熊 鶯 盧建軍

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080

2021年2月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)了《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)》(以下簡稱《年度目標(biāo)》)[1]。這是我國首次從國家層面提出年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)。值得一提的是，“提高主要診斷編碼正確率”被列為十個目標(biāo)之一。這對于病案信息管理專業(yè)是一件意義重大的事。然而，我們也面臨著這樣的現(xiàn)實狀況：一方面，自從三級醫(yī)院績效考核和醫(yī)療保險付費方式改革等工作開展以來，病案首頁信息，尤其是主要診斷編碼信息，在醫(yī)療衛(wèi)生工作中發(fā)揮著重要的基礎(chǔ)性作用；另一方面，由于種種原因，我國病案信息管理專業(yè)發(fā)展水平存在較大的地域差異，各地區(qū)病案首頁填寫質(zhì)量參差不齊，首頁主要診斷編碼總體填寫質(zhì)量仍有待提高。因此，本文通過學(xué)習(xí)領(lǐng)會《年度目標(biāo)》中關(guān)于“提高主要診斷編碼正確率”的表述內(nèi)容，闡述了當(dāng)前主要診斷編碼填寫質(zhì)量管理面臨的現(xiàn)實困境，重點分析了醫(yī)療機構(gòu)在主要診斷編碼過程中存在的問題及其原因，并結(jié)合工作實踐探討了提高主要診斷編碼填寫質(zhì)量的措施，旨在為國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)建立病案首頁主要診斷編碼質(zhì)量控制體系，進而提高主要診斷編碼正確率提供一些思路。

1 年度目標(biāo)中關(guān)于“提高主要診斷正確率”表述的亮點簡析

1.1 病案首頁主要診斷填寫質(zhì)量是醫(yī)療管理工作的重要基礎(chǔ)

病案統(tǒng)計信息不僅是各醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療管理工作中的重要依據(jù)，也是國家衛(wèi)生事業(yè)管理部門在宏觀層面制定政策和實施管理的重要基礎(chǔ)之一。而主要診斷編碼信息是醫(yī)療機構(gòu)病案統(tǒng)計信息的重要內(nèi)容。因此，《年度目標(biāo)》強調(diào)，“提高病案首頁主要診斷編碼正確率”在醫(yī)療衛(wèi)生工作中具有“非常重要的基礎(chǔ)性支撐作用”。

1.2 首頁填寫培訓(xùn)是提高主要診斷填寫質(zhì)量的重要途徑

醫(yī)師和病案管理人員是病案首頁主要診斷編碼的填寫者。因此，開展病案首頁主要診斷填寫培訓(xùn)，使得醫(yī)師和病案管理人員熟練掌握主要診斷填寫規(guī)則，是提高首頁主要診斷正確率的重要途徑。對此，《年度目標(biāo)》提出：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強病案首頁“規(guī)范化填報、質(zhì)量監(jiān)測等相關(guān)培訓(xùn)”。

1.3 建立考核評價機制是提高主要診斷填寫質(zhì)量的重要保障

在目標(biāo)管理中，建立考核評價機制是落實工作要求的保障。盡管目前一些醫(yī)療機構(gòu)制定了機構(gòu)內(nèi)的病案首頁主要診斷填寫質(zhì)量考核規(guī)定，但這些規(guī)定在制度化、持續(xù)性和實施效果方面還存在欠缺。因此，《年度目標(biāo)》指出：在提高主要診斷編碼正確率工作中，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立“制度化、常態(tài)化、多部門協(xié)作的監(jiān)測及評價機制”。

2 當(dāng)前病案首頁主要診斷填寫質(zhì)量管理工作面臨的現(xiàn)實困境

病案首頁主要診斷一般由醫(yī)師和病案管理人員填寫。在病歷書寫和病案管理實際工作中，常見的工作流程為：在患者出院后，醫(yī)師須24小時內(nèi)完成住院病案首頁填寫。而待病歷歸檔后，再由病案管理人員對病案首頁主要診斷進行審核及編碼。在此工作過程中，首頁主要診斷編碼質(zhì)量容易出現(xiàn)以下三個方面的問題：①由于臨床診療工作和病歷書寫工作量較大，且主要診斷選擇規(guī)則具有一定復(fù)雜性，醫(yī)師填寫主要診斷時容易漏填、不規(guī)范填寫或錯填主要診斷。同時，由于編碼標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、診斷編碼水平存在差異，病案管理人員編碼主要診斷時可能會出現(xiàn)錯誤編碼的情形[2]。②許多醫(yī)院尚未建立行之有效的病案首頁填寫質(zhì)量考核評價制度或規(guī)范，導(dǎo)致主要診斷填寫質(zhì)量缺乏制度保障。③目前國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)電子病歷建設(shè)水平參差不齊，電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)對于正確填寫主要診斷的輔助作用未得到充分利用。上述問題的存在會直接影響病案首頁主要診斷正確率?？梢?，提高病案首頁主要診斷填寫質(zhì)量是一項系統(tǒng)性工程，難以一蹴而就。

3 病案首頁主要診斷編碼填寫錯誤的影響

病案首頁主要診斷編碼填寫質(zhì)量對于醫(yī)療機構(gòu)及地區(qū)疾病譜統(tǒng)計、醫(yī)療保險支付，以及醫(yī)療機構(gòu)考核評價工作都有著非常重要的意義[3-5]。在衛(wèi)生統(tǒng)計方面，基于病案主要診斷的疾病譜統(tǒng)計能為描述我國醫(yī)療質(zhì)量狀況，改進干預(yù)措施提供寶貴數(shù)據(jù)，而錯誤的主要診斷信息將直接影響數(shù)據(jù)質(zhì)量[6]。在醫(yī)療保險付費方面，無論是按病種分值付費(DIP)，還是按疾病診斷相關(guān)分類付費(DRG)，都是以病案首頁主要診斷編碼為基礎(chǔ)。因此，主要診斷編碼信息錯誤會直接影響醫(yī)療保險給付結(jié)果，同時也會給醫(yī)院造成不良的后果：如果醫(yī)療保險給付金額低于實際應(yīng)付金額，將會給醫(yī)院帶來損失。而如果醫(yī)療保險給付金額高于實際應(yīng)付金額，則可能被列入騙保行為，也會給醫(yī)院造成不良影響[7]。在醫(yī)療機構(gòu)考核評價方面，主要診斷填寫錯誤會直接影響包括病例組合指數(shù)(CMI)，入組率、診斷相關(guān)組數(shù)、總權(quán)重、時間/費用消耗指數(shù)在內(nèi)的重要指標(biāo)準(zhǔn)確性，從而影響到醫(yī)療機構(gòu)的績效考核結(jié)果?？梢姡“甘醉撝饕\斷編碼信息在醫(yī)療衛(wèi)生工作中具有重要的基礎(chǔ)性作用，而主要診斷編碼信息錯誤將直接影響相關(guān)工作的開展。

4 影響病案首頁主要診斷填寫正確率的原因

4.1 缺乏規(guī)范化的首頁主要診斷填寫培訓(xùn)制度

在病案首頁主要診斷編碼填寫過程中，醫(yī)師正確地填寫主要診斷是保證主要診斷編碼信息質(zhì)量的基礎(chǔ)。然而，由于以國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)為原則的編碼工作具有一定的專業(yè)性，并且與臨床診斷思維存在一些差異，因此，醫(yī)師往往會出現(xiàn)誤填主要診斷的情形，這在一線醫(yī)生流動性較大的教學(xué)醫(yī)院尤為明顯[8-9]。因此，開展首頁填寫培訓(xùn)是提高病案首頁主要診斷填寫質(zhì)量的重要措施。值得關(guān)注的是，目前許多醫(yī)療機構(gòu)尚缺乏規(guī)范化的首頁填寫培訓(xùn)制度，導(dǎo)致醫(yī)師誤填主要診斷的情況時有出現(xiàn)。與此同時，在病案管理人員的編碼水平方面，由于目前編碼人員的技能培訓(xùn)主要通過各個病案專業(yè)學(xué)會組織短期培訓(xùn)班的形式開展，缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，因此，各機構(gòu)編碼人員技能水平存在差異，這也給主要診斷編碼正確率帶來直接影響。

4.2 缺乏病案首頁主要診斷填寫質(zhì)量考核機制

病案首頁主要診斷是按疾病診斷相關(guān)分類付費(DRG)和按病種分值付費(DIP)工作的重要依據(jù)。實踐表明，DRG或DIP相關(guān)工作的開展有助于提高病案首頁主要診斷編碼填寫質(zhì)量。據(jù)文獻報道，在國內(nèi)DRG或DIP工作開展情況較好的地區(qū)，當(dāng)?shù)氐牟v質(zhì)量管理中心普遍建立了相對完善的病案首頁質(zhì)量管理制度，而這些地區(qū)的病案首頁主要診斷編碼正確率往往也較高[10]?？梢?，缺乏有效的考核評價機制也是影響主要診斷正確率的重要原因[11]。

4.3 電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)建設(shè)水平參差不齊

在病案管理實際工作中，一方面，醫(yī)師肩負(fù)臨床工作任務(wù)較為繁忙，病歷書寫時間相對有限。另一方面，許多醫(yī)療機構(gòu)的病案首頁編碼工作由病案管理部門完成，編碼工作量往往較大。在此情形下，單純依靠醫(yī)師和病案管理人員人為填寫難免會出現(xiàn)錯誤。電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)能夠通過輔助編碼及正確性核查，從而進一步提高病案首頁主要診斷編碼的正確率。然而，國家衛(wèi)生健康委公布的2019年度全國三級公立醫(yī)院績效考核情況通報顯示，三級公立醫(yī)院電子病歷平均評級達到3級及以上的省份僅占78.13%。我國電子病歷系統(tǒng)建設(shè)整體水平有待進一步提高[12]。因此，電子病歷系統(tǒng)建設(shè)水平參差不齊也是影響主要診斷正確率的原因之一。

5 提高病案首頁主要診斷編碼正確率的對策

新形勢下，開展提高病案首頁主要診斷編碼正確率工作已迫在眉睫。針對上述影響主要診斷編碼正確率的原因，筆者認(rèn)為，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)從以下三個方面采取措施，以提高主要診斷編碼正確率。

5.1 開展規(guī)范化的主要診斷填寫培訓(xùn)

許多醫(yī)療機構(gòu)的病案管理工作實踐表明，病案首頁填寫培訓(xùn)能夠提高醫(yī)師填寫主要診斷的正確率[13]。然而，間斷性的專題培訓(xùn)往往不能持續(xù)保證主要診斷填寫質(zhì)量。比如，在醫(yī)師進行崗位輪換時，首頁主要診斷填寫質(zhì)量常常會出現(xiàn)波動。因此，在新形勢下，應(yīng)建立并完善規(guī)范化的首頁填寫培訓(xùn)制度，以形成閉環(huán)式首頁填寫培訓(xùn)機制。具體而言，首先，應(yīng)依據(jù)病案首頁填寫相關(guān)政策規(guī)范，制作首頁主要診斷填寫指引和宣教材料，供醫(yī)師學(xué)習(xí)；然后，應(yīng)開展包括臨床崗前培訓(xùn)、?？漆槍π耘嘤?xùn)等多種形式的主要診斷填寫培訓(xùn)；最后，還應(yīng)開展培訓(xùn)后監(jiān)控，構(gòu)建首頁填寫質(zhì)量缺陷監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，并建立溝通渠道以及時反饋仍然存在的問題。實踐表明，閉環(huán)管理模式能有效提高主要診斷填寫正確率[14-15]。

與此同時，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)重視病案管理人員的編碼技能培訓(xùn)，逐步改變依靠各級病案管理專業(yè)學(xué)會開辦短期培訓(xùn)班的編碼培訓(xùn)方式，并根據(jù)自身情況，在機構(gòu)內(nèi)建立規(guī)范化的編碼員培訓(xùn)體系。我們知道，疾病與手術(shù)編碼技術(shù)是一項實踐性較強的技能，因此，可采用“傳幫帶”的形式進行編碼員培訓(xùn)，以提高編碼正確率。此外，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)知識的不斷更新，臨床各?？萍膊〉脑\斷也不斷細(xì)化，這就要求病案管理人員進行診斷編碼時，如果遇到不熟悉的臨床醫(yī)學(xué)知識，需要及時跟醫(yī)師進行溝通[16]。因此，溝通技能的培訓(xùn)也是編碼人員培訓(xùn)的重要內(nèi)容。

5.2 制定主要診斷填寫質(zhì)量考核制度

在目標(biāo)管理中，建立考核制度是實現(xiàn)管理目標(biāo)的重要保障。根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)病案首頁質(zhì)量管理工作經(jīng)驗報道，可借鑒的方法包括：監(jiān)測統(tǒng)計各科室首頁主要診斷缺陷數(shù)據(jù)，將主要診斷缺陷數(shù)據(jù)與科室績效獎金掛鉤；將主要診斷缺陷率作為臨床科室主任年度工作的評價指標(biāo)之一；將主要診斷缺陷率與科室評優(yōu)掛鉤等等?？傊?，各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況，采用適合本機構(gòu)工作的形式，將首頁主要診斷填寫質(zhì)量與科室績效考核掛鉤，從制度上保障主要診斷的填寫質(zhì)量。而在制定首頁質(zhì)量考核制度時，對主要診斷填寫質(zhì)量較好的科室，可適當(dāng)予以單項獎勵，以提高主要診斷填寫正確率相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性；醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)自身實際情況，將主要診斷填寫正確率加入到醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療質(zhì)量考核體系中，予以一定的權(quán)重，使得主要診斷正確率的重要性在科室各種評價體系中有所體現(xiàn)。

此外，在制定主要診斷正確率考核指標(biāo)時，應(yīng)對三個方面予以關(guān)注：①應(yīng)細(xì)化關(guān)于首頁主要診斷正確率的考核指標(biāo)定義。醫(yī)療機構(gòu)不應(yīng)簡單地以主要診斷正確與否來進行考核，而應(yīng)該根據(jù)主要診斷填寫的缺陷類型進行分門別類，比如，可以將首頁主要診斷缺陷定義為診斷錯填、漏填，以及不規(guī)范填寫等多種類型來定義考核指標(biāo)。這種做法能夠便于醫(yī)療機構(gòu)更加準(zhǔn)確地統(tǒng)計和反饋首頁主要診斷缺陷情況。②應(yīng)根據(jù)不同科室的?？铺攸c設(shè)置不同的主要診斷正確率要求。比如，由于手術(shù)科室與非手術(shù)科室在病種收治結(jié)構(gòu)、出院人數(shù)、平均住院日等方面存在差異，因此，在主要診斷填寫工作量和難易程度也存在一定的差異。所以，在制定首頁主要診斷正確率相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)時，需對此予以考慮。比如，各醫(yī)院可對手術(shù)科室和非手術(shù)科室既往的首頁主要診斷正確率數(shù)據(jù)進行分析，在此基礎(chǔ)上，分別制定手術(shù)科室和非手術(shù)科室的首頁質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)值，從而減少?？撇》N收治差異對考核公平性的影響。③應(yīng)提高首頁主要診斷正確率考核指標(biāo)的可操作性，以便于考核制度的實施。比如，將首頁主要診斷的正確率考核指標(biāo)納入科室現(xiàn)有考核體系時，關(guān)于主要診斷正確率指標(biāo)的分級賦分，不必設(shè)置過多分級區(qū)段，通常設(shè)置兩個或三個級別即可，以此方便考核制度的落實。

5.3 建設(shè)電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)

病案首頁主要診斷編碼主要由醫(yī)師和病案管理人員共同完成。在實際工作中，由于醫(yī)師臨床工作繁忙，病案管理人員編碼工作量較大，填寫錯誤往往難以完全避免。因此，可利用信息系統(tǒng)工具進一步提高主要診斷正確率。比如，在主要診斷編碼工作過程中，一般首先由醫(yī)師進行診斷填寫，再由病案管理人員進行診斷編碼及審核，而由于臨床診斷思維和編碼思維存在一些差異，臨床意義上的主要診斷可能并不是編碼規(guī)則下的主要診斷[17]。對此，使用臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷庫有助于減少由于臨床與編碼思維差異造成的主要診斷編碼錯誤。所以，各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)自身情況，采集各臨床科室收治病種數(shù)據(jù)，并建立臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷庫，以便于醫(yī)師正確填寫首頁主要診斷。需要提到的是，醫(yī)療機構(gòu)在制定臨床診斷庫后，應(yīng)加強其宣傳和培訓(xùn)，鼓勵醫(yī)師多使用臨床診斷庫中的診斷，盡量避免自定義診斷，以有效發(fā)揮臨床診斷庫的作用。此外，電子病歷系統(tǒng)的DRG分組查詢功能和診斷邏輯校驗功能能夠從診斷邏輯性上減少主要診斷選擇錯誤，也是提高主要診斷爭取率和DRG入組率的有效工具。因此，包括在系統(tǒng)中嵌入臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷庫、DRG分組查詢功能，以及編碼邏輯檢驗功能等在內(nèi)的電子病歷輔助診斷編碼工具能夠一定程度上減輕醫(yī)師和病案管理人員的主要診斷填寫與編碼工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率，從而進一步提高病案首頁主要診斷編碼正確率[18]。

綜上所述，在首頁主要診斷填寫質(zhì)量愈加重要的新形勢下，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)從開展規(guī)范化的主要診斷填寫培訓(xùn)、制定主要診斷填寫質(zhì)量考核制度、建設(shè)電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)等方面入手，構(gòu)建起病案首頁主要診斷編碼質(zhì)量控制體系，通過現(xiàn)代管理方法和工具不斷提高主要診斷編碼正確率，以充分發(fā)揮主要診斷編碼信息在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的基礎(chǔ)性支撐作用。