朱傳正，陳祝鋒，王育才

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，西安 710038)

開(kāi)放性骨折是一種嚴(yán)重骨折，骨折部位與外界環(huán)境相通，骨及機(jī)體組織極易被外界微生物污染，有很高的感染和骨不愈合等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，即使對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師也是一種挑戰(zhàn)。徹底的外科清創(chuàng)是開(kāi)放性骨折治療的關(guān)鍵步驟，傳統(tǒng)的銳器清創(chuàng)有清創(chuàng)深度和終點(diǎn)不易把握的缺點(diǎn)，對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)要求較高。Versajet Ⅱ愛(ài)微捷水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)(水刀系統(tǒng)，Smith&Nephew公司，美國(guó))是一種利用高壓高速噴射水流進(jìn)行清創(chuàng)的新型清創(chuàng)系統(tǒng)，能選擇性分離不同彈性和韌性組織，具有高度選擇性、無(wú)熱損傷、清創(chuàng)速度快、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)。本研究采用回顧隊(duì)列研究分析2017年12月—2019年12月筆者醫(yī)院骨科收治入院后行急診手術(shù)，最終接受清創(chuàng)植皮或皮瓣治療的四肢開(kāi)放性骨折患者46例，通過(guò)系統(tǒng)性比較水刀清創(chuàng)和常規(guī)清創(chuàng)清創(chuàng)效果、安全性指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、成本效益指標(biāo)，以全面評(píng)估水刀系統(tǒng)在開(kāi)放骨折清創(chuàng)中的應(yīng)用效果，為臨床清創(chuàng)方法的選擇提供依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者受傷至入院時(shí)間≤8h； (2)無(wú)代謝障礙性疾病如糖尿??； (3)創(chuàng)面符合Gustilo Ⅲ分型的四肢骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<16歲； (2)一般狀況差，合并有呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)病變者無(wú)法實(shí)施手術(shù)或行截肢術(shù)； (3)有血友病、其他凝血障礙疾病或有其他明確手術(shù)禁忌不能正常實(shí)施手術(shù)治療； (4)未完成治療周期自動(dòng)出院。

本組接受清創(chuàng)植皮或皮瓣治療的開(kāi)放性骨折(Gustilo Ⅲ型)患者46例，根據(jù)清創(chuàng)方式不同分為水刀清創(chuàng)組(21例)和常規(guī)清創(chuàng)組(25例)。兩組患者一般資料，如年齡、性別、BMI、傷口類型、受傷時(shí)間等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

入院后，兩組患者均首先評(píng)估患者全身狀況，固定可能存在的脊柱骨折及骨盆骨折，排除威脅生命安全的重要臟器損傷及骨筋膜室綜合征等急癥，給予患肢臨時(shí)石膏固定。去除開(kāi)放傷口內(nèi)大塊異物如污泥、砂石等，創(chuàng)面予無(wú)菌敷料覆蓋包扎，傷口如有活動(dòng)性出血，則在創(chuàng)口近端肢體予止血帶加壓止血。記錄及交接止血帶固定時(shí)間，肌注250U破傷風(fēng)免疫球蛋白，開(kāi)放靜脈通道，完善常規(guī)術(shù)前檢查，予以靜脈應(yīng)用抗生素頭孢唑啉1g，每8h 1次，直至傷口閉合后48h。頭孢唑啉皮試過(guò)敏時(shí)選用克林霉素替代，損傷嚴(yán)重時(shí)合用氨基糖苷類抗生素3～5mg/kg，合并有農(nóng)場(chǎng)損傷時(shí)加用青霉素1 000萬(wàn)～1 200萬(wàn)U。

水刀清創(chuàng)組：醫(yī)師需佩戴必要的防護(hù)設(shè)備如帽子、外科手套、口罩、護(hù)目鏡、一次性手術(shù)服和防滑鞋套等。首先用手術(shù)消毒刷和消毒液刷洗創(chuàng)面周圍皮膚上的污染物，常規(guī)消毒鋪單，然后用大量過(guò)氧化氫、生理鹽水采用交替沖洗的方法徹底沖洗創(chuàng)面，根據(jù)顯露情況決定是否擴(kuò)創(chuàng)。清創(chuàng)采用從外向內(nèi)、由淺入深的順序進(jìn)行，依次是皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、骨骼。用銳刀切除2～3mm皮膚直至皮緣有點(diǎn)狀滲血，再使用水刀進(jìn)行軟組織清創(chuàng)，水刀清創(chuàng)先從1檔開(kāi)始，根據(jù)切割組織韌性逐漸升高至最佳檔位。用水刀逐層清除壞死的軟組織如脂肪、筋膜、肌肉等，嚴(yán)重污染的完全斷裂肌腱斷端要予以去除，盡量保留有活力的神經(jīng)及維持肢體功能必需的肌腱，根據(jù)清理需要更換不同角度的刀頭，咬骨鉗咬除約0.5cm邊緣骨質(zhì)，盡量保留骨膜和關(guān)節(jié)面骨塊。發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血時(shí)及時(shí)徹底止血，大量生理鹽水沖洗創(chuàng)口，重新鋪單，更換手術(shù)器械、手術(shù)衣及外科手套，選用外固定架或外置鎖定鋼板固定骨折，然后進(jìn)行血管神經(jīng)肌腱探查修復(fù)，安裝封閉創(chuàng)面負(fù)壓引流裝置保護(hù)創(chuàng)面，連接中心負(fù)壓源，調(diào)整至合適負(fù)壓值，手術(shù)結(jié)束。

常規(guī)清創(chuàng)組：手術(shù)準(zhǔn)備和皮膚、骨骼清創(chuàng)步驟與水刀清創(chuàng)組相同，軟組織清創(chuàng)選用銳刀或剪刀由外及內(nèi)、由淺入深逐層切除，清創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)及流程同水刀清創(chuàng)組。

兩組清創(chuàng)過(guò)程中均用大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面，生理鹽水用量為9L以上。

3 術(shù)后處理

手術(shù)后兩組患者均常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛及對(duì)癥支持治療，維持負(fù)壓吸引裝置引流通暢，負(fù)壓壓力維持150～200mmHg?；贾Ц呦[，根據(jù)血管及外固定情況決定是否制動(dòng)。術(shù)后48h左右壞死組織界限逐漸清晰時(shí)進(jìn)行二次清創(chuàng)，如創(chuàng)面有感染壞死跡象可隨時(shí)再次清創(chuàng)，單次負(fù)壓吸引時(shí)間≤7d。待壞死組織清除完畢，創(chuàng)面肉芽新鮮平整，生長(zhǎng)良好后進(jìn)行植皮或皮瓣手術(shù)移植修復(fù)創(chuàng)面。

4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白水平、血清白蛋白分級(jí)，術(shù)中出血量、首次清創(chuàng)所用時(shí)間，清創(chuàng)后1、3、7d的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白水平，術(shù)后第3天白蛋白分級(jí)，創(chuàng)面準(zhǔn)備(達(dá)到植皮或皮瓣術(shù)標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)面要求)時(shí)間，創(chuàng)面準(zhǔn)備所需清創(chuàng)次數(shù)，住院時(shí)間，住院費(fèi)用，住院期間傷口感染發(fā)生率等指標(biāo)。白蛋白(ALB，albumin)分為4級(jí)，分別為ALB≥35、35>ALB≥30、30>ALB≥25、ALB<25g/L。出血量分為3組，分別為<400、400～800、>800mL。創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間為清創(chuàng)后達(dá)到植皮或皮瓣術(shù)標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)面要求所需時(shí)間。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 療效指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 清創(chuàng)后1、3、7d，兩組患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白水平均呈逐步下降趨勢(shì)。其中，水刀清創(chuàng)組下降幅度更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P組別=0.013，見(jiàn)表2，圖1)。術(shù)前兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)血清白蛋白比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-0.436，P=0.663)，術(shù)后水刀清創(chuàng)組中白蛋白輕度下降及中度下降者占比較常規(guī)清創(chuàng)組高，水刀清創(chuàng)組白蛋白下降幅度較常規(guī)清創(chuàng)組少，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-1.290，P=0.197，見(jiàn)表3)。

表2 兩組患者清創(chuàng)前后白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白比較

表3 兩組患者清創(chuàng)前后ALB分級(jí)比較(g/L)

圖1 兩組患者清創(chuàng)前后炎癥指標(biāo)比較。*P<0.05

2 安全性指標(biāo)比較

常規(guī)清創(chuàng)組首次清創(chuàng)用時(shí)(40.4±6.8)min、創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間(15.8±4.2)d多于水刀清創(chuàng)組(27.2±9.5)min、(13.2±4.5)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.032，P=0.048，見(jiàn)圖2)。水刀清創(chuàng)組出血量較常規(guī)清創(chuàng)組較少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.906，P=0.365，見(jiàn)表4)。

表4 術(shù)中兩組患者首次清創(chuàng)出血量比較(mL)

常規(guī)清創(chuàng)組住院期間有5例(20%)發(fā)生傷口感染，水刀清創(chuàng)組共有3例(14%)發(fā)生傷口感染，水刀清創(chuàng)組感染率較常規(guī)清創(chuàng)組低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.710)。

3 清創(chuàng)效果與經(jīng)濟(jì)實(shí)用性比較

水刀清創(chuàng)組達(dá)到植皮或皮瓣覆蓋標(biāo)準(zhǔn)所需清創(chuàng)次數(shù)少于常規(guī)清創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.968，P=0.049)。見(jiàn)圖3。水刀清創(chuàng)組平均住院時(shí)間(22.5±4.1)d較常規(guī)清創(chuàng)組(24.8±3.8)d縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.600，P<0.05)，水刀清創(chuàng)組平均住院費(fèi)用(12.55±1.68)萬(wàn)元較常規(guī)清創(chuàng)組的(11.59±2.06)萬(wàn)元稍高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.695,P=0.097)。見(jiàn)圖4。

圖2 兩組患者首次清創(chuàng)用時(shí)和創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間比較。*P<0.05

圖3 兩組患者所需清創(chuàng)次數(shù)比較

圖4 兩組患者平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較。*P<0.05

討 論

Gustilo Ⅲ型為開(kāi)放性骨折中最嚴(yán)重的一種類型，發(fā)病率約每年十萬(wàn)分之30.7[1]，通常是高能量損傷導(dǎo)致，遠(yuǎn)期有較高的感染率、畸形愈合和不愈合率。正確的軟組織處理和骨折固定是處理開(kāi)放性骨折重要的治療原則，能否徹底外科清創(chuàng)是后期治療的基礎(chǔ)，也是開(kāi)放骨折治療的關(guān)鍵[2]。清創(chuàng)操作對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求很高，歐美國(guó)家清創(chuàng)均由高年資醫(yī)師完成，傳統(tǒng)清創(chuàng)對(duì)組織活性判斷不準(zhǔn)確，易出現(xiàn)過(guò)度清創(chuàng)或清創(chuàng)不徹底現(xiàn)象。水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)是2013年在我國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(CFDA)審核批準(zhǔn)上市的一種新型清創(chuàng)設(shè)備，其利用超音速細(xì)孔徑的高壓水流及形成的文丘里效應(yīng)(高速水流周圍產(chǎn)生的負(fù)壓抽吸效應(yīng))對(duì)組織創(chuàng)面進(jìn)行精細(xì)化清創(chuàng)，其單次切割增量?jī)H50～200μm，并能夠在切割同時(shí)回吸創(chuàng)面上的失活組織、污染物，降低組織細(xì)菌載量[3-4]。在燒燙傷創(chuàng)面、慢性潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)[5-6]中應(yīng)用效果較好，具有清創(chuàng)速度快、出血風(fēng)險(xiǎn)低、組織選擇性好、術(shù)野清晰等優(yōu)點(diǎn)，甚至可用于門診清創(chuàng)。

本研究中，炎癥指標(biāo)選擇了監(jiān)測(cè)手術(shù)前后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白水平，術(shù)前兩組患者炎癥指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1d開(kāi)始較術(shù)前明顯升高，后隨時(shí)間指標(biāo)水平逐步下降，且水刀清創(chuàng)組下降較快。術(shù)后7d炎癥指標(biāo)已大致恢復(fù)正常，提示兩種清創(chuàng)方式均能控制創(chuàng)面感染及炎癥，水刀清創(chuàng)較常規(guī)清創(chuàng)在降低機(jī)體炎癥反應(yīng)方面更優(yōu)，這可能與水刀具有更好組織選擇性，能降低局部組織細(xì)菌載量有關(guān)，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)作為炎癥反應(yīng)指標(biāo)敏感度低特異性高，超敏C反應(yīng)蛋白具有較高的敏感度。兩項(xiàng)指標(biāo)可合并用來(lái)綜合評(píng)估機(jī)體感染情況。血清白蛋白是機(jī)體重要的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)之一，暴力創(chuàng)傷后因手術(shù)疼痛、惡心、嘔吐患者營(yíng)養(yǎng)攝入減少，大手術(shù)或感染引起營(yíng)養(yǎng)消耗增加，白蛋白快速下降，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合延遲發(fā)生[7]。本次研究水刀清創(chuàng)組可能減少清創(chuàng)術(shù)后白蛋白損失，尚需增加樣本量來(lái)進(jìn)一步證明水刀清創(chuàng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

在清創(chuàng)時(shí)間、出血量等安全性指標(biāo)方面，水刀清創(chuàng)組首次清創(chuàng)用時(shí)遠(yuǎn)少于常規(guī)清創(chuàng)組，其可能減少術(shù)中出血量，原因可能是水刀在創(chuàng)面上來(lái)回移動(dòng)，切割速度很快，且持續(xù)負(fù)壓抽吸清除的組織，清創(chuàng)視野較好。對(duì)開(kāi)放骨折創(chuàng)面不規(guī)則深部隱腔，水刀有多種不同弧度、長(zhǎng)度的一次性手柄可供選擇，清創(chuàng)效率更高。本研究中，水刀清創(chuàng)組患者以輕度失血為主，中度和重度失血患者數(shù)量少于常規(guī)清創(chuàng)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)筆者術(shù)中經(jīng)驗(yàn)判斷，水刀清創(chuàng)和常規(guī)清創(chuàng)術(shù)中出血量差別不大，但水刀必須在術(shù)中選擇合適的檔位，且術(shù)者需熟悉術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，避免誤傷重要血管。在清創(chuàng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血要及時(shí)進(jìn)行電凝或結(jié)扎止血，當(dāng)創(chuàng)面大面積滲血時(shí)，可用濃度1∶100 000腎上腺素鹽水濕潤(rùn)紗布進(jìn)行局部壓迫止血，效果較好。

水刀清創(chuàng)組達(dá)到植皮或皮瓣覆蓋標(biāo)準(zhǔn)平均需清創(chuàng)次數(shù)、創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間、平均住院時(shí)間少于常規(guī)清創(chuàng)組。Oosthuizen等[8]有著類似研究結(jié)論，但Harries等[9]指出，對(duì)于血管功能不全、壓瘡、糖尿病足等慢性創(chuàng)面，73.6%的創(chuàng)面僅需1次清創(chuàng)過(guò)程即可達(dá)到植皮標(biāo)準(zhǔn)，18.9%的創(chuàng)面需2次清創(chuàng)過(guò)程。本次研究創(chuàng)面準(zhǔn)備所需清創(chuàng)次數(shù)較文獻(xiàn)中清創(chuàng)次數(shù)更多，可能與本研究為Gustilo Ⅲ型骨折患者有關(guān)，多為高能量損傷,損傷程度較文獻(xiàn)中的創(chuàng)面更為嚴(yán)重，患者多合并全身多處損傷，一般狀況多數(shù)較差，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，首次徹底清創(chuàng)多難達(dá)到。為盡量保存更多的肢體功能，減少誤清，筆者經(jīng)驗(yàn)是在早期清創(chuàng)中，暫時(shí)保留承載機(jī)體重要功能的間性組織，發(fā)現(xiàn)壞死及感染跡象時(shí)及時(shí)再次行清創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)面不Ⅰ期閉合，即總體原則為“延期關(guān)閉傷口，及時(shí)再次清創(chuàng)”。水刀清創(chuàng)能夠徹底清除壞死組織，控制創(chuàng)面炎癥，創(chuàng)造新鮮的皮緣，加快組織肉芽組織生長(zhǎng)和上皮化的進(jìn)程，滿足了創(chuàng)面愈合的TIME原則[10]，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合。創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間縮短的同時(shí)必然帶來(lái)住院時(shí)間縮短，有助于降低長(zhǎng)期住院給患者及其家庭帶來(lái)沉重的心理壓力和家屬陪護(hù)壓力。

本次研究發(fā)現(xiàn)水刀清創(chuàng)平均可能增加住院費(fèi)用。這與Granick 等[10]的研究結(jié)論不一致，其認(rèn)為使用水刀系統(tǒng)能為每個(gè)患者節(jié)省約1 900美元。原因可能與水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)主機(jī)和一次性手柄均為進(jìn)口，單次清創(chuàng)成本過(guò)高有關(guān)。劉功成[11]研究了一種可重復(fù)使用的水刀刀頭，專利號(hào)CN201610063961.6，若能投產(chǎn)使用，可以大幅降低費(fèi)用，降低水刀使用成本，促進(jìn)水動(dòng)力系統(tǒng)的推廣使用。水刀清創(chuàng)組感染率較常規(guī)清創(chuàng)組無(wú)顯著性差異?？紤]術(shù)后感染發(fā)生影響因素較多，若要得出進(jìn)一步的研究結(jié)論，尚需要增加樣本量及進(jìn)行更嚴(yán)密的多因素分析。

清創(chuàng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，水刀清創(chuàng)水射流觸及骨質(zhì)等堅(jiān)硬物會(huì)出現(xiàn)噴濺霧化現(xiàn)象，當(dāng)清除大塊壞死組織時(shí)還可能發(fā)生手柄排出孔堵塞，導(dǎo)致液體濺出。水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)應(yīng)用場(chǎng)景多為急診手術(shù)，患者大部分未進(jìn)行乙型病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等傳染病篩查，因此有一定的傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)。參與手術(shù)者需佩戴必要的防護(hù)裝備，在手術(shù)結(jié)束后手術(shù)室進(jìn)行徹底終末清潔消毒，并由感控相關(guān)人員進(jìn)行環(huán)境細(xì)菌檢測(cè)，以降低連臺(tái)手術(shù)發(fā)生手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)Gustilo Ⅲ型開(kāi)放骨折，水刀清創(chuàng)較常規(guī)清創(chuàng)方法可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減輕炎癥反應(yīng)、減少清創(chuàng)次數(shù)、縮短創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間和住院時(shí)間，可能減少術(shù)中出血量、白蛋白損失，兩種清創(chuàng)方式感染率方面無(wú)顯著差異，若能降低使用成本，水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)有望取代傳統(tǒng)清創(chuàng)方法，成為開(kāi)放骨折患者的常規(guī)清創(chuàng)手段。