phase Ⅲ plain scan， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Spiral CT phase Ⅲ enhanced scan has a good effect in the diagnosis of PHC complicated with portal venous thromboembolism， which can improve the clinical diagnostic value and has a high value of clinical application.

[Key words] Primary hepatic carcinoma Portal venous thromboembolism Spiral CT phase Ⅲ enhanced scan

First-author’s address： Chaoyang Central Hospital， Chaoyang 122000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.27.034

原發(fā)性肝癌（PHC）屬于全球范圍內(nèi)發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，且多見于40～50歲人群，男性多于女性[1]。隨著人們生活方式的不斷改變以及生活壓力的與日俱增，PHC的發(fā)病率正呈逐年攀升趨勢，且趨于年輕化。隨著PHC的早期診斷、治療方法的不斷發(fā)展，患者的總體療效得以顯著提高，但PHC合并門靜脈癌栓患者的預(yù)后仍不理想[2]。且有相關(guān)研究報道顯示，晚期肝癌患者中約有90%存在門靜脈癌栓，且當門靜脈癌栓蔓延至主干時會引起頑固性腹水以及食管胃底靜脈曲張破裂出血等，進一步對患者的生命健康產(chǎn)生極大的威脅[3]。另有相關(guān)研究報道顯示，門靜脈癌栓屬于PHC重要生物學(xué)特征之一，和PHC患者并發(fā)癥的發(fā)生以及遠處轉(zhuǎn)移存在一定相關(guān)性[4]。且門靜脈癌栓的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，其中螺旋CT三期增強掃描因具有掃描速度快、成像質(zhì)量高、軟組織分辨率佳等特點，在臨床中得以廣泛應(yīng)用[5]。鑒于此，本文通過研究螺旋CT三期增強掃描對PHC合并門靜脈癌栓的診斷效能，旨在為臨床PHC合并門靜脈癌栓的早期診斷提供科學(xué)方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2020年12月本院收治的60例PHC合并門靜脈癌栓患者的臨床資料。納入標準：（1）所有受試者均經(jīng)手術(shù)病理檢查確診[6];（2）年齡>20歲;（3）無CT禁忌證。排除標準：（1）處于妊娠期或哺乳期;（2）合并嚴重臟器疾病;（3）神志異?；蚝喜⑸窠?jīng)系統(tǒng)疾病;（4）正參與其他研究。另取同期醫(yī)院收治的60例單純PHC患者進行對照。納入標準：（1）所有受試者均經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為PHC;（2）年齡>20歲;（3）無CT禁忌證。排除標準：（1）處于妊娠期或哺乳期;（2）合并嚴重臟器疾病;（3）神志異常或合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病;（4）正參與其他研究。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有受試者均予以飛利浦CT Brilliance 64排螺旋CT檢查，檢查前15 min告知受試者口服500 mL的溫開水，取仰臥位。首先進行常規(guī)CT平掃，掃描范圍從膈頂直至肝右下源，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流150 mA，矩陣512×512，重建層厚取5 mm。以高壓注射器進行碘海醇周靜脈注射，注射速率為3～5 mL/s，動脈期25～30 s、門脈期60～75 s、延遲期3～4 min。螺旋CT三期平掃與增強掃描間隔時間以20 min為宜。

1.3 觀察指標 所有掃描圖像的分析由醫(yī)院2名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師以雙盲法完成，分別記錄原發(fā)性病灶部位、形態(tài)體征、大小、邊緣、密度以及三期強化特征表現(xiàn)，PHC合并門靜脈癌栓和單純PHC的診斷均根據(jù)《肝細胞癌合并門靜脈癌栓多學(xué)科診治中國專家共識》進行判定，若診斷意見出現(xiàn)差異，由2名醫(yī)師討論確定最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 PHC合并門靜脈癌栓患者中男37例，女23例;年齡34～78歲，平均（58.22±10.73）歲;門靜脈癌栓直徑0.4～4.5 cm，平均（3.02±0.25）cm。單純PHC患者男36例，女24例;年齡33～77歲，平均（58.15±10.66）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 PHC合并門靜脈癌栓的螺旋CT三期增強掃描及平掃圖像表現(xiàn) CT平掃圖像表現(xiàn)：門靜脈癌栓主要表現(xiàn)為低密度或高低密度混合影，患者門靜脈主干或分支均呈現(xiàn)不同程度的擴張，右門靜脈擴張呈竹節(jié)狀，見圖1。螺旋CT三期增強掃描圖像表現(xiàn)：超過半數(shù)患者的動脈期低密度門靜脈癌栓內(nèi)及其周圍均呈現(xiàn)網(wǎng)狀供血動脈，且門靜脈癌栓呈現(xiàn)低密度，癌栓主要分布為圈狀或條帶狀密度增高的門靜脈環(huán)繞影，不均勻強化，見圖2。受累肝實質(zhì)均呈斑片狀強化，且門靜脈期和延遲期門靜脈腔內(nèi)呈現(xiàn)不同范圍的充盈缺損，見圖3、4。

2.3 螺旋CT三期增強掃描及平掃診斷PHC合并門靜脈癌栓與病理檢查結(jié)果一致性比較 以病理診斷為金標準，螺旋CT三期增強掃描診斷PHC合并門靜脈癌栓的Kappa值為0.95高于螺旋CT三期平掃的0.45。見表1、2。

2.4 螺旋CT三期增強掃描及平掃診斷PHC合并門靜脈癌栓的效能分析 以病理診斷為金標準，螺旋CT三期增強掃描診斷PHC合并門靜脈癌栓的靈敏度、特異度、準確度分別為98.33%、96.67%、97.50%，均高于螺旋CT三期平掃的73.33%、71.67%、72.50%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 不同直徑PHC合并門靜脈癌栓的螺旋CT三期增強掃描及平掃檢出情況評價 <1 cm的有8例，1～3 cm的有21例;>3 cm的有31例。螺旋CT三期增強掃描對直徑1～3 cm及>3 cm的PHC合并門靜脈癌栓檢出率均高于螺旋CT三期平掃，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

目前，關(guān)于PHC的具體發(fā)病機制尚未完全闡明，可能和遺傳、飲食習(xí)慣、生活壓力以及生活環(huán)境等多種因素相關(guān)[7-9]。由于PHC病灶極易侵犯肝內(nèi)血管，加之門靜脈解剖學(xué)特點、區(qū)域性門脈高壓以及門脈血流逆流等，均會引起PHC侵犯門靜脈并促進門靜脈癌栓的形成。其中門靜脈癌栓可能引起肝內(nèi)腫瘤發(fā)生擴散，同時導(dǎo)致門靜脈高壓和肝臟缺血性損傷等，從而對患者的預(yù)后產(chǎn)生極其不利影響[10-12]。據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，PHC合并門靜脈癌栓患者的預(yù)計生存期在2～4個月，預(yù)后極差。由此可見，早期診斷、治療PHC合并門靜脈癌栓顯得尤為重要，亦是改善患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重中之重[13-14]。目前，臨床上廣泛用以診斷門靜脈癌栓的手段包括B超、CT、磁共振成像（MRI）以及數(shù)字減影血管造影（DSA）等。其中門靜脈癌栓在B超檢查下均呈現(xiàn)為門靜脈處占位性病變，存在一定的局限性。MRI檢查難以有效區(qū)分門靜脈腔內(nèi)癌栓和緩慢血流信號變化，且檢查結(jié)果易受患者呼吸運動影響。DSA雖然具有較高的門靜脈癌栓診斷價值，但其屬于有創(chuàng)檢查手段，不利于臨床推廣普及。而螺旋CT具有掃描時間較短、受運動偽影影響較小等優(yōu)勢，可能是診斷PHC合并門靜脈癌栓的可靠影像學(xué)手段。

本研究發(fā)現(xiàn)，螺旋CT三期增強掃描診斷PHC合并門靜脈癌栓的效能較佳。這在既往研究中得以佐證：螺旋CT三期增強掃描診斷PHC合并門靜脈癌栓的準確率為94.91%，明顯高于CT平掃的69.49%[15]。原因在于掃描過程中的對比劑使用可在一定程度上增加病變和背景肝臟的對比度，且三期增強掃描可顯著提高對肝臟小病變的檢出，在顯示和觀察病灶區(qū)域中可獲取較為理想的圖像質(zhì)量，繼而達到提高臨床診斷效能目的。此外，PHC合并門靜脈癌栓患者的螺旋CT三期增強掃描圖像特征表現(xiàn)包括以下幾點：（1）動脈期低密度門靜脈癌栓內(nèi)及其周圍均呈現(xiàn)網(wǎng)狀供血動脈，且門靜脈癌栓呈現(xiàn)低密度，癌栓主要分布為圈狀或條帶狀密度增高的門靜脈環(huán)繞影，不均勻強化;（2）受累肝實質(zhì)均呈斑片狀強化，且門靜脈期和延遲期門靜脈腔內(nèi)呈現(xiàn)不同范圍的充盈缺損[16-18]?？紤]原因可能和門靜脈癌栓缺少血管有關(guān)。同時，螺旋CT三期增強掃描可有效提高空間分辨率以及對比分辨率，繼而為醫(yī)師提供較為清晰的供血來源和血供豐富程度，且在評估癌栓是否合并分流量大小及其和周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系方面亦有積極作用。此外，螺旋CT三期增強掃描可獲得三期的增強掃描影響，且能超薄層掃描，從而較好地顯示肝動脈以及腫瘤血管情況，幫助醫(yī)師較為清晰地看到動靜脈瘺，繼而掌握肝癌供血血管變化、病理循環(huán)等變化[19-20]。然而，本研究尚且存在一定的不足之處，如本研究納入對象的年齡跨度較大以及未對門靜脈癌栓類型進行細分，從而可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏頗。因此，在今后的研究中應(yīng)盡量增大樣本量，并開展多中心對照研究，以獲取更為準確、可靠的數(shù)據(jù)。

綜上所述，螺旋CT三期增強掃描應(yīng)用于PHC合并門靜脈癌栓的診斷中效果較好，可提高臨床診斷價值，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價值。

參考文獻

[1] Chen Z W，Lin Z Y，Chen Y P，et al.Clinical efficacy of endovascular radiofrequency ablation in the treatment of portal vein tumor thrombus of primary hepatocellular carcinoma[J].J Cancer Res Ther，2018，14（1）：145-149.

[2] Zhang F，Lu C D，Zhang X P，et al.The impact of portal vein tumor thrombus on long-term survival after liver resection for primary hepatic malignancy[J].HPB （Oxford），2020，22（7）：1025-1033.

[3]中國醫(yī)師協(xié)會肝癌專業(yè)委員會.肝細胞癌合并門靜脈癌栓多學(xué)科診治中國專家共識（2018年版）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2019，99（8）：579-586.

[4]張玥，王濤，岳振東，等.TIPS聯(lián)合125I粒子植入治療肝癌門脈主干癌栓及合并癥的效果[J].介入放射學(xué)雜志，2020，29（1）：89-95.

[5]梅廣雄，洪曉鋒，龐子楊，等.多層螺旋CT對肝癌門靜脈癌栓的研究分析[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2020，29（8）：1524-1525.

[6]王秀，管世鶴，陳禮文，等.PIVKA-Ⅱ在原發(fā)性肝癌及肝癌合并門靜脈癌栓中的診斷價值[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2019，54（9）：1471-1475.

[7]楊亮，顧玉明，徐浩，等.門靜脈125I粒子條聯(lián)合肝動脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的療效[J].中華肝膽外科雜志，2019，25（12）：885-889.

[8] Qiu B，Li K，Dong X，et al.Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt for Portal Hypertension in Hepatocellular Carcinoma with Portal Vein Tumor Thrombus[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2017，40（9）：1372-1382.

[9] Wei X，Jiang Y，Zhang X，et al.Neoadjuvant Three-Dimensional Conformal Radiotherapy for Resectable Hepatocellular Carcinoma With Portal Vein Tumor Thrombus：A Randomized，Open-Label，Multicenter Controlled Study[J].

J Clin Oncol，2019，37（24）：2141-2151.

[10] Liu S，Zhou Z，Jia Y，et al.Identification of portal vein tumor thrombus with an independent clonal origin in hepatocellular carcinoma via multi-omics data analysis[J].Cancer Biol Med，2019，16（1）：147-170.

[11]蔡雪軍，李永元，張立明，等.我國原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的治療現(xiàn)狀及治療方式的選擇[J].醫(yī)學(xué)綜述，2020，26（18）：3606-3611.

[12]中國醫(yī)師協(xié)會肝癌專業(yè)委員會.肝細胞癌合并肝靜脈或下腔靜脈癌栓多學(xué)科診治中國專家共識（2019版）[J].中華消化外科雜志，2020，19（1）：21-27.

[13]蔡旺，李賓，張雁征.肝癌合并肝硬化患者行同期超選擇性肝動脈栓塞和門靜脈栓塞的二步肝切除術(shù)的可行性探討[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2020，19（8）：866-870.

[14]謝樹標.原發(fā)性肝癌合并動靜脈瘺的數(shù)字減影血管造影表現(xiàn)及介入治療探討[J].特別健康，2020，9（4）：146-147.

[15]魏善龍.三期增強CT對原發(fā)性肝癌介入術(shù)后殘癌的價值[J].當代醫(yī)學(xué)，2019，25（1）：139-141.

[16]秦秀.螺旋CT三期增強掃描對原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的診斷價值[J].中國CT和MRI雜志，2020，18（3）：24-26.

[17]何志偉，楊樂，崔國金，等.PET/CT聯(lián)合多排螺旋CT肝臟多期增強掃描對鑒別肝臟腫瘤的意義研究[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2020，4（1）：56-57.

[18]楊炎炎，黃仲奎.雙源螺旋CT單期掃描及多期聯(lián)合掃描對原發(fā)性肝細胞癌病灶的檢出能力[J].廣西醫(yī)學(xué)，2019，41（2）：145-147.

[19]盧富鋅.分析64排螺旋CT三期增強掃描對原發(fā)性肝癌的診斷價值及臨床應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（48）：163-164.

[20]王興龍，吳正陽，孟令武.高速多排螺旋CT對≤2 cm肝癌子灶的診斷的敏感性分析[J].中國CT和MRI雜志，2017，15（12）：66-68.

（收稿日期：2021-01-19） （本文編輯：張明瀾）