米瑪拉姆 朱丹 白桑 達(dá)珍 次仁德吉 次旺曲宗 扎西偉色 馬世武

乙型肝炎病毒(HBV)感染呈世界范圍內(nèi)流行，不同地區(qū)流行強(qiáng)度差異大[1-2]。2015年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出了“到2030年消除病毒性肝炎作為公共衛(wèi)生威脅”的目標(biāo)[2-3]。在我國西部地區(qū)，特別是高原地區(qū)，因為乙型肝炎診療相關(guān)的藥物和檢測的可及性低，要完成降低HBV感染率的任務(wù)遇到不少困難[4-5]。2016年，在執(zhí)行健康扶貧項目中，發(fā)現(xiàn)屬于特高高原地區(qū)的崗巴縣農(nóng)牧民的HBV表面抗原(HBsAg)陽性率高達(dá)20.0%[6]，針對當(dāng)?shù)厝狈BV定量檢測和抗病毒藥物的狀況，以慢性乙型肝炎防治指南和HBV母嬰阻斷共識為基礎(chǔ)[2,7-8]，制定了針對該地區(qū)的防治計劃，現(xiàn)將2015年至2020年HBsAg陽性率的變化分析如下。

資料與方法

一、研究對象

以2020年西藏崗巴縣5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)自愿參加免費體檢的1581名藏族農(nóng)牧民登記資料為調(diào)查對象，其中男性639人，女性942人；昌龍鄉(xiāng)381人，崗巴鎮(zhèn)343人，孔瑪鄉(xiāng)175人，龍中鄉(xiāng)461人，直克鄉(xiāng)221人。2019年至2020年，崗巴縣衛(wèi)生服務(wù)中心(縣人民醫(yī)院)檢查過HBsAg的門診患者374例，住院患者222例。

二、研究方法

采取回顧描述性分析方法，調(diào)取2020年自愿采血農(nóng)牧民的HBsAg檢測結(jié)果，以及從崗巴縣人民醫(yī)院檢驗科登記冊中調(diào)取2019年1月至2020年6月全部門診和住院藏族農(nóng)牧民患者HBsAg的檢查結(jié)果。對照比較2014至2015年崗巴縣藏族農(nóng)牧民健康體檢數(shù)據(jù)，以及崗巴縣人民醫(yī)院門診和住院藏族農(nóng)牧民患者的HBsAg檢查數(shù)據(jù)。

三、HBV血清標(biāo)志物檢測

HBsAg的檢測使用乳膠法試劑盒(杭州艾博生物醫(yī)藥)。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，并給出95%可信區(qū)間，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、崗巴縣5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)體檢藏族農(nóng)牧民人群的HBsAg陽性率

自愿采血體檢的農(nóng)牧民1581名，占全縣人口的14.7%，年齡為(40.0±31.0)歲，其中男性年齡為(37.0±36.0)歲，女性年齡為(42.0±28.0)歲。女性HBsAg陽性率為16.3%(154/942，95%CI：14.0%～18.7%)，男性為14.9%(95/639，95%CI：12.1%～17.6%)，男女性之間HBsAg陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.630，P=0.428)。

在全部1581名采血體檢者中，HBsAg陽性率15.7%(249/1581，95%CI：14.0%～17.5%)；其中，崗巴鎮(zhèn)為14.6%(50/343，95%CI：10.8%～18.3%)，龍中鄉(xiāng)為14.8%(68/461，95%CI：11.5%～18.0%)，昌龍鄉(xiāng)為15.0%(57/381，95%CI：11.4%～18.6%)，直克鄉(xiāng)為15.4%(34/221，95%CI：10.6%～20.2%)和孔瑪鄉(xiāng)為22.9%(40/175，95%CI：16.6%～29.1%)；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間HBsAg陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.565，P=0.109)。

將1581位采血體檢者分成6個年齡段，<20歲、20～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲和≥60歲，各年齡段的HBsAg陽性率分別為1.6%(6/378，95%CI：0.3%～2.9%)、15.2%(21/138，95%CI：9.1%～21.3%)、20.8%(53/255，95%CI：15.8%～25.8%)、24.5%(84/343，95%CI：19.9%～29.1%)、21.3%(57/268，95%CI：16.3%～26.2%)和14.1%(28/199，95%CI：9.2%～18.9%)；各年齡段之間HBsAg陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=88.360，P<0.01)。其中，在15～29歲的人群(162例)中HBsAg陽性率為14.8%，在年齡5～14歲兒童(270例)中，HBsAg陽性率為1.1%；而在1～4歲的兒童(107例)中，HBsAg檢測均為陰性。

二、崗巴縣人民醫(yī)院門診和住院患者HBsAg陽性率

2019至2020年，在縣人民醫(yī)院門診接受HBsAg檢測的藏族患者中，HBsAg陽性率為15.0%(56/374，95%CI：11.3%～18.6%)。在縣人民醫(yī)院住院期間接受HBsAg檢查的藏族患者中，HBsAg陽性率為14.9%(33/222，95%CI：10.1%～19.6%)。

三、2020年崗巴縣HBsAg陽性率與5年前數(shù)據(jù)的比較

2020年，崗巴縣體檢的藏族農(nóng)牧民的HBsAg陽性率明顯低于2015年(15.7%比20.0%,P=0.007)。崗巴縣人民醫(yī)院門診藏族農(nóng)牧民患者的HBsAg陽性率明顯低于2015年的HBsAg陽性率(15.0%比24.7%,P=0.001)，住院藏族農(nóng)牧民患者的HBsAg陽性率也明顯低于2015年(14.9%比26.4%,P=0.001)。2020年<20歲人群組的HBsAg陽性率已經(jīng)顯著低于2015年(1.6%比14.3%,P<0.01)。

討 論

近10年，乙型肝炎相關(guān)防治指南和共識廣泛推廣，顯著推動了全國乙型肝炎規(guī)范化的診療，有效地降低了新生兒的HBV感染率和乙型肝炎相關(guān)的重癥化率[9-13]。由于我國西部有些地區(qū)仍然處于抗HBV藥物不可及和相關(guān)檢測不可及的狀況[14-15]，這對于基層醫(yī)務(wù)人員開展規(guī)范化診療產(chǎn)生了阻礙。2016年，援藏醫(yī)療隊在崗巴縣開展健康扶貧的過程中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)卦谝倚透窝追乐畏矫鎯H有乙型肝炎疫苗，為此在幫扶中及時解決抗HBV藥物和乙型肝炎免疫球蛋白缺少的問題，指導(dǎo)開展HBV母嬰阻斷和抗病毒治療的策略，借助政府之力盡可能支持農(nóng)牧民免費服用抗HBV藥物，并利用已有的HBV血清標(biāo)志物、肝功能生化、血細(xì)胞常規(guī)等檢測，對當(dāng)?shù)匾倚透窝谆颊吣苤伪M治。

經(jīng)過5年持續(xù)防治，總體HBsAg陽性率下降。盡管總體的HBsAg陽性率還在15%左右，屬于高HBV感染流行區(qū)水平，但是<20歲的HBsAg陽性率已經(jīng)降至1.6%，特別是1～4歲兒童的HBsAg檢測結(jié)果全為陰性。然而，當(dāng)?shù)厝匀挥写罅砍扇薍BV感染者，這需要醫(yī)務(wù)人員密切關(guān)注乙型肝炎相關(guān)終末期肝病的發(fā)生[16-18]。

像崗巴縣一樣的青藏高原的廣大地區(qū)，都是地廣人稀，基層醫(yī)務(wù)人員緊缺，如果在當(dāng)?shù)亻_展HBV DNA檢測，很難安排相關(guān)的檢測人員和檢測環(huán)境；如果借助第三方診斷服務(wù)，因為自然條件限制，加上樣本數(shù)量少、成本高，很難構(gòu)成方便基層的檢測鏈條。

通過崗巴縣5年的經(jīng)驗，可以看到基于我國乙型肝炎防治指南和共識，因地制宜地為檢測不可及地區(qū)制定乙型肝炎防治策略，也能產(chǎn)生一定的防治效果，這方面的經(jīng)驗對于其他貧困和偏遠(yuǎn)地區(qū)消除HBV的公共危害提供了借鑒。