張?zhí)鞇?，馮鈺玲，吳興強(qiáng)，翟昭華，李睿

作者單位：醫(yī)學(xué)影像四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，南充637007

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一類以左心室擴(kuò)張和左心室收縮功能障礙為主要特征的心臟病，可最終引起心力衰竭、心律失常和猝死。DCM 發(fā)病率約為1/2500，預(yù)后常不良，5 年死亡率高達(dá)20%[1]。其病因復(fù)雜，是多種心肌疾患的最終表現(xiàn)形式。DCM 不同個(gè)體間的遠(yuǎn)期生存率異質(zhì)性較大，因此合理準(zhǔn)確評估DCM 患者心臟受累程度，對疾病進(jìn)行危險(xiǎn)分層，識別需密切隨訪及強(qiáng)化治療的高危患者尤為重要。心臟磁共振(cardiovascular magnetic resonance，CMR)多模態(tài)、多參數(shù)成像，常規(guī)的CMR 電影序列能準(zhǔn)確評估心臟的形態(tài)及功能異常，基于CMR 的組織學(xué)與微觀結(jié)構(gòu)成像還能為DCM患者的預(yù)后提供更多有價(jià)值的信息[2-4]。在最新的中國DCM診療指南中，CMR已經(jīng)被列為了Ⅰ類推薦，在DCM的疾病診治及預(yù)后評估中起到了至關(guān)重要的作用[1]?，F(xiàn)就CMR在DCM的危險(xiǎn)分層及預(yù)后評估中的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 常規(guī)CMR心功能參數(shù)對預(yù)后的影響

1.1 心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)對預(yù)后的影響

左心室擴(kuò)張，室壁變薄是DCM 最常見的形態(tài)學(xué)異常，也是最初用于DCM 患者預(yù)后的指標(biāo)之一[5]。Gupta 等[6]在一項(xiàng)納入了145 例DCM 患者的研究中發(fā)現(xiàn)與左室舒張內(nèi)徑正常的患者相比，左室輕中度擴(kuò)大的患者和左室重度擴(kuò)大的患者發(fā)生全因死亡及心力衰竭住院終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio，HR)值分別為1.71和1.61。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)左心房異常擴(kuò)大也常提示預(yù)后不良。Gulati 等[7]測量了483 例DCM 患者的左房容積指數(shù)(left atrial volume index，LAVI)，發(fā)現(xiàn)LAVI是全因死亡或心臟移植等主要終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測因子(HR=1.08)，同時(shí)LAVI也能幫助預(yù)測未行心臟移植DCM患者的遠(yuǎn)期生存時(shí)間。

1.2 心臟功能改變對預(yù)后的影響

左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)是DCM患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要預(yù)測因素。Arenja等[8]納入453例非缺血性DCM 患者(nonischemic dilated cardiomyopathy，NIDCM)，發(fā)現(xiàn)LVEF下降是患者發(fā)生心臟不良事件的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)(HR=2.8，P＜0.001)，其中LVEF＜35%的患者的遠(yuǎn)期生存率明顯降低。Karatolios 等[9]也發(fā)現(xiàn)LVEF＜35% (HR=2.56，P=0.014)是全因死亡或心臟移植等主要終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測因子。

右室功能障礙也能幫助判斷DCM 患者預(yù)后。Gulati 等[10]發(fā)現(xiàn)在250 例DCM 患者中，右室射血分?jǐn)?shù)(right ventricular ejection fraction，RVEF)＜45%是發(fā)生包括全因死亡等主要終點(diǎn)事件(HR=3.90，P＜0.001)，心血管死亡或心臟移植等次要終點(diǎn)事件(HR=3.35，P＜0.001)的獨(dú)立預(yù)測因子。La Veecchia 等[11]也發(fā)現(xiàn)右室功能障礙(RVEF＜35%)是DCM 發(fā)生不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子。

功能性二尖瓣返流(functional mitral regurgitation，F(xiàn)MR)也是影響DCM 患者預(yù)后的因素之一。DCM 患者左心室擴(kuò)大可能使二尖瓣環(huán)擴(kuò)張和乳頭肌錯位，造成瓣葉連接異常，從而導(dǎo)致FMR[12]。Rossi 等[13]納入了發(fā)生心力衰竭的DCM 患者(LVEF＜40%)，發(fā)現(xiàn)DCM 患者一旦合并嚴(yán)重的FMR，發(fā)生遠(yuǎn)期不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍(HR=2.0，P＜0.0001)。因此，F(xiàn)MR 不僅是心室重構(gòu)的結(jié)果，還是獨(dú)立于LVEF的主要預(yù)后因素。

2 CMR 延遲強(qiáng)化成像(late gadolinium enhancement，LGE)

隨著近10 年來CMR 在臨床中的廣泛應(yīng)用，LGE 在DCM 患者遠(yuǎn)期預(yù)后評估中的作用已得到了證實(shí)及重視。肌壁間LGE 是DCM 患者最常發(fā)生的LGE 類型，最常見于室間隔區(qū)域。McCrohon 等[14]首次發(fā)現(xiàn)NIDCM 患者室間隔肌壁間LGE，隨后的一系列研究均證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn)[15-16]。

2.1 LGE陽性與預(yù)后

Gulati 等[15]對472 例DCM 患者進(jìn)行了中位隨訪時(shí)間為5.3年的隊(duì)列研究，在校正了LVEF和其他重要的變量后，肌壁間LGE 陽性患者發(fā)生全因死亡等主要終點(diǎn)事件(HR=2.43，P＜0.001)、心血管死亡或心臟移植等次要終點(diǎn)事件(HR=3.22，P＜0.001)的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。Alba 等[16]納入了2000 年至2017 年間的1672例DCM患者，其中650例(39%)LGE陽性。通過多變量Cox 分析發(fā)現(xiàn)LGE 陽性患者發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件(全因死亡、心臟移植或植入心室輔助裝置)及心律失常事件的風(fēng)險(xiǎn)分別增加了1.5 倍及1.8 倍，LGE 陽性還是獨(dú)立于LVEF 和紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級之外的獨(dú)立預(yù)后因素。Pi等[17]也發(fā)現(xiàn)LGE陽性與全因死亡和心臟移植主要終點(diǎn)事件顯著相關(guān)(HR=4.73)。Di Marco 等[18]在一項(xiàng)納入了29 篇文獻(xiàn)總共包括2948 例DCM 患者的Meta 研究中發(fā)現(xiàn)，LGE 陽性是室性心率失?；蛐脑葱遭?sudden cardiac death，SCD)的獨(dú)立預(yù)測因子。無論是在總體研究人群[比值比(odd ratio，OR)=4.3，P＜0.001]，還是僅進(jìn)行了多變量回歸分析的研究(HR=6.7，P＜0.001)中，LGE 陽性均與心律失常終點(diǎn)事件的發(fā)生顯著相關(guān)。此外，在預(yù)測不良結(jié)局時(shí)，LGE 陽性可能比LGE 累及的范圍更為重要，即使少量的LGE 也能明顯增大全因死亡和SCD的風(fēng)險(xiǎn)[19]。

Leyva 等[20]發(fā)現(xiàn)在DCM 患者中，肌壁間LGE 預(yù)測患者發(fā)生心血管死亡、主要心血管不良事件或住院綜合終點(diǎn)事件和心血管死亡或心力衰竭住院的綜合終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)，獨(dú)立于NYHA 心功能分級、QRS 間期延長、房顫、左室容積、LVEF 和CMR-組織同步指數(shù)等常規(guī)危險(xiǎn)因素。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)肌壁間LGE 也是接受心臟再同步化治療的DCM 患者死亡率和發(fā)病率的有力預(yù)測因子。DCM 患者一旦合并肌壁間LGE，其預(yù)后與缺血性心肌病相似，且出現(xiàn)左心室反向重構(gòu)可能性較低。

Halliday 等[21]研究還發(fā)現(xiàn)，即使在輕癥DCM 患者(LVEF≥40%)中，LGE 陽性也是發(fā)生SCD 的高危因素。在這項(xiàng)納入了399 例DCM 患者的研究中，校正了LVEF、NYHA 心功能分級和年齡后，心肌LGE 陽性發(fā)生SCD 或SCD 被終止的主要終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)亦明顯增加(HR=9.3，P＜0.0001)。

2.2 LGE的類型和預(yù)后

除肌壁間LGE外，DCM患者還可能合并其他的LGE類型，包括心外膜下、局灶斑片型、心內(nèi)膜下及透壁性LGE[19，22]。Halliday 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，與LGE 陰性的DCM 患者相比，肌壁間線性LGE、心外膜下LGE、局灶性LGE 和多種LGE 并存的患者發(fā)生主要終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)均有不同程度的升高。Alba 等[16]將650 例LGE 陽性的DCM 患者分為心內(nèi)膜下強(qiáng)化，肌壁間線性強(qiáng)化，肌壁間斑片狀強(qiáng)化，心外膜下強(qiáng)化下四種類型?；颊咭坏┌l(fā)生心肌LGE，不良終點(diǎn)事件的發(fā)生率明顯增高，但不同類型LGE對預(yù)后的影響無明顯差別(心內(nèi)膜下HR=1.58，肌壁間線性HR=1.28，肌壁間斑片狀HR=1.15，心外膜下HR=1.61)。而患者一旦合并兩種及兩2種以上類型的LGE，患者發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)呈階梯狀顯著上升(1 種類型HR=1.24，2 種類型HR=2.07，＞2種類型HR=4.76)。

2.3 LGE的分布與預(yù)后

心肌LGE 的分布也和患者預(yù)后密切相關(guān)。Halliday 等[19]研究納入874 例DCM 患者，發(fā)現(xiàn)共有116 例患者表現(xiàn)為室間隔與左室游離壁聯(lián)合LGE，該類患者遠(yuǎn)期發(fā)生不良終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)最高(HR=5.82，P＜0.0001)，高于單獨(dú)室間隔LGE 的患者(HR=3.13，P＜0.001)。Li 等[22]發(fā)現(xiàn)，盡管單獨(dú)室間隔LGE 和室間隔與游離壁聯(lián)合LGE組的患者均可表現(xiàn)為NYHA心功能分級增高、LVEF 下降及FMR，但聯(lián)合LGE 組一年內(nèi)進(jìn)行心臟移植的比例明顯高于單獨(dú)室間隔LGE 的患者(32.1%與13.6%，P=0.034)。上述研究均提示，LGE在心肌內(nèi)的分布也是遠(yuǎn)期預(yù)后的重要預(yù)測因素。

綜上，LGE 陽性、類型及分布是獨(dú)立于LVEF 等常規(guī)危險(xiǎn)因素之外的重要預(yù)后因子，可為DCM 患者的預(yù)后提供額外的信息。

3 T1-mapping、ECV與預(yù)后

盡管上述的大量隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)LGE 是DCM 患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因子，但仍有約60%的DCM 患者表現(xiàn)為LGE 陰性[16，18]，無法利用LGE 評估心肌受累嚴(yán)重程度?；贑MR 的T1-mapping 和細(xì)胞外容積(extracellular volume，ECV)成像與心肌的膠原體積分?jǐn)?shù)及細(xì)胞外間隙成分顯著相關(guān)，能夠定量評估心肌彌漫性間質(zhì)纖維化，還能在LGE 之前發(fā)現(xiàn)心肌異常[23]。有研究顯示，DCM 患者在疾病早期階段(LVEF=45%～55%)即可發(fā)生彌漫性心肌纖維化[24]。因此，通過T1 和ECV 不僅能有效評估DCM 的心肌微觀結(jié)構(gòu)異常，還能為預(yù)后提供更敏感的影像學(xué)信息[24-25]。

Puntmann 等[26]納 入637 例DCM 患者，中位 隨訪 時(shí)間 為22 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)其中28 例患者(4.4%)發(fā)生全因死亡的主要終點(diǎn)事件，68 例患者(10.7%)發(fā)生心力衰竭終點(diǎn)事件。在多變量分析中，平掃T1 值增加是全因死亡和心衰復(fù)合終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測因子(HR=1.1，P＜0.001)。Youn 等[27]在一項(xiàng)納入了117 例NIDCM 患者的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，ECV 每增加3%和1%，發(fā)生遠(yuǎn)期不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)分別增加了80% (HR=1.8)及22% (HR=1.22)。多變量分析模型中，ECV 還是患者不良結(jié)局的獨(dú)立的預(yù)測因素，其預(yù)后價(jià)值高于平掃T1值及定量LGE值。

此外，Vita 等[28]還發(fā)現(xiàn)在NIDCM 的患者中，異常ECV 范圍可預(yù)測心力衰竭等不良預(yù)后，預(yù)測效能優(yōu)于LGE或平掃T1值。此外，平均ECV 還是校正過年齡、性別、NYHA 和LVEF 等危險(xiǎn)因素后的獨(dú)立預(yù)測因子，平均ECV 每增加10%，主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加2.8倍(P＜0.001)。

因此，T1 mapping 成像和ECV 量化技術(shù)不僅能早期診斷疾病，T1 值及ECV 增大還是DCM 患者不良臨床事件的高危因素，其預(yù)測效能優(yōu)于年齡、性別、LVEF、LGE等常用評價(jià)指標(biāo)，為患者的早期治療及預(yù)后評估提供參考。

4 心肌應(yīng)變與預(yù)后

近年來，基于CMR特征追蹤成像技術(shù)(CMR feature tracking imaging，CMR-FT)應(yīng)變參數(shù)不僅能在LVEF下降之前探測到心室功能障礙，也是評估DCM患者預(yù)后的新指標(biāo)[29-30]。

Romano等[31]在一項(xiàng)納入了1012例DCM患者的多中心隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，左室整體縱向應(yīng)變是NIDCM 患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。在校正了包括LVEF和LGE在內(nèi)的功能及組織學(xué)參數(shù)后，整體縱向應(yīng)變每升高1%，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加89.1%；將整體縱向應(yīng)變參數(shù)加入到常規(guī)危險(xiǎn)因素(LGE、LVEF 等)組成的預(yù)后模型中，模型的預(yù)測效能得到了顯著改善(C-statistic=0.867，P＜0.0001)。Romano 等[32]納入了470 例LVEF＜50%的DCM 患者，發(fā)現(xiàn)整體縱向應(yīng)變是死亡風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測因子，死亡風(fēng)險(xiǎn)隨著整體縱向應(yīng)變的降低以及LGE 范圍的增加而顯著增大，在校正了臨床和影像學(xué)高危因素后，整體縱向應(yīng)變與死亡仍顯著相關(guān)。

Arenja 等[8]發(fā)現(xiàn)長軸應(yīng)變(long-axis strain，LAS)作為評估心肌縱向收縮功能的指標(biāo)之一，也和患者預(yù)后相關(guān)。在這項(xiàng)納入了453 例NIDCM 患者的研究中，作者發(fā)現(xiàn)LAS 與LVEF強(qiáng)相關(guān)(r=?0.78，P＜0.001)，在多變量的預(yù)測模型中，LAS(HR=2.2，P=0.001)仍是終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。此外，LAS與LVEF 聯(lián)合使用，也可為患者的風(fēng)險(xiǎn)分層提供額外的信息。將LAS 加入到LVEF 的危險(xiǎn)分層模型中，模型的預(yù)測能力顯著增加。

Buss 等[30]認(rèn)為DCM 患者左室心肌整體縱向應(yīng)變、周向應(yīng)變及徑向應(yīng)變均是患者發(fā)生不良心血管事件危險(xiǎn)因素，整體縱向應(yīng)變＞?12.5%、整體周向應(yīng)變＞?13.1%或整體徑向應(yīng)變≤15.7%的DCM 患者的嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生率明顯更高。另外，在單因素和多因素分析中，整體縱向應(yīng)變(HR=1.26，P＜0.01)和平均縱向應(yīng)變(HR=1.24，P＜0.05)是心臟預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，是最可靠的預(yù)后指標(biāo)。在預(yù)定臨界值的臨床模型中，平均縱向應(yīng)變(HR=5.44)也是獨(dú)立于LVEF 和LGE 之外的預(yù)后因素。因此，縱向應(yīng)變是DCM 患者生存的獨(dú)立預(yù)測因子，并為臨床參數(shù)、生物標(biāo)記物和標(biāo)準(zhǔn)CMR 之外的風(fēng)險(xiǎn)分層提供了額外的信息。

右室應(yīng)變異常也是DCM預(yù)后不良的預(yù)測因素。Liu等[33]納入192 例C 期或D 期心力衰竭NIDCM 患者(平均RVEF：30.35%±14.11%)，發(fā)現(xiàn)右心室峰值整體縱向應(yīng)變(right ventricular peak global longitudinal strain，RVpGLS)減低與主要不良心血管事件顯著相關(guān)?；赗VpGLS 臨界值的Kaplan-Meier分析顯示，RVpGLS＜?8.5%的患者比RVpGLS≥?8.5%的患者有更好的遠(yuǎn)期預(yù)后(P=0.0037)。

此外，基于CMR 的部分應(yīng)力新參數(shù)也能幫助判斷患者預(yù)后。左室重構(gòu)指數(shù)(remodeling index，RI)是根據(jù)拉普拉斯定律導(dǎo)出的一種能按比例反映心肌壁應(yīng)力的新指標(biāo)，定義為左室舒張末期容積的立方根除以基礎(chǔ)短軸層面上的平均左室壁厚度[34]。Xu 等[35]納入412 例DCM 患者，其中62 例及143 例患者分別發(fā)生了主要終點(diǎn)事件(全因死亡和心臟移植)及次要終點(diǎn)事件(心力衰竭再入院)，發(fā)現(xiàn)RI是主要終點(diǎn)事件(HR=1.2)及次要終點(diǎn)事件(HR=1.15)的獨(dú)立預(yù)測因子。同時(shí)，將RI納入進(jìn)LVEF 和LGE 的危險(xiǎn)分層模型，可顯著增加模型預(yù)測主要和次要終點(diǎn)事件的能力(C指數(shù)從0.71提高到0.79)。

5 小結(jié)

綜上所述，CMR多參數(shù)、多序列成像，在DCM危險(xiǎn)分層及預(yù)后評估方面具有重要價(jià)值。不僅能從心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)方面的變化預(yù)測患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，還能根據(jù)LGE，T1-mapping 和ECV成像判斷DCM 患者的心肌組織學(xué)異常，為預(yù)后提供新的影像學(xué)指標(biāo)。同時(shí)，隨著CMR 新技術(shù)的不斷出現(xiàn)與廣泛應(yīng)用，CMR有望在DCM 的危險(xiǎn)分層及預(yù)后評估方面發(fā)揮更為重要的作用。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。