劉 瀟，張 瓏，張 浩，甘學(xué)文，熊 鷹，李 明解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心 骨科醫(yī)學(xué)部，北京 0085；國家骨科與運動康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 0085；昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院 骨科，云南昆明 65005

足底筋膜是一種較厚的多層、致密、無彈性纖維組織結(jié)構(gòu)，沿腳底表面延伸，主要由內(nèi)側(cè)、中央和外側(cè)三條結(jié)締組織帶組成。其共同起自跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，中央組織帶向遠端走行逐漸分為五束并止于近節(jié)趾骨基底部，而內(nèi)側(cè)和外側(cè)組織帶則向遠端走行分別止于第一趾骨基底內(nèi)側(cè)和第五跖骨頭外側(cè)[1]。這樣的解剖結(jié)構(gòu)能夠使足底筋膜產(chǎn)生足夠的抗拉張力維持著足縱向弓，使得足可以作為一個力學(xué)杠桿在Chopart關(guān)節(jié)線內(nèi)翻的同時提供足的向前推力[2]。因此人體雙足走、跑、跳動作的推動力、人體平衡的協(xié)調(diào)與維持都離不開足底筋膜的參與。然而，反復(fù)高機械應(yīng)力與微損傷的綜合作用常導(dǎo)致足底筋膜發(fā)生退行性改變，引發(fā)足底筋膜炎(plantar fasciitis，PF)[3-4]。據(jù)報 道，PF占所有足部疾病的15%[5]。英國最新流行病學(xué)調(diào)查顯示50歲以上人口PF患病率高達9.6%[6]。PF成為一種常見的公共衛(wèi)生疾病，造成醫(yī)療保健行業(yè)嚴(yán)重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[7]。該病以足跟或足底的疼痛為主要臨床特征，疼痛可輻射至整個足部。晨起下床第一步疼痛最為明顯，行走一段時間后有所緩解，但過度行走又會導(dǎo)致疼痛加劇[8-9]。長時間站立、行走或劇烈運動等都會引起疼痛，給患者的正常工作和生活帶來嚴(yán)重影響[10-12]。當(dāng)前PF的病因尚不明確[13]，研究PF發(fā)病相關(guān)危險因素，指導(dǎo) 預(yù)防策略、早期進行科學(xué)干預(yù)尤為重要。

1 內(nèi)在危險因素

1.1 體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI) 肥胖對身體各方面都有廣泛的影響，導(dǎo)致行走時的生物力學(xué)發(fā)生顯著變化，PF在肥胖人群中更普遍。較高的BMI增加肌腱承重，引發(fā)亞臨床持續(xù)性炎癥，并降低其硬度[14]。一項納入51項研究共評估了104個變量的Meta分析認(rèn)為，BMI＞27 kg/m2(OR=3.7，95% CI=2.93～5.62)是PF唯一顯著的臨床關(guān)聯(lián)因素，尤其在非運動亞組中關(guān)聯(lián)性最強[15]。Thomas等[6]進行的一項大樣本橫斷面研究(n=5 109)，采用多重線性回歸和加權(quán)l(xiāng)ogistic回歸分析，對潛在混雜因素進行調(diào)整后，發(fā)現(xiàn)PF嚴(yán)重程度與BMI呈正相關(guān)。Frey和Zamora[16]發(fā)現(xiàn)超重(BMI＞25 kg/m2)或 肥 胖(BMI＞30 kg/m2)者患PF的可能性較正常BMI者增加1.4倍。值得注意的是高BMI還是慢性足跟痛復(fù)發(fā)的重要危險因素[17]。因此，筆者認(rèn)為高BMI(BMI＞25 kg/m2)會導(dǎo)致足底承受更大的壓力，增加足跟部足底筋膜止點處壓力，導(dǎo)致患PF的風(fēng)險增大，并且可能隨著BMI的增高，PF疼痛癥狀更加明顯，但在運動人群中BMI是否為PF危險因素還有待大樣本的調(diào)查研究證實。

1.2 性別 性別是否為PF危險因素尚存爭議。一項通過互聯(lián)網(wǎng)小組調(diào)查的大樣本研究(n=75 000)認(rèn)為，女性PF患病率(1.19%)遠高于男性(0.47%)，但該研究為橫斷面研究，無法建立性別與PF的因果聯(lián)系[18]。Mishira等[19]也觀察了60例PF患者，其中73%為女性。于是一些學(xué)者針對不同性別患病率差異原因進行分析。Fukano和Fukubayashi[20]發(fā)現(xiàn)無論在靜態(tài)、動態(tài)條件下，女性的足底筋膜都較男性更松弛。Lee和Petrofsky[21]研究足底筋膜與月經(jīng)周期的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，女性在排卵期足底筋膜松弛最明顯，在月經(jīng)期與男性足底筋膜松弛程度相同。女性由于排卵期體溫升高以及較高雌二醇水平，足底筋膜較月經(jīng)期變薄且拉伸更多，所以在排卵期將導(dǎo)致更大的姿勢搖擺和震顫，因此對足底筋膜受力產(chǎn)生影響。另外，女性穿高跟鞋時，足底壓力從足跟和跟腱轉(zhuǎn)移到前腳內(nèi)側(cè)，也會導(dǎo)致足底筋膜受力改變[22]。這些研究結(jié)論一定程度上解釋了女性PF患病率高于男性的原因。然而，Thomas等[6]進行的一項大樣本橫斷面研究(n=5 109)則認(rèn)為PF與性別無關(guān)，反而穿高跟鞋的女性對PF有一定保護作用(OR=0.73，95% CI=0.55～0.96)，而較少穿高跟鞋的女性也并未對患病率產(chǎn)生顯著影響(OR=1)。因此，最新的幾項大樣本橫斷面研究對能否將不同性別作為PF危險因素尚存爭議。筆者認(rèn)為一部分PF的臨床診斷需要依賴于超聲檢查，然而當(dāng)前對足底筋膜厚度的超聲檢查缺乏標(biāo)準(zhǔn)，這在一定程度上導(dǎo)致不同研究中記錄的數(shù)值有較大差異，導(dǎo)致識別性別差異這類危險因素變得困難。

1.3 足底壓力分布異常 人行走時足跟承受著比體質(zhì)量大2～3倍的負(fù)荷，主要通過足的旋前來分散應(yīng)力[11]。Ribeiro等[23]發(fā)現(xiàn)PF患者由于疼痛保護機制，后足的負(fù)荷率和受力有所降低，前足壓力也有所降低，但足趾負(fù)荷增加。也有研究顯示單足痛PF患者的患側(cè)后足壓力減小、患側(cè)前足和健側(cè)足壓力增加[24]。除了上述壓力分布的改變，PF患者為減輕足跟部負(fù)荷也會改變足的運動模式?；紓?cè)足跟處的足底壓力中心(center of pressure，COP)軌跡偏移向內(nèi)，前足的COP軌跡偏移向內(nèi)下方[25]；而且PF患者會出現(xiàn)后足外翻使足底筋膜的負(fù)荷改變[26]。筆者認(rèn)為PF患者足底壓力分布異常會導(dǎo)致足底筋膜的異常拉伸，足跟部反復(fù)刺激后加重足底筋膜微損傷和結(jié)締組織纖維化，形成惡性循環(huán)，加重PF患者疼痛癥狀。因而足底壓力分布異常主要出現(xiàn)在已患PF人群，可能是PF癥狀加重的危險因素。

1.4 足底筋膜厚度 足底筋膜厚度可使用超聲和MRI測量。Abul等[27]用超聲測量了156名健康成年人雙足足底筋膜厚度，發(fā)現(xiàn)足底筋膜厚度與年齡、BMI呈正相關(guān)。足底筋膜增厚不僅會引起疼痛，還會降低其彈性，使站立和行走時運動失衡，增加震顫[28]。McMillan等[29]進行一項納入23項研究的Meta分析顯示，PF患者足底筋膜比正常足底筋膜厚2.16 mm(95% CI：1.60～2.71 mm，P＜0.001)，并且足底筋膜厚度＞4.0 mm時患PF可能性更大(OR=105.11，95% CI=3.09～3 577.28，P=0.01)，因此認(rèn)為足底筋膜厚度＞4.0 mm可直接作為PF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一項納入102例PF患者的臨床回顧性研究中，通過建立多元logistic回歸方程探索PF危險因素，發(fā)現(xiàn)足底筋膜厚度聯(lián)合紅細胞分布寬度(OR=3.46，P=0.013)較單純足底筋膜厚度(OR=2.45，P=0.022)與PF的相關(guān)性更強，認(rèn)為紅細胞分布寬度聯(lián)合足底筋膜厚度增加是PF重要危險因素[30]。與此同時，Genc等[31]研究顯示足底筋膜厚度與PF的癥狀改善有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性，因此被用來評價治療效果。也有研究認(rèn)為，男性足底筋膜厚度高于女性，并且隨著PF病程的進展，男性的足底筋膜較女性更厚[32-33]。值得注意的是，Gamba等[34]對35例PF患者進行的隨機對照研究認(rèn)為，頑固性PF患者的足底筋膜厚度與臨床影響無關(guān)，但該研究樣本量較小，還需要大樣本多中心的研究進一步論證。筆者認(rèn)為足底筋膜厚度增加是PF重要危險因素，而足底筋膜厚度聯(lián)合其他檢驗指標(biāo)進行危險因素預(yù)測值得深入研究。對于頑固性PF患者這一特殊人群，還有待進一步開展大樣本多中心臨床研究。

1.5 跟骨刺 跟骨刺是PF患者常見表現(xiàn)，腳跟垂直受壓后引起PF癥狀和反應(yīng)性骨化形成跟骨刺。Kumai和Benjamin[35]對17例足底筋膜進行組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)足底筋膜深部骨刺不同于跟腱足跟骨刺，是足底筋膜退行性改變的結(jié)果，并通過膜內(nèi)骨化和軟骨骨化結(jié)合生長。其發(fā)生分為三個階段：1)足底筋膜末端軟骨細胞群聚和分裂；2)軟骨下骨板增厚呈小刺狀；3)發(fā)展為垂直方向的骨小梁，支撐大骨刺近端。MRI結(jié)果顯示位于足底筋膜內(nèi)的骨刺引起的PF程度更重，組織學(xué)檢查示粒細胞數(shù)明顯增多[36]。Cole等[37]對60例PF患者檢查發(fā)現(xiàn)50%的PF患者有跟骨刺。另一篇納入16項研究的系統(tǒng)綜述認(rèn)為跟骨刺是PF的重要相關(guān)因素之一[38]。Ahmad等[39]則認(rèn)為骨刺本身的形狀和大小不會影響PF患者的足部功能和疼痛程度。筆者認(rèn)為跟骨刺是PF的危險因素之一，但由于大多數(shù)跟骨刺的研究都是通過X線片，因此跟骨刺和周圍軟組織的確切關(guān)系仍待進一步研究。

1.6 足部畸形 足底筋膜是維持足底足弓完整性最重要的結(jié)構(gòu)之一[1]。而足部的畸形由于解剖形態(tài)學(xué)發(fā)生改變引起壓力重分布，直接影響著足底筋膜。高弓足患者行走時，足承重由于結(jié)構(gòu)缺陷難以旋前而無法分散作用力，產(chǎn)生更大的地面反作用力和足跟部壓力。一項大樣本橫斷面研究(n=1466)，通過建立logistic回歸方程模型，確定高弓足(過度外旋足)與PF有關(guān)，但由于是橫斷面研究，無法確定高弓足發(fā)生在PF之前還是之后[40]。扁平足患者由于距下關(guān)節(jié)過度旋前，使足跟內(nèi)側(cè)部張力和跖筋膜載荷作用力增高，引起足底筋膜張力負(fù)荷增加而誘發(fā)PF[11]。足拇外翻患者由于鉸鏈機制使拇外翻與PF相互影響、癥狀共同加重，PF的發(fā)生率也與拇外翻的嚴(yán)重程度相關(guān)[41]。筆者認(rèn)為各種足部疾病導(dǎo)致的足部畸形影響足底應(yīng)力分布，進而誘發(fā)足底筋膜的過度牽拉或反復(fù)微損傷，導(dǎo)致PF的發(fā)生。

1.7 踝關(guān)節(jié)背屈受限 踝關(guān)節(jié)背屈受限主要由腓腸肌攣縮或跟腱攣縮等引起。DiGiovanni等[42]首次證明了腓腸肌攣縮(定義為伸膝時踝關(guān)節(jié)背屈 ≤5°)與足底疼痛有顯著的關(guān)聯(lián)。Pearce等[43]也得出同樣的結(jié)論。最近有研究認(rèn)為腓腸肌攣縮導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)背屈受限是PF的危險因素[3]；而腓腸肌松解則被認(rèn)為是PF的治療方案[44-45]。Riddle等[46]通過病例對照研究分析了踝關(guān)節(jié)背屈角度與患PF風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)背屈范圍越小，PF發(fā)生的風(fēng)險越高，并且認(rèn)為踝關(guān)節(jié)背屈減少是PF最重要的危險因素，而且導(dǎo)致未受累側(cè)的踝關(guān)節(jié)背屈角度也減少，增加了健側(cè)患PF的風(fēng)險。與此同時，Allen和Gross[47]還發(fā)現(xiàn)PF患者第一跖趾關(guān)節(jié)背屈范圍也會明顯減小。Landorf等[48]則認(rèn)為以往對于踝關(guān)節(jié)背屈受限作為足底疼痛危險因素的研究沒有排除體質(zhì)量這一重要混雜因素，在考慮體質(zhì)量因素后進行的橫斷面研究提示踝關(guān)節(jié)背屈在足底疼痛病例組與健康對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但該研究為橫斷面研究，無法確定二者因果關(guān)系。筆者認(rèn)為各種原因限制了踝關(guān)節(jié)背屈后，足部會過度旋前代償，足底筋膜承受的壓力也就變大，理論上踝關(guān)節(jié)背屈的限制越大，足底筋膜代償旋前承受的壓力和拉力負(fù)荷就越大，發(fā)生PF的風(fēng)險也越大。但當(dāng)前研究多為橫斷面研究，踝關(guān)節(jié)背屈受限與PF的因果關(guān)系仍有待進一步研究。

1.8 糖尿病 Chatterton等[49]認(rèn)為糖尿病是慢性足跟痛的第二危險因素。糖尿病患者由于代謝紊亂導(dǎo)致復(fù)雜生物力學(xué)結(jié)構(gòu)改變，損害肌腱的形態(tài)及力學(xué)特性，尤其是跖趾關(guān)節(jié)、足底筋膜和跟腱[50]。Priesand等[51]評估了720 000例糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)PF發(fā)生率為0.85%。其中，非糖尿病患者PF發(fā)生率為0.80%，1型糖尿病患者PF發(fā)生率為0.92%，2型糖尿病發(fā)生率為1.31%，可見2型糖尿病組PF發(fā)生率明顯高于1型糖尿病組和無糖尿病組。而無糖尿病組與1型糖尿病組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究而后調(diào)整了BMI和性別這兩個混雜因素后，結(jié)果依舊如此。從代謝角度分析，這可能與晚期糖基化終末產(chǎn)物(advanced glycation end products，AGEs)有關(guān)[52]。AGEs誘導(dǎo)膠原交聯(lián)，最終導(dǎo)致膠原結(jié)構(gòu)破壞和繼發(fā)性機械功能障礙，并且隨著膠原蛋白密度增加，肌腱細胞和成纖維細胞密度減小，最終導(dǎo)致足底筋膜厚度的增加[51]。另一方面，糖尿病患者肌腱新血管形成減少，抑制血管和神經(jīng)生長，加上敏感神經(jīng)病變和神經(jīng)長入減少使痛苦信號減少，導(dǎo)致肌腱過度使用和損傷加重。有研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者腱膜增厚更多，伴腱膜贅生物和皮質(zhì)不規(guī)則[53]。一項動物實驗也顯示，糖尿病大鼠跟腱呈明顯的結(jié)構(gòu)、炎癥和血管改變[54]。這種腱性組織的改變會增加前足壓力，軟組織受累增加跖骨頭下的垂直力，從而引發(fā)足底筋膜相應(yīng)的損傷。并且足底筋膜結(jié)構(gòu)改變會影響第一跖趾關(guān)節(jié)活動度，足跟下足底壓力峰值明顯降低，第一足趾水平足底壓力峰值明顯升高，足底接觸面積明顯減少[55]。但糖尿病患者PF高發(fā)生率是由于其高血糖狀態(tài)還是糖尿病患者本身存在的危險因素及并發(fā)癥仍不清楚[2]。因此，筆者認(rèn)為PF與糖尿病有肥胖等共同危險因素，消除體質(zhì)量等混雜因素進行糖尿病與PF相關(guān)性研究很有必要。

2 外在危險因素

2.1 職業(yè)因素 PF的發(fā)生通常與職業(yè)相關(guān)的長期負(fù)重有關(guān)，從事需要長時間站立或行走的職業(yè)患PF的風(fēng)險較高，如服務(wù)員、廚師、運動員、醫(yī)護人員和軍人等[56-57]。一項基于中國臺灣省人口的大樣本橫斷面研究，通過臺灣健康保險研究數(shù)據(jù)庫納入26 024名醫(yī)生、127 455名護士以及相同數(shù)量(153 479名)的性別匹配的受試者進行比較，發(fā)現(xiàn)護士、骨科和理療康復(fù)?？漆t(yī)生發(fā)生PF的風(fēng)險較高[58]。其原因可能與護士工作需要長時間行走和站立有關(guān)，而骨科醫(yī)生則與手術(shù)需要長時間站立及術(shù)中透視穿戴厚重鉛衣有關(guān)[59]。另一項針對美軍現(xiàn)役軍人進行的描述性流行病學(xué)研究(n=80 106)，利用回歸分析評估PF與職業(yè)行為特征之間的相關(guān)性，認(rèn)為軍事近期部署(軍事特定變量)與PF風(fēng)險增加相關(guān)，而正在陸軍服役的軍人和幾個軍事特殊職業(yè)(如電子設(shè)備維修、醫(yī)療保健工作者、后勤服務(wù)與供應(yīng))發(fā)生PF的概率更大[60]。我們認(rèn)為需要長時間站立、行走的職業(yè)是PF的危險因素。其原因可能是長期負(fù)重加重足底筋膜止點處負(fù)荷改變，造成反復(fù)微損傷與結(jié)締組織纖維化而增加PF發(fā)病風(fēng)險。因此對于PF高危職業(yè)的判定不應(yīng)局限于某一職業(yè)，應(yīng)具體分析不同職業(yè)特點和同一職業(yè)是否有久站等情況進行綜合判斷。

2.2 運動因素 運動因素尤其是跑步可能是導(dǎo)致PF的重要因素之一。在跑步過程中的站立階段，過度的足內(nèi)旋會導(dǎo)致足底筋膜張力的增加，足跟部的反復(fù)碰撞導(dǎo)致足底脂肪墊的壓縮，瞬時力量可達到體質(zhì)量的兩倍，對于肌肉力量不足、柔韌性較差以及足底減震能力下降的跑步者而言更是加重了足底筋膜的負(fù)荷。因此，一些研究者認(rèn)為PF實際上是一種退行性改變而非炎癥，主要由于反復(fù)異常機械負(fù)荷導(dǎo)致足底筋膜起點處的重復(fù)性微損傷[61]。還有一些研究者認(rèn)為跑步者發(fā)生PF與地面較高的沖擊負(fù)荷有關(guān)，尤其是垂直負(fù)荷率[62]。近期一項納入447名跑步者的隨機對照試驗認(rèn)為，跑步強度的突然增加較跑步量的突然增加與PF相關(guān)性更強[63]，這與既往研究認(rèn)為跑步公里數(shù)與PF相關(guān)的結(jié)論不同。還有一些運動項目如跳高、足球等患PF的風(fēng)險也較高[64]。另外，運動強度和訓(xùn)練量過大、落地緩沖不夠、未做熱身運動、運動方式不合理以及運動不規(guī)律等都會增加足底筋膜的負(fù)荷[65]。筆者認(rèn)為運動因素導(dǎo)致PF的根本原因在于反復(fù)機械負(fù)荷刺激導(dǎo)致足底筋膜的微損傷，因此長時間的運動(如長跑)以及短時間運動但機械負(fù)荷改變較大(如跳躍等)可能是PF的危險因素。

3 其他危險因素

還有一些危險因素被報道與PF相關(guān)，包括年齡、代謝紊亂、穿不合適的鞋、肌肉力量不足等。典型的PF多影響中老年人，約83%的PF患者年齡為25～65歲[66]。這可能與PF本身發(fā)病機制有關(guān)，因為隨著年齡的增長，足底筋膜彈性下降、足底脂肪墊退變增厚，加上長時間負(fù)重等反復(fù)刺激導(dǎo)致的微損傷隨著年齡增長而加重，這與很多研究者認(rèn)為的PF本質(zhì)是退行性疾病的觀點一致。Abate等[67]分析了代謝紊亂的致病機制，認(rèn)為高膽固醇血癥和高尿酸血癥中小膽固醇顆粒和尿酸鹽結(jié)晶沉積在肌腱內(nèi)引起炎癥和肌腱損傷，進而可能導(dǎo)致PF。穿鞋不當(dāng)使鞋底減震功能降低也會影響足底筋膜[68]。足內(nèi)肌和脛后肌、腓骨長肌等足外肌在支撐足弓方面起著重要作用，這些肌肉群出現(xiàn)肌力減弱可能導(dǎo)致足底筋膜等非收縮結(jié)構(gòu)的壓力負(fù)荷過大，進而可能誘發(fā)PF[3]。

4 結(jié)語

引起PF的危險因素較多，各種因素間相互聯(lián)系、相互影響，我們認(rèn)為導(dǎo)致足底筋膜力學(xué)異常、載荷異常增加、止點處反復(fù)微損傷、足底筋膜增厚退變等的原因是這些危險因素內(nèi)在聯(lián)系的關(guān)鍵。因此控制體質(zhì)量、糾正足部畸形、治療足及足周圍肌肉相關(guān)疾病、防控糖尿病、改善職業(yè)環(huán)境和適度科學(xué)運動等對于預(yù)防PF尤為重要。目前對于PF危險因素的研究大多局限在橫斷面研究，缺乏證據(jù)等級更高的前瞻性隊列研究和回顧性病例對照研究，未來有待開展更大規(guī)模多中心的相關(guān)研究，進一步明確PF與各種因素的因果關(guān)系，以便更好地對各類危險因素進行針對性預(yù)防，早期篩查，盡早防治，降低PF的發(fā)生率并指導(dǎo)科學(xué)治療，更好地提高生活質(zhì)量。