錢宇章，王楠，董煜祺，謝林

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇南京 210000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是由于纖維環(huán)破裂導致髓核等內(nèi)容物突出，壓迫硬膜囊及神經(jīng)根等造成腰背部及下肢麻木、疼痛、乏力等一系列典型癥狀的疾病[1]。目前，手術治療腰椎間盤突出癥具有良好的療效，而手術方式也多種多樣，既包括開放手術，也包含各種微創(chuàng)手術例如椎間孔鏡手術，但術后常見慢性神經(jīng)性疼痛和功能障礙[2]。雖然經(jīng)皮椎間孔鏡手術有著更高的手術成功率和更低的并發(fā)癥發(fā)生率[3]，但術后疼痛依然是棘手的難題。為此，本文對治療腰椎間盤突出癥微創(chuàng)術后疼痛綜述如下。

1 腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術后疼痛的機制及影響因素

關于疼痛，最早Woolf等[4]將疼痛分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛兩種類型，前者顧名思義由機體或組織遭到傷害而導致，后者是由于軀體的感覺系統(tǒng)損傷或疾病而導致。腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術后患者的疼痛則是兩者共同作用的結果。術后早期的急性疼痛主要為傷害感受性疼痛，而一旦急性疼痛得不到控制，可逐漸轉化為慢性疼痛，其疼痛性質可轉變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或以神經(jīng)病理性疼痛為主的混合性疼痛。而具體導致術后患者疼痛的影響因素，不外乎術前、術中、術后三個階段。術前主要是患者個體特征和疾病的嚴重程度。多項研究發(fā)現(xiàn)，較年輕的患者、術前較嚴重的下肢疼痛、較短病程時間的患者術后效果更好，疼痛反應更少或更輕[5]。同時，術前患者的焦慮及心理狀態(tài)也會對術后疼痛產(chǎn)生相應的影響[6]。術中因素主要是醫(yī)源性因素，包括硬脊膜損傷、反復刺激牽拉神經(jīng)根、髓核殘留、椎間隙感染及定位偏差等等[7]。術后原因主要包括局部化學介質的刺激、神經(jīng)根周圍組織水腫、免疫相關因素、傷口內(nèi)出血或血腫、瘢痕組織形成并壓迫刺激神經(jīng)根等因素[8]。

2 腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術后疼痛的治療

2.1 保守治療

2.1.1 中藥口服

在此類疼痛的研究進展中，中藥內(nèi)服是目前中醫(yī)保守治療的主要方法。岳宗進等[9]按照術后的三期辯證論治療腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術后疼痛，根據(jù)病程不同階段的病因病機有所不同，采取針對性的治療措施，發(fā)現(xiàn)中藥有著良好的療效。趙萃等[10]認為，術后疼痛的發(fā)病符合中醫(yī)絡病學說中“久病入絡”、“久痛入絡”、“久瘀入絡”的觀點，基于絡病理論，遵循“絡以通為用”的原則，運用補陽還五湯治療72例椎間孔鏡術后患者，顯著減輕了患者疼痛等癥狀，促進了腰椎功能恢復，并能抑制炎癥因子和疼痛介質的表達，降低LDH術后綜合征的發(fā)生率。周軍等[11]認為，獨活寄生湯能促進體內(nèi)血液循環(huán), 可加速炎性介質的代謝，同時能降低毛細血管通透性、從而減輕神經(jīng)根水腫反應，其使用獨活寄生湯治療腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術后殘余癥狀的患者皆取得了較好療效。同時，現(xiàn)代研究也表明，獨活寄生湯具有抗炎、抗氧化、抑凋亡、促再生、抗腫瘤的藥理作用。朱杰等[12]根據(jù)“絡以通為用，宜疏不宜堵”的原則，自擬枳殼甘草湯治療PTED術后患者，發(fā)現(xiàn)其療效優(yōu)異，并能明顯改善血清SOD、MDA的水平，抑制血清炎癥因子TNF-α和IL-6的表達，從而減輕炎癥反應與細胞損害，以延緩椎間盤的退變。張鴻等[13]從氣血理論著手，認為椎間孔鏡手術會使機體失血破氣，從而導致機體氣虛不攝血、血弱不固氣以致腰部疼痛不適及雙下肢麻木等殘留癥狀的出現(xiàn)，認為術后患者乃氣虛血瘀、虛瘀相互影響是發(fā)病的重要病機，故采用自擬補腎強脊湯治療32例患者，發(fā)現(xiàn)其對術后疼痛患者的癥狀改善及功能康復均有較好的療效。

2.1.2 針灸療法

針灸屬于中醫(yī)外治法中的一種，通過對特定經(jīng)絡穴位進行刺激，可以起到平衡陰陽、舒經(jīng)活絡、祛邪扶正的功效，從而緩解肌肉痙攣、改善微循環(huán)，以緩解腰部疼痛[14]。唐琪[15]通過針刺治療腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術后疼痛的患者，證實了針刺的明確改善作用，同時又能促進腰椎功能的恢復，其療效及安全性皆行之有效，是對椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的有益補充。

針刀療法既保留了中醫(yī)傳統(tǒng)的特色，又吸取了西醫(yī)微創(chuàng)手術的優(yōu)勢，研究發(fā)現(xiàn)，針刀一方面可以消除患部的有關病變，從而維持腰椎的生理結構，改善受壓部位微循環(huán)；另一方面，針刀在松解軟組織時，可抑制病變部位炎癥反應，從而改善血液循環(huán)[16]。王飛[17]認為，超微針刀閉合松解術具有操作簡單、創(chuàng)傷小、療效持久等優(yōu)點，用以治療腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術后疼痛，取得了較好的療效。

2.1.3 推拿手法

推拿手法屬于治療腰椎間盤突出癥的自然療法，李鵬飛等[18]通過一項Meta分析證實，推拿能明顯改善腰椎間盤突出癥患者的疼痛癥狀。郭光昕等[19]從免疫方面論述了推拿手法對腰椎間盤突出癥患者的機制，認為推拿手法干預調節(jié)了患者的適應性免疫和固有免疫，從而改善了疼痛和功能活動。在對腰椎間盤突出癥微創(chuàng)術后患者的康復治療中，推拿手法依舊占據(jù)著重要的一席。雖然目前尚且暫無專門針對于椎間孔鏡術后患者疼痛的推拿治療文獻，但多項研究已表明，推拿手法對腰椎間盤突出癥術后患者疼痛具有良好的療效，且其還具有操作簡便、快捷方便、費用低廉等優(yōu)勢[20]。

2.1.4 西藥

目前，對于腰椎間盤突出癥患者椎間孔鏡術后的西藥治療主要包括對癥治療及對因治療。對癥方面，主要是緩解患者術后疼痛麻木的癥狀，如止痛藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥；對因方面，主要是改善神經(jīng)根周圍水腫，如激素、抗炎藥等。神經(jīng)病理性疼痛是LDH術后疼痛的一種，而中樞敏化是其重要的發(fā)病機制。普瑞巴林通過對離子通道的調控，可實現(xiàn)抗中樞敏化的作用，武小崗等[21]發(fā)現(xiàn)，普瑞巴林能有效緩解腰椎間盤突出椎間孔鏡微創(chuàng)患者術后疼痛，同時能降低其血清TNF-α、IL-6水平。同時，普瑞巴林對LDH術后患者疼痛的改善也得到了多項臨床試驗的支持。Dolgun等[22]發(fā)現(xiàn)，加巴噴丁和普瑞巴林可減少圍手術期中樞敏化和早期手術后神經(jīng)性疼痛，在術后患者1年的隨訪中可有效緩解神經(jīng)性疼痛，并防止急性疼痛轉變?yōu)槁蕴弁础７晴摅w類抗炎藥通過對環(huán)氧酶-2進行抑制，可減少前列腺素的合成，具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛效果，且療效相對較穩(wěn)定，已成為骨科創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛的優(yōu)先選擇。李柱海等[23]發(fā)現(xiàn)圍手術期間口服普瑞巴林聯(lián)合塞來昔布能進一步改善患者椎間孔鏡術后疼痛的癥狀，術前口服普瑞巴林能減少術后急性神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生。對于激素的使用，目前多項研究表明，使用激素局部浸潤可有效改善腰椎間盤突出癥多種手術后疼痛發(fā)生的概率及疼痛程度，更有利于恢復日常生活和改善功能活動。相關動物試驗也表明，糖皮質激素能夠明顯減輕脊椎神經(jīng)根受壓所導致的大鼠行為學和細胞學改變[24]。

2.1.5 功能鍛煉

功能鍛煉是腰椎間盤突出癥患者術后早期康復的一個重要條件。積極有效的術后功能鍛煉對于改善患者術后疼痛的癥狀、增強其腰背肌力量、恢復脊柱的穩(wěn)定性從而改善患者生活質量具有重要意義。同時，術后早期的功能鍛煉也能在一定程度上降低腰背部肌肉廢用性萎縮的可能。腰椎間盤突出癥術后功能鍛煉主要包括直腿抬高、有氧運動、肌肉力量鍛煉、高強度鍛煉方式和復合式鍛煉方法等[25]。王道澤等[26]認為，術后功能鍛煉能夠有效改善周圍組織的血液循環(huán)，加快神經(jīng)局部水腫的緩解，同時豐富腰背部肌肉氧供，明顯促進了術后周圍組織的新陳代謝，增強腰背肌力量，維持了孔鏡術后脊柱的穩(wěn)定性，也使得腰椎及其小關節(jié)得以活動充分，有效減少了腰背部肌肉廢用性萎縮的可能。其通過100例臨床試驗發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術后患者早期主動規(guī)律的腰背肌功能鍛煉可明顯改善治療效果。王華勇等[27]按照術后不同階段采用不同的鍛煉方法，包括肌肉康復訓練、直腿抬高、屈髖屈膝、腰背肌功能鍛煉、蹲站、側彎、旋轉訓練、快走或慢跑運動，發(fā)現(xiàn)使用系統(tǒng)化康復功能鍛煉，能夠顯著縮短活動恢復的時間，減輕疼痛的癥狀，改善腰椎功能，從而提升功能恢復效果。

2.2 手術治療

手術治療主要包括神經(jīng)松解、神經(jīng)阻滯、臭氧射頻療法及二次手術等。另有膠原酶盤內(nèi)注射、椎間盤旋切術、椎間盤置換術等，鮮有用于腰椎間盤突出癥術后疼痛的患者。

研究表明，通過神經(jīng)鞘內(nèi)注射藥物，能夠明顯減少炎癥因子的產(chǎn)生和釋放，從而減輕對神經(jīng)根的刺激而達到止痛目的，武剛等[28]在骶管封閉的基礎上，加用臀上及臀中皮神經(jīng)松解，發(fā)現(xiàn)兩者結合能更好地緩解患者術后疼痛癥狀，同時能進一步降低血清炎癥因子的表達。射頻是一種使用射頻技術產(chǎn)生的溫熱效果直接作用于髓核組織，致使髓核變性、凝固和收縮，使其體積縮小，減少髓核對神經(jīng)根的壓迫從而減輕疼痛癥狀。臭氧則是一種強氧化劑，其可破壞髓核細胞，減少蛋白多糖的產(chǎn)生和分泌，并破壞髓核蛋白多糖致髓核脫水發(fā)生萎縮，從而解除突出髓核對神經(jīng)根的壓迫，且臭氧產(chǎn)生的活性氧和脂質過氧化產(chǎn)物也具有鎮(zhèn)痛和抗炎的作用。二次手術主要適用于復發(fā)性腰椎間盤突出癥，重復性椎間盤切除術(repeat discectomy,RD)是主要的手術方法，但是除了RD外，許多外科醫(yī)生還主張常規(guī)使用內(nèi)固定進行脊柱融合。相關證據(jù)表明，常規(guī)在RD基礎上添加脊柱內(nèi)固定也可以很大程度上改善RLFDH患者腰背部的疼痛[29]。上述各手術方式對于腰椎間盤突出癥患者及其術后疼痛患者有著明確的療效，對患者病情的恢復也有著積極的意義。

2.3 其他

其他的治療方法還包括中藥熏蒸、熱熨、塌漬及前文所述多種方法聯(lián)合的療法。大致上仍舊屬于保守治療范疇。

姜文明等[30]認為，外敷能夠緩解機體內(nèi)部疾病，在疼痛部位促進藥物的吸收和血液循環(huán)，從而改善疼痛。其使用具有活血化瘀、理氣止痛功效的中藥外敷患者痛處，發(fā)現(xiàn)疼痛程度及腰椎功能皆得到改善。在聯(lián)合治療方面，大量文獻研究發(fā)現(xiàn)，中藥口服聯(lián)合針灸、中藥局部的熏蒸聯(lián)合針灸、中藥口服配合射頻消融或封閉術、中藥熏蒸結合康復鍛煉等等聯(lián)合療法在其治療方面皆取得了較好的療效。

3 討論

目前，手術作為治療腰椎間盤突出癥的有效方法已被廣泛認可，相對于開放手術，椎間孔鏡等微創(chuàng)手術有著其不可替代的優(yōu)勢，但其依舊有著無法避免的難題，部分患者術后仍存在不同程度的疼痛、麻木等癥狀。既往認為，術后患者的疼痛屬于一個短暫性傷害性疼痛，是由于局部組織損傷導致疼痛物質釋放而引起。隨著對疼痛機制的不斷深入，目前廣泛認為術后疼痛是一種結合了神經(jīng)病理性疼痛的混合性疼痛，由于術前、術中或者術后的某種傷害刺激的不斷傳入，引發(fā)外周或中樞敏化，從而最終導致疼痛。目前對于術后患者疼痛治療，一方面是減少誘發(fā)疼痛的因素，一方面則是對癥治療。在手術的三個階段，術者要盡量避免醫(yī)源性傷害，同時應盡量促使患者處于良好的術前或術后狀態(tài)。而對于無法避免的術后疼痛，目前也已經(jīng)有多種治療方案，各方案均有一定的療效和優(yōu)勢特點。對于如何選擇，醫(yī)者也需遵循個體化方案，應依照患者的疾病特點來擬定適合的治療方案。