韋延勇，胡之嘉，胡偵明

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院總務處，重慶 400016

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)為全球新發(fā)傳染病，其病原體為新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)，是重癥急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)的近親[1]。COVID-19確診病例的標準為鼻拭子和咽拭子標本高通量測序或實時反轉錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)檢測結果呈陽性[2]。不發(fā)熱的COVID-19患者比例高于SARS-CoV(1%)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(MMERS-CoV)(2%)感染患者[3]，如果監(jiān)測病例的定義側重于檢測發(fā)熱患者，則不發(fā)熱的患者可能會被漏診[4]。因此，建立安全、規(guī)范的SARS-CoV-2核酸檢測實驗室，并開展病毒核酸檢測顯得非常重要，對提高檢測效率與準確率、控制實驗室感染、控制院內感染、及時發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者和減少硬件環(huán)境對假陽性、假陰性的影響具有重要現(xiàn)實意義。本文就現(xiàn)有醫(yī)院條件下開展SARS-CoV-2核酸檢測實驗室的快速改建進行了初步探索與臨床實踐，并探討抗擊疫情的應急舉措及常態(tài)化疫情防控等相關問題。

1 材料與方法

1.1SARS-CoV-2核酸檢測實驗室的快速改建

1.1.1設計思路 本院作為位于西部的一所大型綜合性的教學醫(yī)院，同時又是一所具有國家級水平的公立醫(yī)療機構，其區(qū)域特殊，防控任務及壓力較重。在醫(yī)院普通區(qū)域的普通房間進行SARS-CoV-2核酸檢測實驗室快速改建，以擴大醫(yī)療機構的SARS-CoV-2核酸檢測能力，提高檢測SARS-CoV-2核酸檢測標本量，是全球公共衛(wèi)生單位所面臨的共同課題。首先尋求相對獨立的房間進行構思與設計為關鍵前提之一。即使在老院區(qū)，也應具備如下條件：滿足檢測所需的面積要求、具備三區(qū)兩通道改建條件、具備安裝形成負壓條件的基本空間高度及環(huán)境、具備盡可能多的實驗室SARS-CoV-2核酸檢測房間布局、盡可能考慮降低對周圍工作人群的影響、科學合理等要求。由專業(yè)設計單位嚴格按規(guī)定進行初步設計，醫(yī)學專業(yè)人員參與其設計，反復討論形成基本方案。

1.1.2房間結構 本院編制床位3 200張，業(yè)務用房較為緊張，然而利用獨立的原有8層樓房及裙樓，在其一樓的房間(原為2間教學用房間，其中一間面積為112 m2，另一間為88 m2)進行快速改建成兩套核酸檢測實驗室，以便開展全員常態(tài)化核酸檢測，并為常態(tài)化COVID-19疫情防控創(chuàng)造最基本條件。

1.1.3設置條件 本院在崗工作人員近7 000人，在院本科學生近1 000人，研究生近600人，日門診量15 000人左右，陪護近200人，其他服務保障人員近500人，每日入院人數(shù)500人次左右。針對每日在院流動人員大于20 000人次，故設置每日核酸檢測量2 000～3 000人次，并依據(jù)實際情況進行循環(huán)核酸檢測，在原有檢測能力(500人次)的基礎上，快速改造、新建2個標準SARS-CoV-2核酸檢測實驗室，以滿足實際疫情防控工作之需。實驗室內選擇安裝4臺B2級生物安全柜(Heal Force,HF sfae-1500LCB2,最大功率2 000 VA,風機640 W,1150 RPM)。

1.1.4基本流向 兩個SARS-CoV-2核酸檢測實驗室相鄰而建，共用入口、出口，形成符合P2實驗室三區(qū)兩通道的標準布局，清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，形成工作人員清潔通道、污染通道及物流通道。

1.1.5壓力要求 標本制備間-5 Pa、標本制備緩沖間5 Pa；試劑準備間5 Pa、試劑準備緩沖間5 Pa；聚合酶鏈式反應(PCR)操作間-5 Pa；核酸產(chǎn)物擴增分析緩沖間5 Pa、核酸產(chǎn)物擴增分析間-15 Pa；第二實驗室-10 Pa、第二實驗室緩沖間-5 Pa。

1.1.6通風系統(tǒng) 實驗室的通風流向方式十分重要，通風系統(tǒng)由空調系統(tǒng)、新風系統(tǒng)、補風系統(tǒng)、排風系統(tǒng)組成?？照{系統(tǒng)：采用全新風直膨式空調機組(風量為6 000 m3/h)，為室內提供制冷(或加熱)的新鮮空氣，其室外機安裝于室外樓頂處?？照{系統(tǒng)氣流方向為頂送下排方式，即空調出風從房間頂部進入空間，從另一側墻面下方的排風口排出。新風系統(tǒng)：采用自取新風方案，新風入口端加裝新風過濾箱(含初效過濾器、中效過濾器)，并安裝電動密閉閥，電動密閉閥與新風機組聯(lián)動，以滿足其恒溫、恒濕、換氣次數(shù)、壓差要求。補風系統(tǒng)：由2臺風機組成(一臺風機功率8 000 m3/h、另一臺風機功率4 000 m3/h)，以滿足兩個標本制備間的壓力要求。排風系統(tǒng)：采用一臺排風機，風量為8 000 m3/h。其排風管道升至大樓屋頂以實現(xiàn)高空排放，排放高度約30 m。不同房間的進出風量設計為可調模式(設置調節(jié)閥)，并安裝房間壓力檢測顯示裝置。根據(jù)工作需要，調節(jié)不同房間的進出風量，保持不同房間的設定壓力值。核酸產(chǎn)物擴增分析操作間的進風量小于排除風量，以形成負壓狀態(tài)。

1.1.7污水排放 污水存儲、消毒、排放是實驗室改建不容忽視的重點環(huán)節(jié),本文選擇在污染區(qū)的邊緣角，采用埋地方式設置1 m3的不銹鋼存儲池，并安裝含氯制劑加入裝置，進行徹底消毒后，用機械方式將其通過密閉方法泵入醫(yī)院污水管道，排入醫(yī)院污水處理工作站。污水排放泵采用雙機設置(一用一備)。

1.1.8強電弱電 強電弱電的布置以滿足實驗室基本使用為準，強電系統(tǒng)、弱點系統(tǒng)的設置必須專門考慮，尤其是設置30 kW的UPS電源，確保試驗的不間斷進行。

1.1.9SARS-CoV-2核酸檢測標本的采集 在常態(tài)化防控的特殊時期，在室外快速設置規(guī)范的就診患者的管控通道、篩查通道、標本采集地點是開展就診人群核酸檢測的基礎性工作。

1.2人群快速通行的半開放式彩鋼棚設計 醫(yī)院就診人群體溫快速檢測通道的選擇與設計，應該盡量考慮在相對具備隔離條件的區(qū)域，實行院區(qū)封閉式管理。同時，人群通行時的體溫篩檢必須考慮人群的快速通行、體溫的快速篩查、院內通道的唯一性等特點，也應考慮在空氣流通的環(huán)境安裝分體式空調改善采集點的環(huán)境溫度。在院內實行封閉式管理，相對減少無關人員進入通道，設立固定開放式快速通行就診通道，確保進入醫(yī)院的全部人員的體溫檢測，實現(xiàn)全員防控。長30 m、寬12 m、高3.75 m的半開放式彩鋼棚，設置4通道，安裝4臺攝像頭式熱成像測溫儀。彩鋼棚空間內安裝6臺5P分體式空調，以滿足室內舒適的環(huán)境條件。

1.3核酸檢測標本采集場所 采用快速搭建半開放式彩鋼棚，其高度≥3 m，其中高度2 m以上采取開放式設計，既保證空氣的流通，也設計了足夠人流量的空間，同時又考慮了采集點的人性化理念。

2 結果與討論

2.1核酸檢測實驗室快速改建

2.1.1結構與分區(qū) 實驗室改建的關鍵點是科學、合理，必須考慮房屋結構安全，不能僅考慮負壓設備安裝的可行性，房屋承重墻不能隨意改動，不可忽略其房屋結構安全性。

2.1.2壓力參數(shù) 考慮到病原體氣溶膠、可能出現(xiàn)的病毒污染空氣，引起病原體泄漏，增加院內感染風險，故實驗室壓力參數(shù)必須嚴加控制。

2.1.3新風系統(tǒng) 兩個關鍵因素包括新風采集入口、新風量。通過持續(xù)輸入新風，改善實驗室工作條件及稀釋空氣中病原體含量。采集口的空氣應該是潔凈的，規(guī)避可能的院內污染地點。為了滿足操作間壓力可調、恒定的負壓條件，考慮到生物安全柜的排風系統(tǒng)有2臺風機(每臺排風量為1 850 m3/h)，故必須要有足夠的新風補風量，否則引起負壓過大，繼而出現(xiàn)調節(jié)閥調節(jié)房間壓力困難的問題，因此，補風系統(tǒng)采取2臺風機進行送風(一臺風機風量8 000 m3/h、另一臺風機風量4 000 m3/h)。選擇適度的空氣過濾器，以保證足夠的新風潔凈度及進風量。

2.1.4消毒措施 在改建實驗室的北側房間邊緣設置高壓消毒區(qū)域，采用電力高壓消毒鍋。由于環(huán)境條件的限制，故未選擇高壓蒸汽消毒。

2.1.5排風要求 在過濾的基礎上，排風管道高度為30 m，出風口設置在考慮足夠高度的同時，根據(jù)常態(tài)風向，向空中垂直排放，降低污染風險。除生物安全柜(B2級)裝備的排氣風機外，增加設計一臺助力排風機，其總計排風量為1 850 m3/h，均安裝于生物安全柜的外接排風管道內，確保抽排效果，形成負壓空間。

2.1.6機器人運行環(huán)境 盡可能設計機器人的運用條件，在常態(tài)化疫情防控形勢下，實驗室建設可考慮引入AI智能技術是提高檢測效率的有效措施，主要是核酸的提取操作過程，機器人的運用不必過多考慮感染風險，同時具有人工無法替代的實力，機器人的工作強度、重復操作標準化、同質化、檢測量等是人工無法與機器人等同的。

2.1.7污水排放 實驗室污水的排放是實驗室改建不容忽視的重點內容之一。污水消毒后，方能排入醫(yī)院污水管道，進入醫(yī)院集中設置的污水處理工作站進行專業(yè)處理，確保院內院外安全。在缺乏就地直排的情況下，采取就地掘地坑加不銹鋼容器，設置含氯制劑消毒后機械泵泵入污水管道。為了確保安全，機械泵安裝兩臺，采取一臺備用方式，從而解決了污水排放難題。

2.1.8實驗室周圍環(huán)境 改建首先要考慮相對安全的地方，盡可能避免對周圍環(huán)境的影響，包括對醫(yī)務人員心理影響、實際運行可能造成的污染風險、風向、人流量、周圍的房屋用途等等。核酸檢測標本的采集地點、運送線路等潛在的污染風險也是需要考慮的關鍵因素。

2.2門診病員就診管控及核酸檢測標本采集室外半開放場所的建立

2.2.1就診人群管控 就診人群是醫(yī)療機構疫情常態(tài)化全員防控的重中之重，也是院感控制的核心內容。采用室外半開放彩鋼棚，對非傳染性專科醫(yī)院、全中央空調大樓布局的醫(yī)療機構進行人群管控而言，是一種較為實用的手段。

2.2.2核酸檢測標本取樣點 核酸檢測標本采集有較高的院內傳染風險，快速建設標準、規(guī)范、安全的核酸檢測標本室外取樣場所，為開展全員核酸檢測創(chuàng)造必要前提，在疫情防控工作中顯得尤為重要。

2.2.3就診人群體溫篩查 在就診人群管控過程中，對體溫≥37.3 ℃的人員，應進行COVID-19流行病學調查及SARS-CoV-2核酸檢測，盡可能降低傳染風險。目前初步判斷SARS-CoV-2感染主要為經(jīng)飛沫和接觸傳播，可經(jīng)人與人傳播，人群普遍易感，重癥病例較多，但其具體機制尚需進一步研究[5-6]。

SARS-CoV-2呈現(xiàn)出明顯的高傳染性、高致病性[2，7]。在有條件的地區(qū)或機構開展全員SARS-CoV-2核酸檢測是盡可能發(fā)現(xiàn)潛在感染者的重要方法之一，由于受實驗室條件尤其是SARS-CoV-2試劑盒的質量、檢測方法靈敏度、檢測方法假陰性等因素影響，應依情況進行多次檢測。實驗室工作人員的防護應予高度重視，對確診患者、疑似患者標本進行呼吸道標本病毒核酸提取和抗原檢測的相關人員的核心防護，即三級生物安全防護、二級生物安全柜，有條件時應佩戴正壓防護頭套及在負壓實驗室中操作，其他實驗室檢測人員酌情采取重點防護或標準防護[8]。近年來，全球新發(fā)呼吸道傳染病如重癥急性呼吸綜合征(SARS)、中東呼吸綜合征等層出不窮,故不斷強化防控意識，積累防控經(jīng)驗，建立傳染病應對長效機制尤為重要。同時，就地快速建立SARS-CoV-2核酸檢測實驗室及擴大核酸檢測能力則成為當今群防群控不容忽視的主要問題，也是COVID-19疫情常態(tài)化防控的必要舉措。