徐曉卓，韓 旭

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210029）

汗證是指汗液外泄失常、以出汗增多為主要癥狀的病證。其中不因外界環(huán)境因素的影響，而白晝時時汗出，動輒益甚者，稱為自汗；寐中汗出，醒來自止者，稱為盜汗[1]。歷代名家認為，汗證的病機總屬“陰陽失調，腠理不固”，唯有清代著名醫(yī)學家、乾隆皇帝御醫(yī)黃元御視角獨特，從“一氣周流”理論總結汗證病機，本文探析如下。

1 “一氣周流”理論溯源淺析

“一氣周流”則指中氣在腎氣的激發(fā)及脾氣升清作用下，升已而降，降已而升，循環(huán)往復的過程[2]。黃元御認為：“土樞四象，一氣周流。”脾土位于中軸，如車之軸承，有鏈接四維之象并為四維運轉提供原動力的功能。氣有陰陽，分清濁，清升為陽，濁降為陰，中氣為陰陽升降之樞紐，即為土也[3]。木、火、金、水乃四時之象，通過陰陽之升降，分別居于中土之左、上、右、下，從而形成了“左路木火升發(fā)，右路金水斂降，中焦土氣斡旋”的格局[4]，人體“一氣”是以斡旋不息，周流全身的“圓圈”運動。

2 “一氣周流”與汗證

2.1 “一氣周流”與汗證

《景岳全書·汗證》認為一般情況下自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛[5]?！端貑枴り庩杽e論》亦云：“陽加于陰，謂之汗”[6]。體現(xiàn)了脈象來盛去衰與汗出的關系[7]。《四圣心源·陰陽》則曰：“升則為陽，降則為陰，陰陽異位，兩儀分焉”[8]。脾胃之中氣是陰陽升降的樞紐，樞軸運行，積溫則化火、積涼則化水，化火為熱，化水為寒。寒熱安位，陰陽平衡，使得一氣周流如常，乃為平證[9]。

黃元御認為，肝藏血，肺藏氣，而氣原于胃，血本于脾[10-11]。若中氣受擾，四維升降之樞紐失靈，則清濁混沌升降不能。若己土不得上行，陰無以升化陽不能；若戊土不得下行，陽無以降化陰不能。若溫氣不得升，則郁而化火；若乙木疏泄失常，腎水之寒無以上升，則沉降于下，久之腎陽虧虛，不得上涵心火，而致下寒上熱；若腎水沉寒，肺失斂降，則日久耗氣，陰不得降，終致陰陽升降失調，腠理不固，發(fā)為汗出。

2.2 “一氣周流”與汗證論治

2.2.1從脾胃論治 “一氣周流”理論重視培中土以樞氣機。脾胃居中焦，為津液升降輸布的樞紐，濟水火之機要，升降金木之樞軸[12]。黃元御認為，四維之根本方是黃芽湯（人參三錢、炙甘草二錢、茯苓二錢、干姜一錢）；茯苓味甘，擅入脾經，可健中脾，暢氣機；人參、干姜、甘草補中土，四藥合用乃共奏“調陰陽，轉中氣，清濁安，除病邪”之功。且不論實邪、虛損起病，異常汗出的恢復也需從調后天、暢中氣著手論治[13]。故而“一氣周流”重視對于脾胃氣機的調暢。

2.2.2調四維 “一氣周流”的根基是脾胃中軸的調暢，但同樣仰仗于四維的正常輪轉。木生于東，火長于南，肝木疏泄正常則津液運行正常；心火下濟則津液不外泄；金收于西而水藏于北，肺宣降功能正常則津液輸布循道；腎中真陰充足則陰陽相濟無以異常汗出。這也正是“一氣周流”理論從調四維方面對汗證治療與臟腑關系的獨到見解。

2.2.2.1疏肝瀉火 肝乃汗之制。正常狀態(tài)下，“土氣沖和則肝隨脾升，膽隨胃降，木榮而不郁”；在異常情況下，“木邪橫侵，土被其賊，脾不能升而胃不能降”[14]。脾胃之中氣樞軸不利，氣機升降失常，肝木升發(fā)頹然，溫氣郁而化火，陽不得降，陰無以升，陰陽失調，腠理不固而汗出，臨床多選用龍膽瀉肝湯加減[15]。方中柴胡升肝脾之陷，降膽胃之逆；龍膽草性大寒，入肝、胃經，可祛中焦之濕熱，熱清則肝膽之氣亦清，則五臟自定；當歸性辛溫，入肝經，能散之，促進肝木之舒達，氣機暢，陰陽調。

2.2.2.2交通心腎 腎氣司全身津液代謝，腎之陽氣乃推動四象氣化、促進水液代謝的原動力，為衛(wèi)氣之根，汗出之本[16]。水能生木，腎陽暖則肝木升，腎水隨肝之升發(fā)而上涵心火，使得左路之升發(fā)通調，上清而下溫；若心腎失交，心火不能下濟元陽，致腎水寒沉，腎中少火或無火，腎精、腎陽失于滋養(yǎng)，久則失于封藏，肝木心火失于溫煦滋潤，陰潛久之而陽升太過，陰不得升而陽不得降，一氣不得周流，下寒上熱，陰陽失調，腠理不固，發(fā)為汗證。臨床常用防盜止汗湯加減，方中黃連清心火以制約偏亢之心陽，肉桂溫腎以補腎陽之不足，使得上下陰陽相濟，氣機調暢，腠理固津，汗乃自愈。

2.2.2.3補肺斂汗 肺主行水，肺氣之宣發(fā)肅降調節(jié)全身水液運行，然腎水寒沉，肺金怯于降入腎水，右路肺金斂降失調，使火不交水，水寒而上熱火飛，水火陰陽離決?；痫w于上，耗氣傷血，肺金之氣受損，失其自主之權，不得禁其氣之不固；氣不得固，汗乃氣之所化，汗隨氣泄，發(fā)為汗證。在“一氣周流”理論中肺金應隨中軸戊土而降，才能參與四維的正常運轉[14]。玉屏風散中黃芪入脾肺經，內補脾肺之氣，外可固表止汗；白術健脾胃，培中土以調中氣之樞軸，肺金得以斂降，肺氣自調，肌膚腠理得固，汗出乃愈[17]。臨床治療汗證在補肺固表的同時應該注重宣降肺氣，恢復四象的氣機正常運轉。

總之，脾胃之中軸和心、肝、肺、腎四維功能正常，機體可以正常地“一氣周流”，陰陽平衡，津液得固，不得外泄失度[18]。

3 病案舉例

韓某，女，43歲。2018年5月7日初診?；颊咭詯猴L畏寒伴汗出增多5年余為主訴前來就診。10年前生產失血，又受風寒，5年前開始出現(xiàn)惡風怕冷，受風、寒加重，偶有心悸，心煩間作，平素精神倦怠，周身乏力，健忘，動輒汗出，氣短懶言，四肢欠溫，納谷調，難入睡，夜夢多，寐易醒，醒時汗出，醒后難寐，小便調，大便秘結，舌紅、苔薄白，邊有齒痕，脈沉細無力。近3年來月經量較前減少一半，2017年8月停經一次，后月經量多色淡，9天方凈。治以培土生金，調暢氣機，固表斂汗為法，以大補黃芪湯加減。處方：太子參15g，黃芪30g，茯神10g，白術10g，葛根15g，桂枝10g，干姜6g，淮山藥10g，路路通15g，浮小麥30g，糯稻根15g，麻黃根12g，煅牡蠣24g（先煎），五味子6g，焦山楂15g，炙甘草5g。14劑。每日1劑，水煎服。2診：服藥后精神好轉，但惡風畏寒仍明顯，夜寐欠安，舌象同前，脈稍有力。原方加白芍、大棗各20g，14劑。3診：惡風畏寒癥狀好轉，月經量較前增多，血色較前鮮紅，夜寐好轉，大便通，質軟，予前方基礎上減白芍、大棗為各10g，續(xù)服7劑。4診：諸證改善明顯，舌脈調，前方續(xù)服一月余。電話隨訪患者惡風畏寒癥狀基本消失，予停藥。

按語：《素問·上古天真論》曰：“女子五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”，患者病始于五七之后，陽明脈已衰，又因失血、受風，留中陽挫損之弊。今為“六七”之年，三陽脈衰，寒自內生，中陽受損，運化無力，故惡風怕冷，乏力汗出，大便秘結；心悸、健忘乃心血不足，心神失養(yǎng)之象。寐中易醒、夢多，心煩，舌質紅，皆為心血暗耗，心陽虧虛，陽損及陰，陰陽俱虛之象。樞軸運轉不靈，一氣不得周流，三陽脈衰又致中陽虛損愈甚，陽衰陰盛,弊病循環(huán)。中陽虧虛，生化乏源，元氣升發(fā)不足，左路不升，致心陽不振，血榮不足，心失所養(yǎng)，致津液外泄。方中重用黃芪大補中氣，與太子參、白術、甘草、干姜共奏補己土之功，壯中軸，使中氣轉，清濁安；葛根升陽，助左路升發(fā)暢達；桂枝促營陰內守，衛(wèi)陽固外，則陰陽調，腠理固[19]；淮山藥補脾土、滋腎水，則中軸利，右降暢；路路通助中陽之氣周流全身；茯神健脾安神；五味子收澀斂汗；煅牡蠣降肺氣、升腎氣，氣機循環(huán)有序；焦山楂運脾和胃，使中氣暢，升降調。全方重在暢中焦氣機，樞軸通利，則四維之氣機升降有序，一氣周流如常，陰陽調和，腠理得固，津液乃藏。二診患者精神好轉，脈象較前有力，為中氣漸充，合用桂枝湯[20]之意調和營衛(wèi)，平衡陰陽，助邪氣托出。三診諸癥好轉，微調以固護正氣。

4 結語

黃元御在歷代醫(yī)家對汗證病機歸納的基礎上，運用“一氣周流”理論重新闡釋了汗證的形成，并提出了汗證證治的思路，即調脾胃、調四維以求恢復各個臟腑功能，形成正常的“一氣周流”。同時著重調理氣機以求為“一氣周流”提供動力。原動力充足，氣機調暢，陰陽平衡，腠理乃固。故從“一氣周流”理論出發(fā)治療汗證不失為一種有效的臨床思路。