彭清云,王林華,趙宏勝,陸洋,崔曉莉,許惠芬,陸舒,孫晨靚
(南通大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇226001)
2020年初爆發(fā)的新型冠狀病毒感染肺炎(COVID-19)在我國及其他國家蔓延[1-2]。COVID-19主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播,患者以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn),少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。部分患者在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難,迅速進(jìn)展為危重型,表現(xiàn)為重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[1]。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第7版)》[3]治療推薦,在應(yīng)用肌松劑、肺復(fù)張及俯臥位通氣等常規(guī)治療均效果不佳時(shí),可以考慮對實(shí)施體外膜氧合(ECMO)治療。目前有研究表明,ECMO能挽救合并心肺功能衰竭危重型新冠肺炎患者的生命[4]。由于ECMO治療技術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)用高昂,且并發(fā)癥較多,因此需要在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心開展,該醫(yī)療中心應(yīng)具備ECMO多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)和豐富的實(shí)施經(jīng)驗(yàn),從而保證治療的安全性[5]。因此,構(gòu)建區(qū)域內(nèi)ECMO治療中心,負(fù)責(zé)本區(qū)域危重患者ECMO治療的實(shí)施、轉(zhuǎn)運(yùn)等工作,對提升醫(yī)療救治能力和應(yīng)對重大公共衛(wèi)生安全事件具有重要作用。
盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)展,目前臨床上嚴(yán)重心肺衰竭搶救治療仍是重大難題,尤其是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、難治性心源性休克(RCS)和難治性心跳驟停(RCA),常規(guī)治療手段短期內(nèi)難以糾正病情進(jìn)展,治療效果差,病死率高[6]。
ECMO是通過體外循環(huán)代替或部分代替心肺功能,挽救生命或?yàn)橥炀壬A得寶貴時(shí)間的高級生命支持治療手段[5,7]。其原理是將體內(nèi)靜脈血引出體外,經(jīng)過特殊材質(zhì)的人工心肺旁路氧合后回注患者動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng),起到部分心肺替代作用,維持臟器組織氧合血供,為呼吸功能和肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間,甚至為心肺移植提供短期支持。同時(shí)ECMO也可以用于腦死亡潛在器官捐贈(zèng)供體的維護(hù)[8]。
ECMO在發(fā)達(dá)國家起步較早,已是一項(xiàng)床旁可及的重要生命支持技術(shù)。國內(nèi)起步較晚,前期主要用于心臟疾病體外生命支持,在呼吸衰竭領(lǐng)域的應(yīng)用則源于2009年新型H1N1流感在國內(nèi)的流行和重癥病例的集中出現(xiàn)[9]。根據(jù)國際體外生命支持組織(Extracorporeal Life Support Organization,ELSO)統(tǒng)計(jì),2018年世界范圍內(nèi)共10 423例ECMO病例上報(bào)注冊。我國2018年260家醫(yī)院上報(bào)ECMO總例數(shù)為3 923例,較2017年2 826例增加38.8%,開展體外生命支持技術(shù)的中心數(shù)較2017年233家增加11.6%[10]。
由于在新冠肺炎疫情中ECMO挽救危重患者生命的突出表現(xiàn),ECMO技術(shù)日益受到臨床重視[11]。ECMO治療對人員、技術(shù)、設(shè)備要求較高,需要在有經(jīng)驗(yàn)的ECMO治療中心才能最大程度保證救治效果[12-13]。一旦疫情迅速爆發(fā),區(qū)域內(nèi)醫(yī)療容量和救治能力直接影響疫情防控效果??梢砸缘丶壥袨閱挝辉O(shè)立ECMO治療中心,其優(yōu)勢主要有以下幾個(gè)方面:(1)優(yōu)化資源配置,提高醫(yī)療效率。ECMO設(shè)備購置及治療費(fèi)用高昂,平時(shí)使用頻率不高,醫(yī)院普遍購置將造成資源浪費(fèi)。ECMO治療中心進(jìn)行ECMO設(shè)備集中購置,每百萬人口配置ECMO設(shè)備1~2臺,可以提高設(shè)備使用率,優(yōu)化資源配置。(2)利于同質(zhì)化管理及質(zhì)量控制。ECMO區(qū)域救治中心采用準(zhǔn)入制度,通過考察救治能力、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)及培訓(xùn)、設(shè)備配置、救治流程等因素,提升區(qū)域ECMO治療中心的能力,通過定期核查和評估,實(shí)現(xiàn)對ECMO治療的同質(zhì)化管理。同時(shí)在區(qū)域ECMO治療中心設(shè)立質(zhì)量控制中心進(jìn)行質(zhì)量控制,以提高ECMO救治水平。(3)平戰(zhàn)結(jié)合,提升應(yīng)對重大公共衛(wèi)生安全事件的能力。區(qū)域ECMO治療中心在平時(shí)對危重患者進(jìn)行救治,包括嚴(yán)重心肺功能衰竭、等待移植患者的短期過渡,以及器官捐贈(zèng)供體的維護(hù)等,提高區(qū)域內(nèi)危重患者搶救治療能力和水平[14-15]。一旦區(qū)域內(nèi)發(fā)生疫情及重大安全事件,ECMO治療中心可以就近、快速地對危重患者進(jìn)行救治,發(fā)揮應(yīng)急響應(yīng)能力,有助于疫情早期控制,降低重大安全事件的損失。
ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)是ECMO治療的重要組成部分,是指將危重患者從沒有ECMO條件的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至有ECMO設(shè)備或使用條件的醫(yī)學(xué)中心,或者在具備ECMO使用條件的醫(yī)學(xué)中心內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)[16]。目前由于發(fā)達(dá)國家紛紛建立ECMO治療中心,為周邊地區(qū)提供服務(wù),轉(zhuǎn)運(yùn)流程已形成一定的模式[17-18]。隨著ECMO技術(shù)的成熟以及治療需求的增加,ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)模逐漸增大,一些問題也逐漸浮現(xiàn),各國在ECMO實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)問題并逐步完善[19]。由于我國ECMO治療開始時(shí)間不長,尚未建立完善的ECMO協(xié)作網(wǎng)絡(luò)和轉(zhuǎn)運(yùn)流程,院際轉(zhuǎn)運(yùn)還處于起步探索階段,相關(guān)報(bào)道文獻(xiàn)不多[20-21]。院際轉(zhuǎn)運(yùn)的患者病情不僅兇險(xiǎn),而且轉(zhuǎn)運(yùn)過程面臨距離、交通狀況、時(shí)間、設(shè)備和轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)等多種因素考驗(yàn),對轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性和安全性提出了更高要求[22-23]。區(qū)域ECMO治療中心必須首先完善轉(zhuǎn)運(yùn)流程,為服務(wù)危重患者ECMO治療需求奠定基礎(chǔ)。
根據(jù)國家新冠疫情防控策略,一旦區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)疫情爆發(fā),患者采取集中隔離、統(tǒng)一救治方案,一般不存在轉(zhuǎn)運(yùn)問題,但仍有少數(shù)危重患者需要ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)。2020年連云港市1例危重型新冠肺炎患者在ECMO治療后,轉(zhuǎn)運(yùn)至無錫實(shí)施世界首例新冠肺炎患者雙肺移植[24-25]。隨著疫苗接種的普及,新冠肺炎疫情將逐漸得到控制,新冠肺炎將以散發(fā)病例出現(xiàn),當(dāng)基層醫(yī)院重癥患者需要ECMO救治,將涉及到轉(zhuǎn)運(yùn)問題。因此,從長遠(yuǎn)來看,構(gòu)建區(qū)域內(nèi)ECMO救治轉(zhuǎn)運(yùn)流程十分必要。
ECMO適應(yīng)證為嚴(yán)重的急性心肺功能衰竭,常規(guī)治療無效,預(yù)計(jì)短期內(nèi)能恢復(fù)或改善,以及患者有相應(yīng)的后續(xù)治療措施[26]。此外還包括常規(guī)治療無效的潛在器官捐贈(zèng)供體的危重患者。ECMO的轉(zhuǎn)運(yùn)流程[9]:(1)會診:首先由主管醫(yī)師評估患者是否需要ECMO治療,與患者家屬溝通達(dá)成初步意向,再請ECMO治療中心派出專家會診,會診專家應(yīng)具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù),臨床工作10年以上、具有ECMO技術(shù)臨床應(yīng)用相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技術(shù)人員。會診專家經(jīng)現(xiàn)場評估患者需要行ECMO治療,ECMO治療中心派出轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)。如患者為腦死亡或?yàn)l臨腦死亡潛在器官捐贈(zèng)供體,先由主管醫(yī)師評估ECMO的適應(yīng)證,再由器官獲取組織(organ procurement organizations,OPO)協(xié)調(diào)員與家屬溝通達(dá)成初步意向,最后由OPO協(xié)調(diào)員通知ECMO治療中心,團(tuán)隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場后再次對患者病情進(jìn)行評估。(2)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)派出:ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)由4名重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員組成,包括2名主治醫(yī)師及2名主管護(hù)師。根據(jù)ECMO外出轉(zhuǎn)運(yùn)物品清單攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、耗材及相關(guān)文件,設(shè)備包括:ECMO機(jī)器、離心泵、氧合器、手搖泵、無齒血管鉗、接線板、扳手、頭燈、微量注射泵(蓄電大于2小時(shí))、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、便攜式超聲機(jī)、氧氣瓶、電動(dòng)吸痰器、轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀;耗材包括:ECMO套包、手術(shù)敷料包、血管穿刺包、手套、洞巾、手術(shù)衣、縫線、動(dòng)靜脈穿刺導(dǎo)管、耦合劑、無菌超聲保護(hù)套;文件包括:ECMO知情同意書、ECMO醫(yī)囑單、ECMO操作記錄單、ECMO護(hù)理記錄單。(3)ECMO轉(zhuǎn)運(yùn):轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)在現(xiàn)場完成ECMO置管并實(shí)施ECMO治療后,根據(jù)院外轉(zhuǎn)運(yùn)流程核查單進(jìn)行人員分工及轉(zhuǎn)運(yùn)配合。首先為轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備,建立ECMO循環(huán),在30分鐘內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)及呼吸參數(shù)[有條件監(jiān)測激活全血凝固時(shí)間(ACT)],評估患者能否安全轉(zhuǎn)運(yùn),如評估不通過,繼續(xù)原地救治,半小時(shí)后繼續(xù)評估。如果評估通過,進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備,包括轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車,轉(zhuǎn)運(yùn)患者前充分吸痰,固定好各導(dǎo)管。與家屬簽署轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)告知單,告知醫(yī)院地址,提前辦理入院手續(xù)。救護(hù)車準(zhǔn)備:正規(guī)120救護(hù)車,備有充足的電源(恒定220V)和氧氣瓶(10L以上,4瓶)、負(fù)壓吸引裝置、除顫儀、擔(dān)架。轉(zhuǎn)運(yùn)藥品:血管活性藥物、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物以及搶救藥物,包括林格氏液、碳酸氫鈉注射液、腎上腺素、胺碘酮注射液、白蛋白及生理鹽水。
轉(zhuǎn)運(yùn)途中醫(yī)生監(jiān)測ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)參數(shù)和呼吸機(jī)參數(shù),觀察ECMO管路顏色。護(hù)士負(fù)責(zé)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測患者生命體征,負(fù)責(zé)輸液、輸血和藥物使用。提前半小時(shí)聯(lián)系ECMO中心,準(zhǔn)備呼吸機(jī)、藥物、轉(zhuǎn)運(yùn)床,必要時(shí)開通急診CT檢查,配合檢查后一起轉(zhuǎn)回病房交接。在上下救護(hù)車時(shí),1名醫(yī)生負(fù)責(zé)ECMO儀器與管路,另1名醫(yī)生負(fù)責(zé)呼吸機(jī)管路及轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī),護(hù)士負(fù)責(zé)固定患者深靜脈置管、動(dòng)脈導(dǎo)管,維持輸液通暢,觀察監(jiān)護(hù)儀。(4)新冠肺炎患者ECMO轉(zhuǎn)運(yùn):新冠肺炎患者ECMO的建立和轉(zhuǎn)運(yùn)具有特殊性[27]。危重型患者通常接受機(jī)械通氣治療,在吸痰過程中可能存在痰液飛沫及氣溶膠噴濺,同時(shí)ECMO在穿刺置管過程中可能伴有血液噴濺,導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員處于感染的風(fēng)險(xiǎn),因此需要做好三級防護(hù)。準(zhǔn)備物品包括:正壓頭套、N95口罩、面屏、防滲透防護(hù)服、防滲透隔離衣、密閉式吸痰管、外科手套、負(fù)壓救護(hù)車。需注意做好擔(dān)架車、救護(hù)車的消毒[28-29]。(5)ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)的建立及培訓(xùn)考核[30]:ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括2~3名副高以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師,臨床工作10年以上、具有豐富ECMO臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。3~5名主治醫(yī)師,臨床工作5~10年,獲得中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)5C培訓(xùn)資質(zhì)以及體外膜氧合技術(shù)專項(xiàng)培訓(xùn)資質(zhì),能獨(dú)立實(shí)施ECMO置管,并具備管理ECMO治療患者經(jīng)驗(yàn)。4~6名主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱護(hù)師,臨床工作8年以上,N3級或者獲得省級以上危重癥??谱o(hù)士資質(zhì),熟悉ECMO設(shè)備的使用,掌握ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)流程、患者觀察要點(diǎn)及搶救治療措施。
重癥醫(yī)學(xué)科主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)每月組織ECMO相關(guān)知識培訓(xùn),每季度考核1次。培訓(xùn)內(nèi)容包括:ECMO治療的基本知識及診療進(jìn)展,ECMO置管操作,轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備管理,轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者的監(jiān)測、氣道管理、常見問題的處理,ECMO常見并發(fā)癥及其處理,救護(hù)車內(nèi)各種搶救儀器設(shè)備的使用,疫情期間感染防控知識培訓(xùn)等。采用場景模擬等方式考察團(tuán)隊(duì)人員對轉(zhuǎn)運(yùn)過程中突發(fā)事件的應(yīng)對能力。考核合格后且參與過ECMO院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的人員,可參與院際轉(zhuǎn)運(yùn)。
5.1 構(gòu)建ECMO區(qū)域治療中心整合ECMO醫(yī)療資源,進(jìn)行ECMO設(shè)備登記,如遇突發(fā)重大公共安全事件,做到統(tǒng)一調(diào)配。建立ECMO治療區(qū)域?qū)<規(guī)欤灾匕Y醫(yī)學(xué)科為主體,涵蓋急診醫(yī)學(xué)、呼吸內(nèi)科、血管外科、心內(nèi)科、心血管外科、影像科、介入科、超聲科、120急救中心等專家。同時(shí)組建ECMO治療培訓(xùn)專家團(tuán)隊(duì),負(fù)責(zé)本區(qū)域ECMO治療醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、操作演練及考核。
5.2 構(gòu)建ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)急預(yù)案協(xié)調(diào)衛(wèi)健委、公安局交通指揮中心和120急救中心,實(shí)施定期會商制度和反饋機(jī)制。在ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)流程啟動(dòng)后,同時(shí)啟動(dòng)公安局交通指揮中心和120急救中心響應(yīng)機(jī)制,提前規(guī)劃轉(zhuǎn)運(yùn)路線,并報(bào)告交通指揮中心,結(jié)合當(dāng)天天氣、交通情況預(yù)先研判。如遇到突發(fā)事件,及時(shí)協(xié)調(diào)交通指揮中心開辟綠色通道,保證患者安全、快速轉(zhuǎn)運(yùn)。
5.3 加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)交通工具及設(shè)備保障針對傳染病患者,應(yīng)配備足夠的負(fù)壓救護(hù)車及ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)擔(dān)架車。院際距離在300 km內(nèi),轉(zhuǎn)運(yùn)可以救護(hù)車為主。未來根據(jù)區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)狀況,可考慮配置醫(yī)療救護(hù)直升機(jī),完成400 km內(nèi)緊急醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)救治任務(wù)。
目前國內(nèi)新冠疫情總體平穩(wěn),但國外疫情仍呈高發(fā)趨勢,特別是變異毒株的出現(xiàn)[31]。英國出現(xiàn)的變異毒株已蔓延至美國、歐洲甚至日本等國家,未來疫情的防控形勢仍不容樂觀[32]。根據(jù)研究預(yù)測,新冠疫情將持續(xù)到2025年[33],因此做好疫情常態(tài)化防控是重要的挑戰(zhàn)。
ECMO在新冠肺炎重癥患者救治中發(fā)揮了重要作用。隨著對ECMO治療需求越來越大,建立區(qū)域性ECMO治療中心勢在必行,一方面可以優(yōu)化資源配置,同時(shí)便于質(zhì)量控制,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化,從而提升區(qū)域內(nèi)醫(yī)療救治水平和能力。ECMO治療中心醫(yī)療、護(hù)理團(tuán)隊(duì)需定期進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié),加強(qiáng)本區(qū)域轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)建設(shè),不斷優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程、物品準(zhǔn)備、明確人員分工,做好應(yīng)急預(yù)案,不斷進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn),實(shí)現(xiàn)ECMO規(guī)范化治療。以疫情為契機(jī),構(gòu)建區(qū)域內(nèi)ECMO治療中心,平戰(zhàn)結(jié)合,對提升應(yīng)對重大公共安全事件的能力具有重要意義。